Epidemiologia - appunti

L ’epidemiologia è una metodologia molto utile per molte fasi del lavoro di tutti i

professionisti della sanità. La prima fase in cui è utile è quella dell’identificazione

delle cause della malattia perché per fare prevenzione dobbiamo sapere le cause

che provocano la malattia. Non possiamo fare prevenzione se non conosciamo le cause. È

importante conoscere l’epidemiologia anche per sapere qual è la causa più importante.

STORIA NATURALE DELLA MALATTIA

1°. Alla nascita, il bambino /a è già portatore di fattori che determinano lo sviluppo di una

malattia. Questi fattori sono: fattori genetici, numerosi malattie genetiche;

 famigliari, legate al contesto familiare, ad esempio

 in una famiglia di obesi c’è la probabilità che il

figlio sarà obesa a causa del regime alimentare dei

genitori, un altro esempio è l’utilizzo di tabacco da

parte dei genitori;

early life



2°. Ad un certo punto abbiamo l’inizio biologico della malattia. Se per esempio parliamo

di tumori, il momento in cui le cellule incominciano a modificarsi in modo anarchico è

l’inizio biologico. La cellula quindi comincia a moltiplicarsi ma i sintomi non arrivano

subito finché la massa tumorale non è sufficientemente grave. Questo vale anche per

molte altre malattie. Soltanto quando iniziano i sintomi allora si manifesta la malattia.

Un altro esempio è il raffreddore. Se il pz starnutisce senza mettere le mani davanti

verso un altro pz, l’altro pz comincia a sviluppare il virus perché entra dentro le cellule

della mucosa nasale. Ma per 24 ore non avrà sintomi. Quindi per 24 ore non ha i

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sintomi ma la malattia c’è. Questo è l’inizio biologico. Il periodo fra la nascita e l’inizio

biologico è un periodo in cui si è sani e si viene esposti ai fattori di rischio della

malattia. I tumori sono delle patologie in cui numerosi fattori di rischio si accumulano

nell’organismo fino a quando ad un certo punto comincia la malattia. Per esempio il

tumore ai polmoni non è una malattia acuta, perché la prima sigaretta non porta a

tumore, ma si accumulano i fattori di rischio che poi porteranno allo sviluppo della

neoplasia. Un altro esempio è la malattia cardiologica.

3°. Dopo l’inizio biologico, cominciano le manifestazioni. Iniziamo i sintomi di malattia. Il

tumore comincia a manifestarsi, la malattia cardiaca (infarti, ictus, angina), la malattia

infettiva … questo tempo che c’è fra l’inizio biologico e i primi sintomi è un tempo di

latenza che può avere una lunghezza variabile. Di solito è un periodo molto lungo nel

caso dei tumori, dell’AIDS, della malattia vascolare. Le malattie traumatiche NON

hanno periodo di latenza. L’inizio biologico e i primi sintomi sono la stessa cosa,

coincidono perfettamente.

4°. Quando cominciano i primi sintomi, si va dal medico che fa la diagnosi. Quindi il

passo successivo è la diagnosi. Alla fine la malattia esita. Nella maggior parte dei casi

l’esito della malattia è la guarigione. L’esito è la fine della malattia che a volte coincide

con la morte del pz. In quel mentre cioè nel periodo di tempo che intercorre tra l’inizio

dei primi sintomi e l’esito della malattia periodo di sopravvivenza in cui il pz



sopravvive. Può essere lunghissimo o brevissimo.

Cosa può fare il sistema sanitario nella prima parte della storia naturale della malattia?

Può fare la PREVENZIONE PRIMARIA = riduzione dell’esposizione ai fattori di rischio 

agisce sui fattori di rischio ridurre l’esposizione dei fattori dietetici che portano allo



sviluppo della malattia coronarica, ridurre i fattori di rischio che portano allo sviluppo di

un cancro al polmone, profilassi antibiotica. Vaccinarsi è un fattore importante della

prevenzione primaria. Nel momento in cui comincia la malattia, è inutile fare prevenzione

primaria perché ormai la malattia è partita. In questa fase si fa a PREVENZIONE

SECONDARIA = diagnosticare un malattia prima che produca i sintomi. Si parla di

diagnosi precoce. Ha l’obiettivo di intervenire in un momento in cui la malattia è più

curabile. La prevenzione secondaria oggi si può fare solo su poche malattie: tumore della

mammella, tumore del collo dell’utero, tumore del colon-retto. La prevenzione delle

recidive è compito della clinica, della medicina nomale. Qui si fa diagnosi e si cura.

L’obiettivo del trattamento del tumore è quello di prevenire le recidive.

Il ruolo dell’epidemiologia in tutto questo?

sono i fattori di rischio della malattia?»

«Quali questo in modo che si possa intervenire su questi

fattori in modo da prevenire la malattia. Qual è l’effetto dell‘anno di inizio. Qual è l’effetto

della fine. Per smettere di fumare, nel caso delle malattie infettive come si trasmette la

malattia infettiva. In questa fase il ruolo dell’epidemiologia è quello di scoprire le cause.

Ma anche i capire l’efficacia degli interventi preventivi. Noi dobbiamo accertarci che

quello che facciamo raggiunga gli obiettivi dell’epidemiologia. L’efficacia è la misura della

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capacità di un qualunque intervento sanitario di raggiungere un determinato scopo.

L’efficacia di un intervento di prevenzione non è solo l’informazione. L’intervento di

prevenzione primaria per esempio contro il fumo di tabacco può essere un intervento per

il quale ci siano meno persone che iniziamo a fumare o più persone che smettano di

fumare. La misura dell’efficacia viene fatta attraverso studi epidemiologici. L’unico modo

per sapere se quello che facciamo è utile è misurare attraverso gli studi epidemiologici.

Per quanto riguarda la prevenzione secondaria l’unico intervento dell’epidemiologia è

quello di misurare l’efficacia degli interventi di diagnosi precoce. Questo è importante

perché in realtà gran parte degli operatori sanitari hanno l’idea ingenua che basta

anticipare la diagnosi per curare meglio. Ma in realtà questo non è vero perché ad esempio

ci sono delle situazioni in cui anticipare fa male. Esempio: tumore alla prostata. Se si fanno

autopsie a uomini morti a 65 anni nel 50% dei casi si trova il K prostata. Se misuriamo il

PSA in queste persone, prima che muoiano, riusciamo a fare diagnosi precoce di K

prostata. Quando si fa diagnosi di K prostata, si interviene. Qual è l’effetto sulla

sopravvivenza? Non c’è nessun effetto. Curato o non curato, in media non cambia niente.

Non c’è un guadagno di vita. Si muore sempre nello stesso momento in cui si doveva

morire prima.

Ci sono 2 grossi problemi:

1) La diagnosi precoce del K prostata anticipa la diagnosi. Quindi se si anticipa la

diagnosi, ma si muore nello stesso momento in cui sarebbe morto senza diagnosi

precoce, la sopravvivenza del paziente non è aumentata. Questo non è positivo ma

p molto negativo. Ad esempio: si fa diagnosi precoce di K prostata a 60 anni e poi

muore a 80 anni. Si fa diagnosi a 70 anni e si muore a 80 anni. Questo aumenta gli

anni di vita passati con la malattia perché nel primo caso si passano 20 anni di

malattia. Nel secondo caso solo 10. Quindi se non si posticipa la morte, si ottiene un

aumento della sopravvivenza (=tempo che passa dalla diagnosi al decesso) ma

questo non è positivo ma perché in realtà si aumenta il tempo di vita che si vive con

il tumore si passa più tempo da malato. Lo screening infatti serve a far morire



più in là, altrimenti non è uno screening efficace.

2) Il 50% dei morti a 65 anni ha un tumore alla prostata. Ma il 50% dei pz muore di

tumore alla prostata?? NO! Quindi cosa succede nel frattempo? Il pz sviluppa altre

patologie e muore per queste altre patologie. In questa situazione introduciamo una

tecnologia estremamente utile che è il PSA. Su 100 persone 4 muoiono per quel

tumore, 46 avrebbero vissuto senza avere il sospetto e 50 persone scoprono di avere

il tumore. Lo screening della prostata è quindi una pessima idea. In una situazione

come questa lo scopo è quello di ritardare il più possibile la diagnosi.

Cosa può fare l’epidemiologia nell’ultima fase? Studi dell’efficacia della diagnosi e dei

trattamenti. Tutti i trattamenti sanitari devono essere sottoposti a valutazione. Nel caso dei

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farmaci questi studi sono obbligatori. Non si può vendere un farmaco se prima non sono

stati fatti degli studi.

PREVENZIONE PRIMARIA

Ogni attività che ha per obiettivo l’eliminazione o la riduzione dell’esposizione a un

fattore di rischio certo di malattia:

– Aumento del prezzo delle sigarette per ridurre l’iniziazione al

tabagismo

– Raccomandazione di smettere di fumare fatta dall’infermiere al

paziente

– Uso di materassi speciali per la riduzione della frequenza di

piaghe da decubito

– Raccomandazione di consumare meno bevande zuccherate per

ridurre l’obesità

PREVENZIONE SECONDARIA

Diagnosi precoce di una malattia. Effettuazione di test diagnostici su popolazione senza

sintomi con l’obiettivo di:

Identificare una condizione patologica prima che si sviluppino i

– sintomi

in modo che il trattamento sia più efficace

– e che venga posticipato l’esito negativo

–

Ad esempio: Pap test per il tumore del collo dell’utero (da quest’anno in

– Piemonte si usa il test dell’HPV)

Mammografia per il tumore della mammella

– Sigmodoscopia per il tumore del colon

– Tac spirale per il tumore del polmone (viene proposta da molti

– radiologia ma non è molto efficace)

STUDIO DELL’EZIOLOGIA

L’epidemiologia deve mettere in piedi una ricerca in grado di misurare la relazione che c’è

tra un fattore chiamato determinante e un evento.

Il determinante è un sinonimo di causa. Il determinante è una caratteristica individuale o

fattore che modifica la probabilità che si verifichi l’evento in studio. Può essere:

 fattore di rischio: aumenta la probabilità dell’evento;

 fattore di protezione: diminuisce la probabilità dell’evento;

Perché non si parla di causa? Perché il concetto di causa è molto deterministico la causa



è un effetto che determina sempre un effetto. In realtà il mondo non è deterministico ma

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molto probabilistico. È un mondo in cui ciò che avviene non avviene sempre. Lo sviluppo

delle malattie è probabilistico così come la guarigione. Questo vuol dire che il concetto di

causa deterministico non può essere applicato nel campo delle cause dell’epidemiologia.

L’evento (è l’effetto della causa in fisica classica) è una transizione o cambiamento di stato:

malattia (morbosità), decesso (mortalità, letalità). A volte si studiano condizioni, stati. La

freccia fra determinante ed evento è la freccia di casualità e si chiama relazione di

occorrenza. RR indica la misura della forza dell’associazione. È un rischio nativo.

Il rischio è la probabilità che si sviluppi un evento in un certo tempo:

 rischio di sviluppare un tumore o di morire (probabilità di guarire);

 rischio di avere una complicanza (probabilità di avere una complicanza);

 rischio di guarigione.

Il rischio relativo è il rischio di sviluppare un evento di una popolazione esposta ad un

certo fattore rispetto ad una popolazione non esposta (o esposta ad un altro fattore). I

soggetti che sono a rischio di sviluppare le piaghe do decubito che sono sistemati nei letti

antidecubito hanno un rischio relativo di 0,7 di sviluppare una piaga da decubito rispetto

a chi è messo in un materasso normale che ha rischio 1.

Un trattamento è un determinante, l’esito è la guarigione. Ad esempio esito negativo:

infarto. Prescrivo l’aspirina per prevenire l’infarto riduce il rischio di infarto. Se i



soggetti che la prendono rispetto a quelli che non la prendono, hanno un rischio di infarto

minore vuol dire che l’aspirina è efficace quindi il rischio relativo è inferiore a 1.

Gli interventi diagnostici sono più complicati. La diagnosi corretta indirizza verso il

giusto trattamento e verso la riduzione dell’esito negativo. Validità se un test è valido



vuol dire che indirizza le persone giuste al trattamento e il trattamento riduce il rischio di

esiti negativi. L’insieme di queste cose è l’efficacia diagnostica. Fare diagnosi di malattie

per le quali non ci sono interventi è inutile.

Nella prevenzione primaria ci sono 2 passaggi che devono essere risolti dagli studi

epidemiologici. Primo passaggio: esempio: prevenzione dell’uso di droghe a scuola. L’uso

di droghe è l’ultimo parte della catena causale. L’uso di droghe è dovuto ad alcuni fattori

di rischio. Questo vengono studiati attraverso gli studi eziologici che ci dicono se i fattori

di rischio aumentano il rischio di utilizzare droghe. Non basta informare le persone sul

fattore di rischio, ma bisogna trovare l’intervento giusto. Si deve poter misurare l’effetto

dell’intervento sul fattore di rischio. Soltanto nel caso in cui sia l’eziologia, sia l’efficacia

potenziale, sono giusti/efficaci, allora posso dire che è efficace. Esempio: tumore del

colon-retto. L’esito è la morte per tumore del colon-retto. Io so che il trattamento è efficace

nel ridurre il tumore del colon-retto però il test di screening è un test molto complicato. Un

test di screening è il SOF. Se trovo il SOF, questo dovrebbe aiutarmi nella diagnosi, la

diagnosi mi deve indirizzare verso il trattamento e anche qui ci vuole una validità, dopo di

ché il trattamento deve ridurre e guarire il tumore. Se una di queste tappe non funziona,

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se ad esempio il trattamento non funziona (esempio K prostata) complessivamente la

catena causale è interrotta. Quindi più è lunga la catena più è difficile studiarne l’impatto

finale.

DEFINIZIONE DI EPIDEMIOLOGIA l’epidemiologia è lo studio della distribuzione e



degli stati determinanti della salute o degli eventi in una specifica popolazione e

l’applicazione di questi studi al controllo delle malattie.

OBIETTIVI DELL’EPIDEMIOLOGIA

studiare la variazione della frequenza



di eventi/condizioni al variare di

caratteristiche individuali o

dell’esposizione ai fattori di rischio in

una data popolazione.

La descrizione serve a descrivere lo stato

di salute della popolazione. La predizione serve a capire come si sviluppa in futuro questo

stato di salute. Tutti gli studi che fanno una ricerca causale entrano in questa categoria. La

valutazione valuta l’efficacia degli interventi.

L’obiettivo è misurare la relazione che c’è tra il determinante e l’evento.

Come misurare un rapporto causale?

Per riuscire a capire quali sono i nodi metodologici della misura della relazione di

occorrenza fra due fattori devo tener conto prima di tutto della natura probabilistica dei

fenomeni biologici. Per misurare la probabilità abbiamo bisogno di numeri grandi.

Abbiamo bisogno di comparazioni. Non basta solo una persona. È fondamentale negli

studi epidemiologici avere degli studi grandi.

2 lezione

a

Primo problema: natura probabilistica dei fenomeni biologici

In biologia il modello deterministico in cui una causa determina sempre lo stesso effetto,

non funziona perché il fumo di tabacco non determina il tumore polmonare in tutti i

fumatori. Anche il miglior farmaco per trattare la polmonite franca, non è in grado di

curare tutti i trattati. Oggi il 4% dei pz malati di polmonite, muore. Anche il miglior test

diagnostico (test Elisa) produce dei falsi positivi e falsi negativi. È importante

comprendere che il paradigma che permette i descrivere i fenomeni della biologia è quello

probabilistico. Il fumo aumenta di 30 volte a probabilità di sviluppare il tumore al

polmone ma questo non vuol dire lo sviluppano tutti i fumatori. Aumenta solo il rischio di

30 volte. 6

Non esistono studi scientifici che possano essere condotti su un individuo, ma devono

sempre essere condotti su un numero elevato per poter calcolare della probabilità. Quindi

questo è uno dei problemi dei nodi metodologici.

Secondo problema: variabilità della storia naturale della malattia.

Qualunque cosa (la polmonite, la malattia cardiovascolare, la depressione, l’ulcera da

decubito) ha storie naturali diverse in individui diversi. Non esiste un modello identico

per tutti. Tutte le storie naturali sono diverse. Il fatto che l’aspirina faccia passare il mal di

testa non vuol dire che lo faccia passare sempre. Magari sarebbe passato anche senza l’uso

dell’aspirina. Esempio: io sono un chimico che ha studiato tutte le molecole possibili per la

depressione. Scopro una molecola che secondo me è rivoluzionaria e prendo 100 soggetti

Tratto i depressi li studio li tratto con la medicina e a fine anno scopro che i depressi sono

60. Quindi il 40% dei pz hanno rimosso la depressione. Felice di questa cosa, faccio una

conferenza stampa e convinco a mettere sul mercato il farmaco. Ho ragione o no a dire che

questo farmaco è efficace? Siamo sicuri che quelli non sarebbero guariti lo stesso senza il

farmaco che io ho dato?? NO!. Come faccio ad accertarmi se il farmaco ha una cura

efficacia oppure no? Per 2 motivi:

1) Dobbiamo prendere un gruppo di controllo, cio&egra