Epidemiologia - appunti

STUDI CONTROLLATI E RANDOMIZZATI

-Sono studi di coorte, perché ci sono delle coorti di soggetti che vengono seguiti nel tempo.

-Sono sperimentali perché la scelta è dell’osservatore, richiedono del tempo. Utilizzano la

randomizzazione per controllare il confondimento. Il confondimento lo posso risolvere

con la randomizzazione.

-Questo tipo di studi valutano l’efficacia degli interventi. 22

-Non possiamo valutare fattori di rischio per motivi etici. Non posso randomizzare un

fattore di rischio perché non è etico: non posso costringere le persone a fumare, a bere coca

cola ecc.. vedi lezione successiva!! 5 lezione

a

EBN= evidence based nursing è una modalità di affrontare le situazioni mediche che

partono da un problema molto facile, anche se difficilmente percepibile tutte le cose che



noi facciamo nel nostro mestiere sono basate su delle teorie. Esistono poche prove del fatto

che queste teorie funzionino e queste prove derivano da studi di valutazione. Fare bene il

nostro lavoro vuol dire basarci su degli studi di valutazione dell’efficacia e non sulle

teorie. L’EBM è la medicina basata sulle prove di efficacia.

Breve ripasso. L’obiettivo degli STUDI SCIENTIFICI è quello di misurare la relazione tra 2

fattori: fattore causale (determinante) e l’effetto della causa. La causa è un termine

deterministico che non può essere utilizzato quando siamo in un mondo probabilistico.

L’obiettivo è stabilire che relazione c’è tra un intervento che noi abbiamo ipotizzato e un

evento. La misura si fa con il RR. Es. se vogliamo misurare quante volte l’evento è più o

meno frequente quando i soggetti sono o non sono esposti ad un fattore che a me

interessa. Può essere un fattore di rischio il tabacco, la suscettibilità alle piaghe da decubito

o può essere un fattore di protezione l’aspirina per il mal di testa il mal per prevenire le

piaghe da decubito. Ovviamente ogni determinante ha il suo evento. Ci sono 2 modalità di

misura:

1) Partire dal determinante e andare verso l’evento il gruppo di studio è composto



da persone e sposte e non esposte allo studio che seguo nel tempo per vedere se c’è

un maggiore o minore rischio. Questi sono gli STUDI DI COORTE. La coorte è la

popolazione chiusa

2) STUDI CASO-CONTROLLO studio che parte dal caso (es. soggetto malato,

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soggetto che ha sviluppato l’evento che voglio studiare) e poi vado a cercare un

controllo. Invece di partire dai soggetti allettati senza ulcera parto dal soggetto con

l’ulcera e poi vado a vedere tra quelli che ce l’hanno e quelli che non ce l’hanno cosa

cambia. Questo per cercare di capire a cosa sono state esposte queste persone.

Differenze tra questi 2 approcci: lo studio di coorte deve essere lungo almeno quanto il

tempo di latenza della malattia. C’è una differenza di tempo quindi. Un’altra differenza

riguarda i costi. Terza differenza: quando studio l’effetto del mad nello sviluppo

dell’ulcere devo prendere i soggetti esposti al mad e non esposti, li seguo nel tempo e vado

a vedere quante ulcere ho sviluppato. C’è un interesse in questo tipo di studio perché

potrei misurare anche l’effetto del mad sul dolore, sulla felicità dei pz. Posso moltiplicare

gli outcome. Se faccio uno studio di caso controllo non posso moltiplicare gli outcome

perché parto dagli outcome, ma posso ottenere tutti i determinanti che voglio. 23

Gli STUDI TRASVERSALI sono degli studi in cui vado a valutare in questo momento la

prevalenza di individui con una certa condizione. Questi studi non mi permettono di

stabilire una relazione causale. Non mi permettono di dire se il mad è un fattore di

protezione o meno. STUDI CONTROLLATI E RANDOMIZZATI

A differenza degli altri studi questi sono studi SPERIMENTALI. Il ricercatore manipola

l’esposizione, decide a chi assegnare il fattore di studio es. a chi assegnare il mad, a chi

assegnare l’aspirina. Questo vuol dire che gli studi controllati e randomizzati sono più

vicini allo studio di coorte. Sono studi di coorte nel senso che il gruppo dei soggetti esposti

e non esposti sono delle coorti che vengono esposte nel tempo. Un'altra caratteristica degli

studi controllati è che utilizzano la randomizzazione come strumento per controllare il

confondimento. Questo fa si che questo tipo di studi, siano in assoluto il modello di studio

che si avvicina di più alla misura della verità cioè a misurare in modo non distorto la vera

associazione che c’è tra un fattore di rischio e un evento. Essendo degli studi che

assegnano l’esposizione, che tipo di valutazione (determinanti) possiamo fare? Posso

studiare l’associazione che c’è un intervento chirurgico e la guarigione del tumore del

colon? Si. Si può misurare l’efficacia di un farmaco? Si. Il rischio associato al fumo di

tabacco? No perché è un fattore di rischio. Questi studi possono solo misurare l’effetto di

un fattore protettivo per la salute perché sarebbe non etico sottoporre a sperimentazione

dei determinanti che aumentano il rischio di malattia. Qualunque cosa che ipotizziamo

abbia un effetto preventivo, curativo o riabilitativo può essere misurato con uno studio

sperimentale.

La base dello studio è la popolazione a cui successivamente io voglio generalizzare i

risultati (in statistica è l’inferenza). Perché dare il placebo al gruppo di controllo? Per la

suggestione. Gli esseri umani sono molto suggestionabili ed essa è in grado di agire su

patologie e condizioni insospettabili. Per evitare che i risultati che misuriamo siano dovuti

alla suggestione, dobbiamo dire ad entrambi i gruppi che ambedue sono trattati con un

farmaco efficace e non si deve dire qual è il gruppo del placebo e qual è il gruppo

dell’intervento. Bisogna identificare degli outcome che siano più oggettive possibili. Alla

fine si confrontano i due gruppi per capire se ci sono state delle differenze.

Per generare le sequenze di allocazione, cioè a quale gruppo assegnare l’intervento e a

quale gruppo assegnare il controllo, ci sono diversi modi: lancio di una monetina, lancio

del dado, estrazione di numeri da un’urna, tavole di numeri casuali, generati dal pc ecc…

C’è un problema: allocation consivemente nascondimento dell’allocazione. Bisogna



nascondere la fase dell’allocazione. Non deve avvenire con il curante davanti al pz. Deve

avvenire in un altro modo. L’infermiere raccoglie il consenso poi avvisa il centro che il pz

ha accettato e a quel punto gli dicono a quale gruppo assegnarlo casualmente. Un’altra

cosa importante è la cecità. Bisogna fare in modo che tutto sia cieco. 24

-Analisi di un RCT: esempio

L’analisi di uno studio randomizzato si può fare molto facilmente.

Come misurare la relazione tra il farmaco e il rischio di infarto? La prima cosa da fare è

misurare il rischio (=è una misura di incidenza che si usa normalmente nelle coorti). Il

rischio è a/(a+c) cioè il n° di infarti diviso i n° tot di soggetti trattati 56/2051 = 0,027 =

2,7%. La stessa cosa per il gruppo non trattati b/(b+d) 84/2030 = 0,041= 4,1%. Come faccio

a quantificare la differenza? Come faccio a definire la relazione che c’è? Attraverso il

rischio relativo (=è il rapporto fra i rischi) 0,027/0,041 = 0,660. La RRR cioè 1-RR è 0,34

=34% i soggetti trattati hanno 34% probabilità in meno di subire un infarto. Di solito il

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rischio relativo viene misurato con l’odds ratio (a*d/b*c). Di solito dà un risultato molto



simile al rischio relativo. Viene 0,65. Quindi l’odds ratio è molto vicino al RR. Si usa

quando non è disponibile un denominatore del rischio fra i non esposti. Un modo per

misurare l’effetto del trattamento è misurare la differenza tra i soggetti trattati e quelli non

trattati. La misura si chiama absolute risk reduction = differenza assoluta del rischio. È la

riduzione assoluta della probabilità di sviluppare la malattia tra il gruppo di controllo e il

gruppo d’intervento = 0,041-0,027 = 0,014 = 1,4%. Cosa rappresenta questo 1,4%? È la % di

pz salvati dall’intervento che avrebbero avuto un infarto ma non l’hanno avuto perché

sono stati trattati. Number needed to treat è il numero necessario da trattare per prevenire

un evento. È facile da calcolare è 1/il rischio assoluto che fa 71. Vuol dire che devo trattare

71 persone col farmaco per evitare l’infarto. È il numero di soggetti che devono essere

trattati per evitare il verificarsi dell’outcome in un soggetto. Ogni 71 persone trattate una

non avrà l’infarto grazie al trattamento. Il n° di persone che devo trattare per ottenere una

persona salvata dipende da 2 cose: 1- dalla differenza fra il gruppo di controllo e il gruppo

trattato e quindi dal RR, 2-più la condizione è frequente più l’intervento che io faccio è

importante. È molto più utile intervenire su delle condizioni che sono ad alto rischio

rispetto a delle condizioni che sono a basso rischio.

Esempi di studi randomizzati: studio che cercava di sviluppare l’ipotesi che la

normotermia, cioè l’infusione di liquidi durante l’intervento operatorio a temperatura

corporea anziché a temperatura ambientale, potesse ridurre il rischio di infezione della

ferita chirurgica. Durante il periodo intraoperatorio nel gruppo ipotermia il pz aveva 37°

un’ora dopo a 35,5° alla fine dell’intervento 34,7°. 6 ore dopo l’intervento si tornava alla

normotermia. I soggetti in cui venivano infusi dei liquidi a TC avevano un calo da 37 a 36

e rimanevano in normotermia per tutto il tempo. È molto protettivo infondere a TC e i pz

oltre a ridurre il rischio di infezione, hanno dei buoni esiti. 25

STUDI FARMACOLOGICI

Il sistema di valutazione dell’efficacia è diventato obbligatorio per i farmaci. Esiste un

sistema a livello europeo di assicurazione che tutti i farmaci messi in commercio siano

farmaci efficaci. Questo sistema fa in modo che l’industria farmaceutica quando deve

mettere in commercio un farmaco deve superare degli studi. Gli studi di fase 1, fase 2 e

fase 3. Lo studio di fase 1 è uno studio in cui si misura solo la sicurezza/tossicità della

molecola. Vengono valutati su volontari pagati. Spesso sono carcerati. Superata questa

fase si passa alla numero 2 dove si parla di pazienti in cui si cerca di valutare il beneficio

terapeutico, la dose biodisponibile. Viene fatto su volontari 100-200 persone. Qualche volta

sono dei pz terminali. Superata questa fase si passa all