Epidemiologia - appunti

L’epidemiologia

L’epidemiologia è una metodologia molto utile per molte fasi del lavoro di tutti i professionisti della sanità. La prima fase in cui è utile è quella dell’identificazione delle cause della malattia perché per fare prevenzione dobbiamo sapere le cause che provocano la malattia. Non possiamo fare prevenzione se non conosciamo le cause. È importante conoscere l’epidemiologia anche per sapere qual è la causa più importante.

Storia naturale della malattia

1°. Alla nascita

Alla nascita, il bambino/a è già portatore di fattori che determinano lo sviluppo di una malattia. Questi fattori sono:

• Fattori genetici, numerose malattie genetiche;
• Famigliari, legate al contesto familiare, ad esempio in una famiglia di obesi c’è la probabilità che il figlio sarà obeso a causa del regime alimentare dei genitori, un altro esempio è l’utilizzo di tabacco da parte dei genitori;
• Early life.

2°. Inizio biologico della malattia

Ad un certo punto abbiamo l’inizio biologico della malattia. Se per esempio parliamo di tumori, il momento in cui le cellule incominciano a modificarsi in modo anarchico è l’inizio biologico. La cellula quindi comincia a moltiplicarsi ma i sintomi non arrivano subito finché la massa tumorale non è sufficientemente grave. Questo vale anche per molte altre malattie. Soltanto quando iniziano i sintomi allora si manifesta la malattia.

Un altro esempio è il raffreddore. Se il pz starnutisce senza mettere le mani davanti verso un altro pz, l’altro pz comincia a sviluppare il virus perché entra dentro le cellule della mucosa nasale. Ma per 24 ore non avrà sintomi. Quindi per 24 ore non ha i

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sintomi ma la malattia c’è. Questo è l’inizio biologico. Il periodo fra la nascita e l’inizio biologico è un periodo in cui si è sani e si viene esposti ai fattori di rischio della malattia. I tumori sono delle patologie in cui numerosi fattori di rischio si accumulano nell’organismo fino a quando ad un certo punto comincia la malattia.

Per esempio il tumore ai polmoni non è una malattia acuta, perché la prima sigaretta non porta a tumore, ma si accumulano i fattori di rischio che poi porteranno allo sviluppo della neoplasia. Un altro esempio è la malattia cardiologica.

3°. Manifestazioni e sintomi

Dopo l’inizio biologico, cominciano le manifestazioni. Iniziano i sintomi di malattia. Il tumore comincia a manifestarsi, la malattia cardiaca (infarti, ictus, angina), la malattia infettiva… questo tempo che c’è fra l’inizio biologico e i primi sintomi è un tempo di latenza che può avere una lunghezza variabile. Di solito è un periodo molto lungo nel caso dei tumori, dell’AIDS, della malattia vascolare.

Le malattie traumatiche non hanno periodo di latenza. L’inizio biologico e i primi sintomi sono la stessa cosa, coincidono perfettamente.

4°. Diagnosi ed esito della malattia

Quando cominciano i primi sintomi, si va dal medico che fa la diagnosi. Quindi il passo successivo è la diagnosi. Alla fine la malattia esita. Nella maggior parte dei casi l’esito della malattia è la guarigione. L’esito è la fine della malattia che a volte coincide con la morte del pz.

In quel mentre cioè nel periodo di tempo che intercorre tra l’inizio dei primi sintomi e l’esito della malattia, periodo di sopravvivenza in cui il pz sopravvive. Può essere lunghissimo o brevissimo.

Prevenzione nella storia naturale della malattia

Cosa può fare il sistema sanitario nella prima parte della storia naturale della malattia?

Può fare la prevenzione primaria = riduzione dell’esposizione ai fattori di rischio: agisce sui fattori di rischio, ridurre l’esposizione dei fattori dietetici che portano allo sviluppo della malattia coronarica, ridurre i fattori di rischio che portano allo sviluppo di un cancro al polmone, profilassi antibiotica. Vaccinarsi è un fattore importante della prevenzione primaria.

Nel momento in cui comincia la malattia, è inutile fare prevenzione primaria perché ormai la malattia è partita. In questa fase si fa la prevenzione secondaria = diagnosticare una malattia prima che produca i sintomi. Si parla di diagnosi precoce. Ha l’obiettivo di intervenire in un momento in cui la malattia è più curabile.

La prevenzione secondaria oggi si può fare solo su poche malattie: tumore della mammella, tumore del collo dell’utero, tumore del colon-retto. La prevenzione delle recidive è compito della clinica, della medicina normale. Qui si fa diagnosi e si cura. L’obiettivo del trattamento del tumore è quello di prevenire le recidive.

Il ruolo dell’epidemiologia

Il ruolo dell’epidemiologia in tutto questo? «Quali sono i fattori di rischio della malattia?» Questo in modo che si possa intervenire su questi fattori in modo da prevenire la malattia. Qual è l’effetto dell’anno di inizio. Qual è l’effetto della fine. Per smettere di fumare, nel caso delle malattie infettive come si trasmette la malattia infettiva.

In questa fase il ruolo dell’epidemiologia è quello di scoprire le cause. Ma anche capire l’efficacia degli interventi preventivi. Noi dobbiamo accertarci che quello che facciamo raggiunga gli obiettivi dell’epidemiologia. L’efficacia è la misura della

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capacità di un qualunque intervento sanitario di raggiungere un determinato scopo.

L’efficacia di un intervento di prevenzione non è solo l’informazione. L’intervento di prevenzione primaria per esempio contro il fumo di tabacco può essere un intervento per il quale ci siano meno persone che iniziano a fumare o più persone che smettano di fumare. La misura dell’efficacia viene fatta attraverso studi epidemiologici. L’unico modo per sapere se quello che facciamo è utile è misurare attraverso gli studi epidemiologici.

Per quanto riguarda la prevenzione secondaria l’unico intervento dell’epidemiologia è quello di misurare l’efficacia degli interventi di diagnosi precoce. Questo è importante perché in realtà gran parte degli operatori sanitari hanno l’idea ingenua che basta anticipare la diagnosi per curare meglio. Ma in realtà questo non è vero perché ad esempio ci sono delle situazioni in cui anticipare fa male.

Esempio: tumore alla prostata. Se si fanno autopsie a uomini morti a 65 anni nel 50% dei casi si trova il K prostata. Se misuriamo il PSA in queste persone, prima che muoiano, riusciamo a fare diagnosi precoce di K prostata. Quando si fa diagnosi di K prostata, si interviene. Qual è l’effetto sulla sopravvivenza? Non c’è nessun effetto. Curato o non curato, in media non cambia niente. Non c’è un guadagno di vita. Si muore sempre nello stesso momento in cui si doveva morire prima.

Due grossi problemi

1. La diagnosi precoce del K prostata anticipa la diagnosi. Quindi se si anticipa la diagnosi, ma si muore nello stesso momento in cui sarebbe morto senza diagnosi precoce, la sopravvivenza del paziente non è aumentata. Questo non è positivo ma molto negativo.

   Ad esempio: si fa diagnosi precoce di K prostata a 60 anni e poi muore a 80 anni. Si fa diagnosi a 70 anni e si muore a 80 anni. Questo aumenta gli anni di vita passati con la malattia perché nel primo caso si passano 20 anni di malattia. Nel secondo caso solo 10.

   Quindi se non si posticipa la morte, si ottiene un aumento della sopravvivenza (=tempo che passa dalla diagnosi al decesso) ma questo non è positivo perché in realtà si aumenta il tempo di vita che si vive con il tumore, si passa più tempo da malato. Lo screening infatti serve a far morire più in là, altrimenti non è uno screening efficace.

2. Il 50% dei morti a 65 anni ha un tumore alla prostata. Ma il 50% dei pz muore di tumore alla prostata?? No! Quindi cosa succede nel frattempo? Il pz sviluppa altre patologie e muore per queste altre patologie.

   In questa situazione introduciamo una tecnologia estremamente utile che è il PSA. Su 100 persone 4 muoiono per quel tumore, 46 avrebbero vissuto senza avere il sospetto e 50 persone scoprono di avere il tumore. Lo screening della prostata è quindi una pessima idea. In una situazione come questa lo scopo è quello di ritardare il più possibile la diagnosi.

Cosa può fare l’epidemiologia nell’ultima fase? Studi dell’efficacia della diagnosi e dei trattamenti. Tutti i trattamenti sanitari devono essere sottoposti a valutazione. Nel caso dei

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farmaci questi studi sono obbligatori. Non si può vendere un farmaco se prima non sono stati fatti degli studi.

Prevenzione primaria

Ogni attività che ha per obiettivo l’eliminazione o la riduzione dell’esposizione a un fattore di rischio certo di malattia:

• Aumento del prezzo delle sigarette per ridurre l’iniziazione al tabagismo.
• Raccomandazione di smettere di fumare fatta dall’infermiere al paziente.
• Uso di materassi speciali per la riduzione della frequenza di piaghe da decubito.
• Raccomandazione di consumare meno bevande zuccherate per ridurre l’obesità.

Prevenzione secondaria

Diagnosi precoce di una malattia. Effettuazione di test diagnostici su popolazione senza sintomi con l’obiettivo di:

• Identificare una condizione patologica prima che si sviluppino i sintomi.
• In modo che il trattamento sia più efficace.
• E che venga posticipato l’esito negativo.
• Ad esempio: Pap test per il tumore del collo dell’utero (da quest’anno in Piemonte si usa il test dell’HPV).
• Mammografia per il tumore della mammella.
• Sigmodoscopia per il tumore del colon.
• Tac spirale per il tumore del polmone (viene proposta da molti radiologi ma non è molto efficace).

Studio dell’eziologia

L’epidemiologia deve mettere in piedi una ricerca in grado di misurare la relazione che c’è tra un fattore chiamato determinante e un evento.

Il determinante è un sinonimo di causa. Il determinante è una caratteristica individuale o fattore che modifica la probabilità che si verifichi l’evento in studio. Può essere:

• Fattore di rischio: aumenta la probabilità dell’evento;
• Fattore di protezione: diminuisce la probabilità dell’evento;

Perché non si parla di causa? Perché il concetto di causa è molto deterministico: la causa è un effetto che determina sempre un effetto. In realtà il mondo non è deterministico ma

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molto probabilistico. È un mondo in cui ciò che avviene non avviene sempre. Lo sviluppo delle malattie è probabilistico così come la guarigione. Questo vuol dire che il concetto di causa deterministico non può essere applicato nel campo delle cause dell’epidemiologia.

L’evento (è l’effetto della causa in fisica classica) è una transizione o cambiamento di stato: malattia (morbosità), decesso (mortalità, letalità). A volte si studiano condizioni, stati. La freccia fra determinante ed evento è la freccia di casualità e si chiama relazione di occorrenza. RR indica la misura della forza dell’associazione. È un rischio nativo.

Il rischio è la probabilità che si sviluppi un evento in un certo tempo:

• Rischio di sviluppare un tumore o di morire (probabilità di guarire);
• Rischio di avere una complicanza (probabilità di avere una complicanza);
• Rischio di guarigione.

Il rischio relativo è il rischio di sviluppare un evento di una popolazione esposta ad un certo fattore rispetto ad una popolazione non esposta (o esposta ad un altro fattore). I soggetti che sono a rischio di sviluppare le piaghe da decubito che sono sistemati nei letti antidecubito hanno un rischio relativo di 0,7 di sviluppare una piaga da decubito rispetto a chi è messo in un materasso normale che ha rischio 1.

Un trattamento è un determinante, l’esito è la guarigione. Ad esempio esito negativo: infarto. Prescrivo l’aspirina per prevenire l’infarto: riduce il rischio di infarto. Se i soggetti che la prendono rispetto a quelli che non la prendono, hanno un rischio di infarto minore vuol dire che l’aspirina è efficace quindi il rischio relativo è inferiore a 1.

Gli interventi diagnostici sono più complicati. La diagnosi corretta indirizza verso il giusto trattamento e verso la riduzione dell’esito negativo. Validità: se un test è valido vuol dire che indirizza le persone giuste al trattamento e il trattamento riduce il rischio di esiti negativi. L’insieme di queste cose è l’efficacia diagnostica. Fare diagnosi di malattie per le quali non ci sono interventi è inutile.

Nella prevenzione primaria ci sono 2 passaggi che devono essere risolti dagli studi epidemiologici. Primo passaggio: esempio: prevenzione dell’uso di droghe a scuola. L’uso di droghe è l’ultima parte della catena causale. L’uso di droghe è dovuto ad alcuni fattori di rischio. Questi vengono studiati attraverso gli studi eziologici che ci dicono se i fattori di rischio aumentano il rischio di utilizzare droghe.

Non basta informare le persone sul fattore di rischio, ma bisogna trovare l’intervento giusto. Si deve poter misurare l’effetto dell’intervento sul fattore di rischio. Soltanto nel caso in cui sia l’eziologia, sia l’efficacia potenziale, sono giusti/efficaci, allora posso dire che è efficace.

Esempio: tumore del colon-retto. L’esito è la morte per tumore del colon-retto. Io so che il trattamento è efficace nel ridurre il tumore del colon-retto però il test di screening è un test molto complicato. Un test di screening è il SOF. Se trovo il SOF, questo dovrebbe aiutarmi nella diagnosi, la diagnosi mi deve indirizzare verso il trattamento e anche qui ci vuole una validità, dopo di che il trattamento deve ridurre e guarire il tumore.

Se una di queste tappe non funziona,

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se ad esempio il trattamento non funziona (esempio K prostata) complessivamente la catena causale è interrotta. Quindi più è lunga la catena più è difficile studiarne l’impatto finale.

Definizione di epidemiologia

L’epidemiologia è lo studio della distribuzione e degli stati determinanti della salute o degli eventi in una specifica popolazione e l’applicazione di questi studi al controllo delle malattie.

Obiettivi dell’epidemiologia

Studiare la variazione della frequenza di eventi/condizioni al variare di caratteristiche individuali o dell’esposizione ai fattori di rischio in una data popolazione.

La descrizione serve a descrivere lo stato di salute della popolazione. La predizione serve a capire come si sviluppa in futuro questo stato di salute. Tutti gli studi che fanno una ricerca causale entrano in questa categoria. La valutazione valuta l’efficacia degli interventi.

L’obiettivo è misurare la relazione che c’è tra il determinante e l’evento.

Come misurare un rapporto causale?

Per riuscire a capire quali sono i nodi metodologici della misura della relazione di occorrenza fra due fattori devo tener conto prima di tutto della natura probabilistica dei fenomeni biologici. Per misurare la probabilità abbiamo bisogno di numeri grandi. Abbiamo bisogno di comparazioni. Non basta solo una persona. È fondamentale negli studi epidemiologici avere degli studi grandi.

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Primo problema: natura probabilistica dei fenomeni biologici

In biologia il modello deterministico in cui una causa determina sempre lo stesso effetto, non funziona perché il fumo di tabacco non determina il tumore polmonare in tutti i fumatori. Anche il miglior farmaco per trattare la polmonite franca, non è in grado di curare tutti i trattati. Oggi il 4% dei pz malati di polmonite, muore. Anche il miglior test diagnostico (test Elisa) produce dei falsi positivi e falsi negativi.

È importante comprendere che il paradigma che permette di descrivere i fenomeni della biologia è quello probabilistico. Il fumo aumenta di 30 volte la probabilità di sviluppare il tumore al polmone ma questo non vuol dire che lo sviluppano tutti i fumatori. Aumenta solo il rischio di 30 volte.

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Non esistono studi scientifici che possano essere condotti su un individuo, ma devono sempre essere condotti su un numero elevato per poter calcolare della probabilità. Quindi questo è uno dei problemi dei nodi metodologici.

Secondo problema: variabilità della storia naturale della malattia

Qualunque cosa (la polmonite, la malattia cardiovascolare, la depressione, l’ulcera da decubito) ha storie naturali diverse in individui diversi. Non esiste un modello identico per tutti. Tutte le storie naturali sono diverse. Il fatto che l’aspirina faccia passare il mal di testa non vuol dire che lo faccia passare sempre. Magari sarebbe passato anche senza l’uso dell’aspirina.

Esempio: io sono un chimico che ha studiato tutte le molecole possibili per la depressione. Scopro una molecola che secondo me è rivoluzionaria e prendo 100 soggetti. Tratto i depressi, li studio, li tratto con la medicina e a fine anno scopro che i depressi sono 60. Quindi il 40% dei pz hanno rimosso la depressione. Felice di questa cosa, faccio una conferenza stampa e convinco a mettere sul mercato il farmaco. Ho ragione o no a dire che questo farmaco è efficace? Siamo sicuri che quelli non sarebbero guariti lo stesso senza il farmaco che io ho dato?? No! Come faccio ad accertarmi se il farmaco ha una cura efficacia oppure no? Per 2 motivi:

1. Dobbiamo prendere un gruppo di controllo, cio&egra;