Epidemiologia - Appunti

Epidemiologia, igiene e salute

Igiene

Igiene è quella disciplina che ha come obiettivo la tutela e la promozione della salute umana. Questo obiettivo è perseguito attraverso:

• Il potenziamento dei fattori di benessere per aumentare i livelli di resistenza dai fattori patogeni.
• L'azione su fattori causali delle malattie riducendone la diffusione e la potenzialità.

Sanità pubblica

Sanità pubblica è la scienza e l'arte di prevenire le malattie, prolungare la vita e promuovere la salute attraverso l'organizzazione della società. La sanità pubblica è complementare alla clinica e la sua responsabilità riguarda l'identificazione dei bisogni di salute, la sorveglianza sulla salute della popolazione, lo sviluppo di politiche di promozione della salute e la valutazione dei servizi sanitari.

Salute

Esistono molte definizioni di salute e, con il passare del tempo, il concetto di salute si è sempre più rivolto verso un'ottica sociale. La salute è un concetto molto difficile da definire e non è solo assenza di malattia. Come si può tutelare la salute? Tramite un approccio curativo e preventivo.

Approccio curativo

L'approccio curativo ha risultati immediati, è centrato sul singolo e ha un effetto nullo sulla popolazione.

Approccio preventivo

L'approccio preventivo ha risultati meno immediati, è centrato sulla popolazione e ottiene degli effetti su di essa. La prevenzione si proietta verso risultati a lungo termine e riguarda la società e non tanto il singolo. La prevenzione consiste in atti di educazione e promozione della salute.

Educazione alla salute

Approccio che mira a implementare condotte di vita sane e a evitare condotte dannose alla salute.

Promozione della salute

Non si limita a educare a seguire condotte sane ma implica anche interventi concreti di rafforzo della condotta sana, interventi sulle condizioni ambientali e sociali e si occupa di rendere appropriati i servizi sanitari (contrapponendosi all'ottica di una sanità mercificata).

Prevenzione

Attività condotta sull'intera società con lo scopo di promuovere la salute e prevenire le malattie. La prevenzione può essere primaria, secondaria e terziaria.

Prevenzione primaria

Ha lo scopo di promuovere la salute e individua quei soggetti predisposti potenzialmente a fattori di rischio in modo da eliminarli (i fattori di rischio) tramite interventi sull'ambiente e sugli individui. La prevenzione primaria individua su quali soggetti bisogna attuare la prevenzione. Un esempio di prevenzione primaria è la vaccinazione antinfluenzale.

Prevenzione secondaria

Ha lo scopo di effettuare screening e diagnosi precoci su persone che possono già presentare alcuni sintomi della malattia. Anch'essa si occupa di individuare alcuni soggetti su tutta la popolazione. Un esempio di prevenzione secondaria è lo screening mammografico.

Prevenzione terziaria

Ha lo scopo di ridurre o contenere i danni già causati dalla malattia. Gli interventi sono di tipo riabilitativo e di reinserimento sociale dei soggetti malati. Un esempio di prevenzione terziaria è la riabilitazione post-ictus.

Demografia

Demografia è la scienza che si occupa di studiare le popolazioni umane.

Demografia sanitaria

Pt₀ = n – m + (i – e) popolazione in t₀ = nati – morti + (immigrazioni – emigrazioni). Questi sopra descritti in formula sono gli elementi che influenzano i bisogni sanitari di una popolazione e per questo motivo è necessario studiare le popolazioni su cui si fa prevenzione. La demografia sanitaria e la formula descritta studia due tipi di movimenti:

• Movimenti naturali = nascita e morte.
• Movimenti artificiali = guerre e immigrazioni (le immigrazioni portano aspetti positivi ma anche negativi quindi sono un elemento importante da non sottovalutare).

La prevenzione (primaria, secondaria e terziaria) può avere due approcci differenti:

• Prevenzione sulla popolazione generale = attraverso la promozione di corretti stili di vita e comportamenti sani e tramite interventi normativi (es. sanzioni sul divieto di fumo – se fumi sei multato).
• Prevenzione sui gruppi a rischio = tramite l'identificazione di una “popolazione target” (es. identificare gli ipertesi tra gli obesi). Un esempio è l'esecuzione di mammografie entro una certa fascia di età (le cinquantenni sono più a rischio delle ventenni) oppure la vaccinazione antinfluenzale per gli anziani e i bambini (fasce più deboli).

Non esiste un'ottica univoca di salute, poiché tale concetto è influenzato dal contesto culturale e sociale. La realtà demografica, inoltre, influenza enormemente anche gli obiettivi della prevenzione sulla popolazione. I dati per individuare la demografia (le fonti) sono fonti statistiche:

• Fonti correnti = censimento, uffici anagrafe e di stato civile.
• Fonti ad hoc = indagini finalizzate ad acquisire nuove informazioni (ISTAT).

Infine, identificare i fattori che influenzano la salute e la sua percezione è molto complesso, ma allo stesso tempo tale identificazione è indispensabile al fine di poter potenziare (se positivi) e eliminare (se negativi) questi stessi fattori influenzanti. Si possono riassumere tali determinanti della salute in:

• Fattori modificabili = socio-economici, ambientali, stili di vita, accesso ai servizi.
• Fattori non modificabili = genetica, sesso, età.

Il fatto di conoscere tali fattori determinanti è indispensabile anche per prendere decisioni di politica sanitaria.

Storia della malattia

I determinanti della salute (fattori modificabili e non) variano nel tempo: in medicina si è notato il passaggio dalla prevalenza di malattie infettive (nei tempi passati) verso una prevalenza di malattie cronico-degenerative (problema tutt'ora attuale). Secondo la teoria della transizione epidemiologica sono stati identificati 3 periodi:

• Periodo delle pestilenze e carestie = la mortalità era molto alta e l'età media era sotto i 30 anni.
• Periodo della diminuzione delle pandemie = l'età media di vita si è allungata (50 anni).
• Periodo delle malattie degenerative e sociali = la mortalità si è ridotta ma ha causato la prevalenza di malattie croniche rispetto a quelle infettive.

Questo passaggio (dalle malattie infettive a quelle croniche) è stato segnato da questi elementi:

• Aumento del grado di igiene e nutrizione.
• Allungamento della vita media.
• Incremento delle difese immunitarie specifiche tramite l'innovazione delle vaccinazioni.
• Miglioramento delle condizioni ambientali (stile di vita e condizioni di lavoro).
• Disponibilità di farmaci.
• Benessere.

Cause delle malattie

Le malattie possono essere causate da:

• Rapporto causale biunivoco = esempio tipico è la malattia infettiva perché ha una causa specifica (è causata cioè da un unico virus) e ha un effetto altrettanto specifico sul soggetto. Il grado di infettività della malattia è dato da: fattori dell'agente patogeno, dal fattore ambiente e dai fattori dell'ospite (la sua suscettibilità).
• Rapporto di rischio aspecifico e multiplo = un esempio tipico sono le malattie cronico-degenerative, perché sono determinate da più fattori (quindi non hanno una causa specifica) di rischio. Il rischio multiplo alla base di una malattia cronica dipende da: intensità del rischio, durata dell'azione (l'esposizione più o meno prolungata a un fattore di rischio, per es. fumare da un anno è diverso che fumare da 20 anni), fattori ambientali, fattori dell'ospite.

Storia naturale della malattia infettiva

La condizione necessaria perché si instauri una malattia infettiva è la presenza dell'agente patogeno. La prevenzione primaria interviene al fine di prevenire o annullare il rischio di incontrare l'agente patogeno (o meglio, interviene per ridurre il rischio di passare dallo stato di contagio allo stato di contagiato). La storia naturale inizia così:

1. Fase libera = è la fase su cui agisce la prevenzione primaria.
2. Fase di contatto con l'agente.
3. Fase di incubazione = in questa fase l'agente, dopo essere penetrato nell'ospite, inizia a duplicarsi. In questa fase, il soggetto non sa ancora di aver contratto la malattia perché non vi sono sintomi clinici manifesti.
4. Fase clinica = caratterizzata dall'insorgenza dei sintomi clinici.
5. Fase conclusiva = può concludersi in guarigione, morte o cronicizzazione.

Storia naturale della malattia cronico-degenerativa

1. Fase libera = intervengono i fattori di rischio. Qui agisce la prevenzione primaria.
2. Fase di latenza = i fattori di rischio determinano dei danni clinici a livello microscopico all'interno dell'organismo. Anche qui interviene la prevenzione primaria.
3. Fase pre-clinica = non si manifestano i sintomi veri e propri ma si iniziano a ricevere dei piccoli segnali che precedono la malattia vera e propria. In questa fase lavora la prevenzione secondaria attraverso interventi di diagnosi precoce.
4. Fase clinica = manifestazione dei sintomi clinici (diagnosi clinica). In questa fase agisce la prevenzione terziaria.
5. Fase di cronicizzazione = i sintomi si cronicizzano. Anche qui agisce la prevenzione terziaria.
6. Morte = non sempre è causata dalla malattia.

Epidemiologia delle malattie infettive

Epidemiologia significa letteralmente "discorso sulla popolazione" e ha lo scopo di:

• Osservare l'andamento e la distribuzione delle malattie.
• Individuare i fattori di rischio.
• Programmare e valutare gli interventi di prevenzione e cura.

Il campo di applicazione dell'epidemiologia riguarda: malattie infettive, malattie cronico-degenerative, malattie occupazionali.

Termini utili per l'esame

• Epidemia = Situazione limitata nel tempo e nello spazio che registra un elevato numero di casi. La malattia quindi si verifica su molte persone in un determinato tempo e luogo (regione o paese).
• Pandemia = È limitata nel tempo ma non nello spazio. È una situazione in cui l'epidemia si diffonde su un intero continente o sull'intero globo terrestre.
• Endemia = È una situazione limitata nello spazio ma non nel tempo. Indica un succedersi costante nel tempo di un numero di casi modesto in una limitata zona geografica.
• Sporadicità = Indica casi sporadici e irregolari ma illimitati nel tempo e nello spazio.
• Malattie infettive = Possono essere di due tipi: infestazioni (se causate da vermi e pidocchi) e infezioni (se causate da batteri, miceti o virus). Sono causate da 3 tipologie di microrganismi: saprofiti (vivono nell'ambiente), commensali (vivono in simbiosi con l'ospite) e parassiti (sfruttano l'organismo e lo danneggiano). Le infezioni possono essere endogene ed esogene – contagiose e non contagiose. Sono non contagiose quando l'agente patogeno non può passare da un ospite all'altro se non ha un vettore (es. tetano, malaria).

Catena infettiva

È possibile definire la catena infettiva in 3 elementi:

• Serbatoio = uomo malato, animale malato o portatore.
• Trasmissione = orofecale, sessuale, aerogena, parenterale.
• Soggetto recettivo = difese specifiche e aspecifiche, caratteristiche genetiche e stile di vita.

Per patogenicità si intende la capacità dell'agente infettante di causare un danno all'ospite e di provocare quindi la malattia. La patogenicità è determinata da 4 elementi:

• Invasività.
• Tossigenicità.
• Infettività.
• Contagiosità.

La patogenicità e il periodo di incubazione sono elementi che variano da malattia a malattia. Da un punto di vista epidemiologico: se una persona va via dal suo paese, in cui il rischio di contrarre una malattia specifica è alto, e arriva in un altro in cui il rischio è più basso... vedremo che con il passare del tempo questa persona si uniformerà con il paese in cui si è stabilizzata e rientrerà nel livello di rischio del paese. La via di trasmissione delle malattie può essere diretta (aerea, parenterale, orofecale) o indiretta (tramite vettori o veicoli).

Prevenzione delle malattie infettive

Rispetto alle malattie infettive esistono 3 tipi di prevenzione:

• Indiretta = ha lo scopo di migliorare le condizioni ambientali (educazione sanitaria) tramite la potabilità dell'acqua, il controllo degli alimenti, il controllo dello smaltimento dei rifiuti.
• Diretta = ha lo scopo di condurre diagnosi precoci, prendere misure di isolamento, trattamenti per contatto, organizzare la disinfezione e la sanificazione.
• Specifica = riguarda l'immunoprofilassi attiva (vaccini) e passiva e la chemioprofilassi (farmaci).

Sorveglianza epidemiologica

La sorveglianza epidemiologica è l'osservazione continua della distribuzione e dell'andamento dell'incidenza di una patologia all'interno di una popolazione tramite la raccolta sistematica, l'analisi e la valutazione dei dati di morbosità (è il numero dei malati), mortalità e altri dati rilevanti e tramite la divulgazione di informazioni a tutti coloro che hanno contribuito al sistema e a tutti coloro che devono esserne a conoscenza. La sorveglianza epidemiologica si basa su un sistema formale di raccolta, analisi e interpretazione dei dati ma si serve anche di sistemi informali per ricavare le varie informazioni. Quindi la sorveglianza epidemiologica include la raccolta, l'analisi, l'interpretazione e la comunicazione delle informazioni (risultati) ma deve anche portare all'azione. Esistono 2 tipi di sorveglianza:

• Sorveglianza attiva = la raccolta dei dati avviene direttamente e a intervalli regolari nel tempo prefissati.
• Sorveglianza passiva = le informazioni non vengono raccolte direttamente ma piuttosto si aspettano sollecitazioni e segnalazioni dirette per poter raccogliere i dati.

Classi di malattie infettive

Esistono 5 classi di malattie infettive:

• 1° classe = sono malattie che, per la loro gravità e per la loro urgenza devono essere segnalate all'ASL entro 12 ore anche se vi è un solo sospetto. Per queste malattie è richiesta la segnalazione immediata o perché sono soggette a Regolamento sanitario o perché rivestono particolare interesse. Le malattie di 1° classe sono: colera, febbre gialla, febbre emorragica virale, poliomelite, peste, tifo esantematico, botulismo, SARS... Queste malattie necessitano di un accertamento perché l'allarme dato deve essere giustificato. Solo se, dopo l'accertamento, l'allarme è giustificato, allora il ministero della salute chiama il WHO. Inoltre l'ASL deve attivare il ministero della salute, l'ISS e la regione.
• 2° classe = sono tutte quelle malattie rilevanti con elevata frequenza e con una gravità non così elevata; devono essere segnalate all'ASL entro 2 giorni. Le malattie di 2° classe sono: brucellosi, diarree infettive, epatite virale non specificata.
• 3° classe = sono tutte quelle malattie per le quali sono richieste particolari documentazioni. Le malattie della 3° classe sono: AIDS, HIV, malaria, lebbra, micobatteriosi non tubercolare e tubercolosi. Ad esempio se viene segnalato un caso di AIDS, il medico invia separatamente in buste chiuse con altre buste al ISS (centro operativo AIDS) e alla regione.
• 4° classe = sono quelle malattie che devono essere segnalate solo se vengono identificate come possibili focolai epidemici. Queste malattie sono: dermatofitosi, infezioni di origine alimentare, pediculosi e scabbia. Si devono segnalare al medico entro le 24 ore. L'ASL in pratica, attiva le misure di controllo solo se riceve varie segnalazioni di singoli casi da più medici del territorio.
• 5° classe = sono malattie infettive e diffusive notificate alla località sanitaria locale e che non sono comprese nelle classi 1-2-3-4 e zoonosi. Le unità sanitarie comunicano annualmente il riepilogo delle segnalazioni di tali malattie e se queste assumono le caratteristiche di un focolaio epidemico verranno segnalate con le modalità previste per le malattie di 4° classe.

Malattie infettive prevenibili tramite vaccinazione

Per poter elaborare una strategia vaccinale bisogna prima conoscere l'epidemiologia della malattia che voglio prevenire. Lo scopo del vaccino consiste nell'eliminare o eradicare le malattie minimizzando i rischi e eliminando gli sprechi (rapporto tra costo e benefici per cui i benefici devono essere superiori al costo). Se parliamo di vaccinazione, parliamo di prevenzione primaria. Ma perché è necessario vaccinare? Per due motivi:

• Rimuovere una delle due cause che stanno alla base dello sviluppo della malattia (le due cause sono: esposizione all'agente eziologico e suscettibilità dell'ospite) – quindi il vaccino svolge una protezione individuale.
• Rimuovere le condizioni che permettono la trasmissione delle malattie nella popolazione – il vaccino svolge anche una protezione collettiva.

Per arrivare a questi due obiettivi, la vaccinazione dovrà raggiungere livelli di copertura tali da interrompere la circolazione dell'agente infettivo. Inoltre, per la protezione dalle malattie d'infanzia, il vaccino dovrà essere effettuato quando il bimbo si trova nella fascia d'età suscettibile all'agente infettivo. La protezione collettiva è attivata dalla ridotta circolazione dell'agente infettivo tra la popolazione vaccinata: questo è il meccanismo della herd immunity che permette di creare un ambiente sfavorevole alla circolazione del virus.