Appunti completi Infermieristica clinica chirurgica

MONITORARE I DRENAGGI:

- I drenaggi addominali para-anastomotici solitamente posizionati:

a) In prossimità della anastomosi (gastro/esofago-digiunale)

b) In prossimità del moncone duodenale affondato, con controllo di eventuale

secreto salivare o biliare, spia di una deiscenza o fistola

c) Il drenaggio nel Douglas per eventuale sanguinamento nel primissimo

periodo postoperatorio

- Il SNG ha la funzione di drenaggio trans-anastomotico, il sondino drena pochissimo

materiale mucoso, non ci aspettiamo di vedere perdite ematiche e biliari

- In 5^-7^ giornata post operatoria viene effettuato il controllo radiologico attraverso RX

tubo digerente con mezzo di contrasto (Gastrografin) il SNG viene rimosso e il

paziente riprende gradualmente ad alimentarsi

GESTIONE POST-OPERATORIA:

- No sondino digiunale di routine (morbidità non influenzata; riduzione complicanze

polmonari, precoce passaggio di gas, rialimentazione e degenza)

- No drenaggi addominali di routine (riduzione complicanze correlate, riduzione

degenza, non differenze nel tempo passaggio gas, rialimentazione, complicanze a 30

giorni, SSI, infezioni polmonari)

- Analgesia epidurale: riduzione dolore maggiore e minore complicanze respiratorie

rispetto a oppioidi ev

- PONV: approccio multimodale e multi-farmacologico raccomandato

- CV: rimozione 1-2° GPO riduce

tassi infezione e non comporta

aumento tassi ri-

cateterizzazione vs rimozione

3-5° GPO

- Eliminazione intestinale:

approccio multimodale

(epidurale + bilancio zero),

lassativi orali possono

velocizzare transito

- Mobilizzazione precoce e

programma giornaliero

RIALIMENTAZIONE:

- Il paziente non potrà più 32

assumere i pasti come abitualmente faceva (es. necessità di diminuzione del volume

delle porzioni nonostante il tentativo chirurgico di “ripiego delle anse” per creare una

sacca simile a quella gastrica)

- Le modifiche anatomiche legate all’intervento chirurgico imporranno un cambiamento

delle abitudini alimentari sia in termini quantitativi sia in termini di modalità e tempo di

assunzione

- Alcuni alimenti potranno non essere più ben tollerati

- Anche l’assunzione di liquidi sarà sostanzialmente diversa (lontano dai pasti)

- La ripresa dell’alimentazione è concordata con il servizio di dietologia che pianifica in

modo individualizzato il regime dietetico e lo discute con il paziente

NUTRIZIONE PRECOCE: L'alimentazione enterale tramite

sondino deve iniziare con volumi e

velocità ridotti, aumentando

progressivamente in base alla

tolleranza del paziente

È importante mantenere l'infusione di

liquidi per via endovenosa per

compensare eventuali perdite e

garantire un'adeguata idratazione.

DIARIO ALIMENTARE (dal 4° giorno alla dimissione) per valutare la capacità di assunzione

dell’integratore per os e somministrare in alternativa un flacone di immunonutrizione per via

enterale a 60 ml/h, importante documentare sul diario alimentare l’assunzione di liquidi da

integrare eventualmente con liquidi ev 33

RIALIMENTAZIONE POST-GASTRORESEZIONE:

- Da 1° GPO solida e liquida (leggera, cautamente e in base a tolleranza, approccio

“patient-controlled”)

- Se malnutriti o intake <60% da 6° GPO supporto alternativo (enterale/parenterale),

raccomandato fortemente supporto nutrizionale preoperatorio

- In caso di gastrectomia totale la rialimentazione avviene a seguito di uno studio di

deglutizione negativo, mentre in caso di gastrectomia parziale la ripresa

dell’alimentazione avviene in base alla tolleranza del paziente, anche dal giorno 1 o 2

giorno postoperatorio

POSSIBILI COMPLICANZE POST-GASTRECTOMIA:

- Presenza di severi sintomi GI come dolore epigastrico, PONV, sazietà precoce,

diarrea, gonfiore perdita di peso

- Acuto/precoce:

a) Addome acuto (febbre, peritonite, tachicardia ipotensione) secondario a leak

anastomotico/duodenale (TAC, RX con contrasto, endoscopia?) 7-10° GPO

b) Occlusione (epigastralgia, nausea e vomito) secondario a loop anse,

erniazioni, volvoli (TAC, RX con contrasto)

c) Dumping syndrom:

- Tardive/croniche:

a) Dismotilità (sazietà precoce, gonfiore, diarrea, perdita di peso) TAC, studi

funzionali

b) Malassorbimento e malnutrizione

c) Dumping syndrome

DUMPING SYNDROME:

- Particolarmente frequente nei pazienti sottoposti ad intervento di resezione gastrica,

gastrectomia, di vagotomia e piloroplastica (rimozione o bypass dello sfintere

pilorico), è una situazione clinicamente rilevante (presente nel 20% dei pazienti

operati)

- Meccanismo non del tutto chiaro, è dato dal rapido svuotamento del chimo

iperosmolare, presenza di carboidrati semplici (richiamo liquidi, attivazione di

ormoni vasoattivi) = ridurre nelle fasi iniziali questi alimenti!

- Segni e sintomi migliorano con il tempo, una piccola percentuale rimane

asintomatica, i pazienti devono apprendere quali alimenti sono da evitare

- Classificazione:

a) Dumping precoce (insorge quando il paziente comincia ad alimentarsi

nuovamente):

● Insorgenza tra 10-30 minuti post-prandiale

● Sintomi intestinali: dolori crampiformi addominali, nausea, diarrea,

eruttazioni, peso epigastrico, senso di “pienezza”

● Sintomi vasomotori: tachicardia, palpitazioni e sudorazione profusa

● Causata dallo svuotamento rapido del contenuto gastrico

iperosmolare nell’intestino tenue con conseguente spostamento di

fluidi nel lume intestinale e riduzione del volume plasmatico (sintomi

vasomotori) e distensione intestinale acuta con produzione di 34

enterormoni e sostanze vasoattive da parte delle anse intestinali

(serotonina, bradichinine, neurotensina)

b) Dumping tardivo:

● Meno frequente, non strettamente correlata al gradiente osmotico

● Insorgenza tra i 90 minuti e le 3 ore post-prandiali

● Predominano i sintomi vasomotori: sensazione di testa leggera,

diaforesi, palpitazioni e sincope

● Probabilmente causata dall’ipoglicemia conseguente ad eccessivo

rilascio di insulina a sua volta legato alla alterata liberazione

postprandiale di alcune sostanze quali l’enteroglucagone ed il GIP

(Gastric inhibitory peptide) = ipersecrezione riflessa pancreatica,

disregolazione secrezione insulina, è indicato avere alimenti a

disposizione

- Informazioni ed istruzioni per ridurre l’insorgenza: modifica della dieta:

a) Assunzione di piccoli pasti divisi e multipli (almeno 6-7 pasti/die)

b) Cibi molto ben masticati e deglutiti lentamente

c) Ridurre la quota di carboidrati ed aumentare la quota proteica/lipidica

d) Abolire bevande zuccherate e gassate

e) Bere lontano dai pasti (favorisce svuotamento, sazietà precoce)

f) Ridurre l’introduzione di sale

g) Ridurre l’ingestione di latte (difficilmente digeribile)

h) Aggiungere pectina ed agar agli alimenti (formano un gel che ritarda lo

svuotamento del bolo alimentare)

i) Assumere fibre aumenta il tempo di transito intestinale, ritardando

l’assorbimento del glucosio e riduce la risposta glicemica e insulinemica

j) Eventualmente sdraiarsi se ipotensione

k) Octreotide (analogo somatostatina = inibisce l’attività pancreatica e l’attività

insulinemica) 50 microg x 3v/die nei casi refrattari (anche formulazioni a

rilascio prolungato 28 giorni, buona benefici su aumento peso e qualità di

vita)

MALDIGESTIONE E MALASSORBIMENTO:

- Fino al 60% dei pazienti sottoposti ad intervento di resezione gastrica lamenta

riduzione di peso, è spesso questo è legato ad un ridotto apporto orale (paura dei

sintomi quali nausea, dolore post-prandiale), frequenti sono anche steatorrea ed

azotorrea (aumento dell’azoto nelle feci), frequentemente inoltre si assiste a ridotto

assorbimento di vitamine ed alcuni minerali

- Principali cause:

a) Diminuita produzione acida gastrica (mancata azione sulle proteine)

b) Rapido svuotamento gastrico

c) Ridotta frantumazione e predigestione del bolo solido

d) Incoordinazione tra secrezione bilio-pancreatica e transito alimentare

e) Accelerato transito

f) Aumentata crescita batterica

g) Riduzione fattore intrinseco gastrico (assorbimento B12 e folati, supplemento)

h) Rischio: anemia, osteoporosi, neuropatia = guaine nervose ridotte per deficit

vit B (riduzione vitamine ADEK) 35

ASSISTENZA ALLA DONNA SOTTOPOSTA A MASTECTOMIA:

- Analizzare il vissuto: perdita del seno, lavoro, paura di morire, abbandono sociale,

marito e figli

- Percorso standard: diagnosi, intervento chirurgico e follow up

- Ruolo dell'infermiere:

1) Prevenzione: screening

2) Diagnosi accompagnamento-relazione, istruzione, informazione,

preparazione e assistenza durante le procedure

3) Intervento chirurgico (mastectomia): assistenza perioperatoria

4) Follow up: condivisione del programma ed educazione sullo stile di vita

- Assistenza pre-operatoria:

1) Quali sono le sue principali paure?

2) Su che aiuto può contare nel prendere decisioni (team multidisciplinare,

partner, genitori e figli)?

3) Quali sono le informazioni di cui ha maggiormente bisogno?

- Cosa valutare:

1) Reazioni emotive: paura di morire, deturpazione del corpo e perdita capelli,

paura dell’abbandono, paura della non guarigione, perdita del proprio ruolo

sociale

2) Cosa influenza la capacità di adattamento: vissuto, personalità, strategie di

coping, ruolo sociale, presenza di figure familiari di riferimento

3) Preoccupazione e ansia preoperatoria (Quali sono i bisogni di una donna alla

quale è stato diagnosticato un tumore al seno?) = Avere informazioni sui tipi

di trattamento chirurgico: scelta, condivisione,comprensione, stabilire

percorso di cura (es. trattamento radioterapico/chemioterapico, follow up) e

presa in carico in un team multidisciplinare (chirurgo senologico,

anatomopatologo, oncologo, Breast Cancer Nurse e coordinatore del team

multidisciplinare)

- Informazioni pre-post operatorie: il team multidisciplinare provvederà a fornire alla

paziente informazioni e suggerimenti circa:

a) Possibilità di ricostruzione o utilizzo di protesi esterne

b) Tipo di anestesia e durata dell’intervento

c) Presenza drenaggio nel periodo postoperatorio

d) Ripresa precoce alimentazione/mobilizzazione

e) Istruzione-informazione-educazione: gestione ferita, drenaggio, cura del

braccio, riconoscere complicanze (sieroma vs linfedema)

f) Gestione del follow up

g) Supporto psicologico e reti di aiuto-territoriali

- Interventi e valutazione pre operatorio:

a) Obiettivo di prevenire e trattare complicanze precoci e tardive del post-

operatorio

b) Valutazione di deficit pregressi a carico dell’articolazione scapolo/omerale

c) Insegnamento esercizi di ripresa precoce della mobilità braccio/spalla

d) Misura della