Appunti di infermieristica clinica chirurgica

APPUNTI DI INFERMIERISTICA CLINICA IN CHIRURGIA

Bibliografia

Trattato delle Cure Infermieristiche (Volume 1-2), l’analisi delle situazioni di cura presuppone

tutte le conoscenze acquisite di Clinica 1-2 acquisite durante il primo anno. Verranno messi su

Kiro circa due articoli in lingua inglese per ogni bisogno di Virginia Henderson. Alcuni articoli

saranno di circa 200 pagine e bisogna verificare ciò che è stato fatto in aula e riassumere le

informazioni salienti.

Per il superamento dell’esame viene richiesta anche una buona conoscenza delle nozioni

apprese durante le lezioni di Infermieristica Generale – Teorie del Nursing e Fondamenti

Educativi relazionali spiegate durante primo anno.

Introduzione (Ripasso Infermieristica Generale)

V. Henderson sosteneva che la malattia modificasse l’autonomia della persona e le sue

capacità vitali: al centro non si mette la malattia ma la persona (circondata dai famigliari-

caregiver), sostenendo che bisognasse vivere appieno nonostante la malattia.

Rifacendosi alla teoria di Maslow che gerarchizzava i bisogni, elaborò la teoria dei bisogni

fondamentali.

Maslow sosteneva che i bisogni non sono isolati tra loro. I bisogni vitali delle persone sono

modificabili in modo fisiologico dall’età, dal sesso, dal lavoro, dai cambiamenti climatici, lo

stato emotivo, il livello di istruzione ecc.

Le tre cause che modificano i bisogni sono la mancanza di forza fisica (tutto ciò che non fa

funzionare il nostro organismo in modo organico), di volontà/motivazione e di conoscenza che

non consentono di soddisfare alla persona i bisogni in modo autonomo. Quando si ha una

compromissione del bisogno (rischio o potenziale) si prestano le cure di mantenimento della

vita: mangiare, bere, dormire, muoversi, urinare, defecare ecc; le cure di riparazione sono cure

di diretta prescrizione medica. Le cure infermieristiche sono la risposta ai bisogni della persona

che non ne riesce a rispondere in maniera autonoma.

Winnicott: “La madre sufficientemente buona”, è colui che sosteneva che il bambino non

esisteva nel momento in cui veniva meno le cure materne (genitoriali/parentali). Per far

esistere suo figlio deve prestare attenzione, contenimento, rispetto, ascolto (holding), cura,

accudimento, introduzione al mondo, promozione della capacità ecc.

I problemi prioritari di salute: (alcuni)

- Invecchiamento della popolazione, Aumento delle persone fragili, Malattie

cardiovascolari e respiratorie, Tumori e cure palliative, Diabete, Disturbi mentali,

Malattie infettive ecc. INTERVENTO CHIRURGICO

La definizione di intervento chirurgico: procedura invasiva che determina una alterazione

fisica (ferita) eseguita a scopo diagnostico/terapeutico.

Il chirurgo dopo una accurata valutazione nostra di competenza eseguirà un intervento

chirurgico che andrà a dire se è diagnostico o terapeutico.

Non possiamo usare l’area collaborativa se non conosco. Il paziente che entra nel nostro

reparto lo dobbiamo conoscere, è fondamentale. Più cose sappiamo del nostro paziente e più lo

aiutiamo a sedare l’ANSIA.

Dobbiamo collaborare con le nostre competenze e con gli altri colleghi conoscendo tutto quello

che ci circonda. Col paziente bisogna essere esaustivi ma con un linguaggio adeguato nei suoi

confronti a seconda dell’età, sesso ecc.

Il paziente arriva e non ha una modificazione della sua fisicità e sta solo male ovviamente non

sa perché in alcuni casi.

Tipologie di ricovero:

Day hospital: modalità organizzativa di assistenza ospedaliera nella quale il paziente

 rimane nella struttura solo il tempo necessario per accertamenti esami o terapie, poi

ritorna al domicilio senza occupare il posto letto.

Day surgery o chirurgia ambulatoriale: definisce la possibilità di effettuare

 interventi o altre procedure diagnostiche o terapeutiche su pazienti che vengono

dimessi nella stessa giornata di ammissione

One day surgery: con un pernottamento

 Ricovero programmato: richiesto MDG, specialista quando il cittadino necessita di un

 percorso di diagnosi, cura, terapia e riabilitazione che non presenta carattere di

urgenza, quindi programmata.

Ricovero urgente: disposto dal medico di PS quando giudica che le condizioni del

 paziente richiedono immediata assistenza in regime di ricovero.

Pre-ricovero: presa in carico dell’utente (studio caso clinico). Qua arriva il paziente

 programmato, dove ci operano diversi professionisti, che ognuno programmano il

percorso di questo paziente. Agli infermieri spetta l’accoglienza di questa persona e ad

attenuare l’ansia. Dopo che ho raccolto i dati e personalizzo i dati del paziente sulla

cartella infermieristica che può essere considerata la fonte secondaria che può essere

utilizzato dai colleghi del reparto. Tutta la nostra attività parte dal pre-ricovero: più dati

acquisisco e più sono a metà strada col percorso assistenziale.

Biopsia: andare a rilevare e prelevare una parte di un organo per poi essere esaminato da

specialista.

Il percorso del paziente chirurgico si compone di 4 momenti:

La visita chirurgica in occasione della quale il chirurgo formula la diagnosi e propone

 l’intervento chirurgico.

Il primo accesso durante il quale il paziente nello stesso giorno, riceve la visita

 anestesiologica e tutti gli esami necessari in base all’età, alle patologie preesistenti al

tipo di intervento chirurgico secondo le linee guida.

Il secondo accesso per l’effettuazione di eventuali accertamenti diagnostici/specialistici

 qualora dal primo accesso emerga la necessitò di approfondimenti rilevanti ai fini del

rischio operatorio.

Il termine del pre-ricovero, in cui la cartella contenente tutta la documentazione raccolta

 nel corso del pre-ricovero, viene fatta pervenire alla struttura che effettuerà l’intervento

chirurgico.

Tipologie di intervento: dopo che viene esaminato con le sue cartelle mediche e

infermieristiche:

Elezione: U.O. chirurgica > Sala Operatoria

 Urgenza: P.S. > UO chirurgica > Sala Operatoria

 Emergenza: P.S. > Sala Operatoria



Tecnica di intervento: a seconda del tipo di intervento chirurgico devo sapere che tipo di

assistenza do al paziente:

Laparoscopia: viene preferito analizzando il paziente rispetto alla sua patologia di

 base. Questo intervento reca pochissime problematiche al paziente e reca pochi fori.

L’addome della persona è pulito, non ha punti di sutura in genere. Il paziente si sente

molto gonfia perché si ha l’insufflazione per fare questo intervento.

Laparotomia: viene lesa la cute, con una incisione chirurgica e crea molto dolore

 anche se il paziente non si sente gonfio.

Complicanze:

- Emorragia

- Infezioni broncopolmonari

- Trombosi

- Infezioni locali e sistemiche

Rischio operativo

Ogni intervento, anche se di piccole entità, ha insito il rischio di complicanze generiche e di

complicanze strettamente legate al tipo specifico di intervento chirurgico

Fattori generici di rischio operatorio:

- Tipo, difficoltà e durata dell’intervento

- Malattia da trattare

- Possibilità di preparazione all’intervento

- Condizioni generali dell’ammalato: età, obesità o stato nutrizionale alterato, uso di

stupefacenti, alcool o farmaci, malattie concomitanti e pregresse

- Stato dei singoli organi o apparati

- Malattia da trattare: una neoplasia o una lesione estesa espongono il paziente a rischio

maggiore di un piccolo intervento in paziente sano

- Situazioni ambientali: se l’intervento viene eseguito in situazione non ottimali aumenta

il rischio

Tipo, difficoltà e durata dell’intervento:

Tipo: diagnostico, riparativo, ricostruttivo, palliativo ecc.

Difficoltà: piccolo, medi o grandi interventi ecc.

Durata: espressa in ore

Condizionali generali del paziente:

- Età: bambini molto piccoli e persone anziane sono le più esposte al rischio infettivo e a

rischio di squilibrio omeostatico a causa di una immaturità di molti apparati nel primo

caso e di una ridotta capacità di adattamento nonché della presenza di comorbilità nel

secondo

- Obesità: concomitanti patologie o sovraffaticamento cardiovascolare, difficoltà

respiratoria, difficoltà alla cicatrizzazione del tessuto adiposo, difficoltà di mobilizzazione

- Stato nutrizionale alterato: l’eccesiva magrezza porta a difficoltà di cicatrizzazione e

aumento del rischio infettivo per carenza proteica.

- Uso di stupefacenti, alcool e fumo: espongono ad aumentato rischio di ritardata

cicatrizzazione e aumento rischio infettivo.

- Uso di farmaci con differenti proprietà: anticoagulante ecc.

- Performance: condizione preesistenti di disabilità o difficoltà fisiche o psichiche

espongono a rischi maggiori (alterata capacità di mobilizzazione o di comprensione)

Classificazione degli interventi chirurgici:

Diagnostici (es. biopsia o laparotomia esplorativa)

 Curativi (es. asportazione di una massa tumorale o di un’appendice infiammata)

 Riparativi (es. sutura di ferite multiple)

 Ricostruttivi o estetici (plastica al seno)

 Palliativi (es. sonda gastrostomica): pazienti con stenosi o tumori dove per motivi non

 particolari vengono posizionate sonde con particolari presidi per la nutrizione artificiale.

Classificazione degli interventi chirurgici basati sull’urgenza

Grado Indicazioni all’intervento Esempi

Emergenza Necessita di attenzione Grave emorragia

immediata Pericolo di vita Frattura del cranio

Urgenza Necessita di sollecita Infezione acuta della

attenzione entro 24-48 ore cistifellea

Necessario Necessita di essere operato Disfunzione della tiroide

entro qualche settimana o

mese

In elezione La mancanza di intervento Ernia semplice

non ha gravi conseguenze

Facoltativo La decisione spetta alla Chirurgia estetica

persona

Jhon Collins Warren è stato medico statunitense. Egli è divenuto famoso per aver praticato il

primo intervento in anestesia a Parigi.

Classificazione del rischio operatorio in anestesia (ASA) (american society of

anestesiologists) in base ad alterazioni funzionali o organiche dell’organismo.

Classe Esempio

Descrizione

I. Nessuna alterazione organica, Ernia inguinale in persona senza alcuna

biochimica e psichiatrica malattia

II. Malattia sistemica lieve Bronchite cronica: obesità moderata, diabete

correlata o no alla ragione controllato, infarto del miocardio di vecchia

dell’intervento chirurgico data, ipertensione arteriosa moderata.

III. Malattia sistemica Cardiopatia ischemica con angor; diabete

severa ma non invalidante o no insulino dipendete; obesità patologica,

alla ragione dell’intervento insufficienza respiratoria moderata.

chirurgico

IV. Malattia sistemica grave con Insufficienza cardiaca severa, angina e

prognosi severa che pregiudica la instabile; aritmie refrattarie al trattamento:

sopravvivenza indipendentemente insufficienza respiratoria, renale, empatica

dall'intervento chirurgico ed endocrina avanzata.

V. Paziente moribondo che non Rottura aneurisma aorta grave stato di

sopravviverà nelle 24 ore shock.

successive, che viene sottoposto

all' intervento chirurgico come

ultima possibilità.

ASA E ogni intervento chirurgico non dilazionabile e che non consente una completa



valutazione del paziente e la correzione di ogni anomalia: la lettera E viene aggiunta alla

corrispettiva classe ASA.

CLASSIFICAZIONE INTERVENTI CHIRURGICI

Il rischio di infezioni della ferita è correlato al tipo di intervento chirurgico, secondo le linee

guida elaborate del CDC di Atlanta (2002) gli interventi chirurgici sono classificati in:

Pulito

 Pulito-contaminato

 Contaminato

 Sporco



INTERVENTO PULITO

NON interessante l’apparato:

1. Respiratorio

2. Gastroenterico

3. Genitourinario

NON conseguente a trauma:

In assenza di processi infiammatori

 Senza difetti della tecnica chirurgica

 Chiusi in prima istanza



INTERVENTO PULITO-CONTAMINATO

Interessanti l’apparato respiratorio, gastroenterico, genitourinario

 In assenza di infezione o significativa contaminazione



INTERVENTO CONTAMINATO

Secondario a ferita aperta o trauma recente

 Interessante il tratto gastrointestinale in presenza di spandimento del contenuto

 intestinale

Interessante il tratto biliare o genitourinario in presenza di urina infetta

 Con grave difetto della tecnica chirurgica

 Con incisione chirurgica in sede di processo infiammatorio acuto non purulento

 In caso di interruzione delle tecniche di asepsi



INTERVENTO SPORCO O INFETTO

Secondario a trauma in presenza di tessuto necrotico, corpi estranei, contaminazioni

 fetali, presenza di feci, ferita sporca o di vecchia data

Con perforazioni di visceri

 Con incisione chirurgica in regione sede di processo infiammatorio acuto purulento



Noi dobbiamo sapere tutto del paziente nel momento pre-operatorio e quello che succede nel

post operazione. Ci sono problemi che si possono verificare dopo l’intervento chirurgico e

questo lo vediamo quando entra e quando torna. Quello che succede in sala operatoria noi

infermieri di reparto noi non lo vediamo ma dobbiamo anche sapere cosa dire a quei colleghi

così loro possono prevedere i problemi. Noi dobbiamo fare questo ragionamento di immediato.

Esempio del paziente che è morto a casa dopo un intervento che si sentiva male senza dolori

alla ferita. Noi non lo sapremo mai solo dopo la denuncia che vi diranno se non fossimo a

conoscenza che il signore fosse in pericolo da un punto di vista respiratorio. Noi siamo

responsabili del nostro lavoro e del nostro agire. Noi dobbiamo agire al meglio e fare tutti gli

accertamenti che ci spettano così anche se succede qualcosa la responsabilità non nostra. Cioè

se succede qualcosa al paziente la causa non è di certo a livello infermieristico. Bisogna

scrivere qualsiasi cosa che viene osservato o rilevato al paziente a maggior ragione se gli viene

somministrato.

L’intervento chirurgico come evento complesso e come condizione che modifica in modo

significativo e specifico l’autonomia e le capacità vitali della persona.

STRESS CHIRURGICO

Implicazioni per l’assistenza infermieristica. Stress per motivi di tipo organico e non centra con

lo stress psicologico.

Il professor Kehlet è padre del progetto Eras o FAST TRACK SURGERY: cioè quel modello di

percorso chirurgico estremamente poco invasivo che ha lo scopo di favorire il recupero

postoperatorio del paziente in tempi rapidi. Esempio: Policisti ricovero solo di 3 giorni. Fino alla

metà degli anni 90 ha basato suo progetto sulla reazione dell’organismo all’insulto chirurgico

che determinava le degenze pre e postoperatorie estremamente lunghe.

Insieme di risposte fisiologiche (riparative) che l’organismo mette in atto in seguito

all’intervento chirurgico (aggressione chirurgica e anestesia).

Impatto dell’intervento chirurgico rappresentato dall’anestesia e aggressione sull’organismo:

Aumento della liberazione degli ormoni catabolici

 Aumento della risposta infiammatoria e secrezione di citochine a livello locale

 Immunosoppressione

 Aumento del lavoro cardiaco

 Aumento della coagulazione: il sangue si fa più viscoso

 Riduzione della funzionalità polmonare

 Ileo paralitico; nausea e vomito arresto della peristalsi: discomfort gastro intestinale

 

che portano nausea e vomito.

L’organismo reagisce in questo modo perché si difende processi riparativi: MA

 

SE INTENSI E/O PROLUNGATI NEL TEMPO:

Diminuzione del patrimonio cellulare e della massa muscolare

o Insufficienza d’organo

o Diminuzione delle capacità vitali = MORBILITA’ postoperatoria

o

Complicanze: esempi:

Trombosi

 Polmoniti

 Cardiache tromboembolismo (aumento della coagulabilità del sangue)

 

Delirio postoperatorio: tipico per gli anziani.

 Infezioni di sito chirurgico

 Nausea e vomito

 Fatigue

 Riduzione delle capacità funzionali



La chirurgia provoca:

Dolore

 Stress/disfunzione di organo

 Nausea e vomito

 Ipossiemia

 Disturbi del sonno

 Fatica

 Immobilizzazione

 Drenaggi

 Sondino naso-gastrico

 Catetere vescicale

 Ritardi del recupero sono provocati da questi



Rischio postoperatorio = risposta allo stress chirurgico disfunzione d’organo



Di conseguenza, dovrebbe essere ribadito che il meccanismo di base del rischio postoperatorio

è la risposta allo stress chirurgico e la successiva disfunzione d’organo.

FAST TRACK SURGERY o ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)

Combinazione di vari interventi usati per la cura della persona sottoposto ad un intervento

chirurgico in elezione.

Include:

Anestesia epidurale o regionale

 Tecniche chirurgiche mini invasive

 Ottimo controllo del dolore postoperatorio

 Riabilitazione postoperatoria intensiva (rialimentazione precoce per via orale e

 deambulazione precoce)

ridurre la risposta fisiologica all’intervento chirurgico (stress chirurgico)



Per implementare un percorso di questo genere è necessario che tutta l’organizzazione sia

convinta della bontà di questo percorso. Questo percorso prevede un passaggio fondamentale

che è l’accertamento (infermieristico, valutazione chirurgica o analisi dei rischi valuto le



condizioni cliniche della persona prima dell’accertamento chirurgico).

SALA OPERATORIA

Coordinatore infermieristico:

Attribuire compiti e collocazioni a strumenti, assistenziali di sala, assistenti di sala,

 assistenti di anestesia e studenti.

Vigila sul rispetto delle norme, delle tecniche e delle pro