Infermieristica Chirurgica-Appunti Completi

Infermieristica clinica chirurgica

Classificazione ASA

La classificazione ASA da sola non definisce completamente il rischio del paziente. Si riferisce a una classificazione del rischio in anestesia, ma a questa va aggiunta la classificazione del rischio chirurgico. La classe 1 è il paziente stabile, ad esempio un giovane che deve essere sottoposto ad appendicectomia. La classe 2 si riferisce già, ad esempio, a ipertensione arteriosa ben controllata, fumatori. Si prosegue sempre per gravità maggiore fino alla classe 5: il paziente non sopravvivrà nelle 24h se non sottoposto a intervento chirurgico, cioè l’intervento rappresenta l’ultima possibilità per queste persone per poter sopravvivere.

Qualsiasi intervento chirurgico, a prescindere dalla classificazione ASA, che viene effettuato in condizioni di emergenza-urgenza, prende la lettera E: con la E si indica qualsiasi intervento chirurgico che non può essere rinviato; siamo davanti a una condizione di emergenza. Esempi: ernie inguinali strozzate, aneurisma aorta addominale con grave shock, paziente occluso, etc. In tutti questi pazienti non è possibile effettuare la visita anestesiologica completa e magari hanno assunto cibi un’ora prima. Questi pazienti hanno un rischio maggiore poiché non possono essere valutati prima, si conosce ben poco di questi pazienti, non se ne conoscono allergie farmacologiche, non si conoscono le vie aeree, ma soprattutto tutti questi pazienti vengono considerati pazienti a stomaco pieno, poiché possono veramente aver mangiato poco prima, con il rischio molto alto di emesi e di inalazione al momento dell’induzione dell’anestesia.

Descrizione del rischio operatorio

La gravità dell'intervento a cui deve essere sottoposto il paziente e le caratteristiche proprie del paziente concorrono alla formazione del giudizio di operabilità, mentre una corretta valutazione, l'affidabilità del paziente che verrà sottoposto all'intervento e l'attuazione di eventuali misure correttive portano a una diminuzione della mortalità e morbilità post-operatoria.

La valutazione clinica si compone di anamnesi e esame obiettivo e concorre insieme agli esami diagnostici e di laboratorio a formare un quadro generale della condizione clinica e a verificare la potenziale riserva degli organi vitali.

Gli elementi costitutivi del rischio operatorio si dividono in 4 tipi e possono essere:

• A carico del paziente: età, morfotipo, malattie di base e ripercussioni sistematiche, atteggiamento psichico
• A carico del chirurgo: esperienza, abilità manuale, preparazione, capacità di concentrazione e decisione e doti umane
• A carico dell'intervento: durata, complessità, estensione, anestesia
• Elementi vari: qualità rapporto chirurgo-paziente, infermiere-paziente, anestesista-paziente, qualità strutture e tecnologie

Fattori generali di rischio chirurgico

• Età (bimbi/anziani)
• Stato nutrizionale (denutrizione-malnutrizione-obesità)
• Patologie concomitanti

Rischi legati all'intervento:

• Tipo di intervento (es. HIPEC)
• Tipo di anestesia
• Gravità della patologia per la quale è richiesto l'intervento
• Possibilità o meno di effettuare una valutazione e preparazione preoperatoria (elezione/urgenza)

Rischi legati a fattori individuali:

• Alterazioni metaboliche
• Respiratorie
• Cardiovascolari
• Della funzionalità renale

Caso clinico

77 anni, dopo ripetuti ricoveri per processo flogistico diverticolare viene sottoposta a intervento di sigmoidectomia con confezionamento di colonstomia sx terminale sec. Hartmann per fistola sigmavescicale (il diverticolo è perforato in vescica). Anamnesi fumo, dislipidemia, ipertensione, FA, diabete mellito 2, tutti fattori di rischio. Molti farmaci.

1. Accertamento chirurgico
2. Compilazione cartella clinica
3. Visita chirurgica
4. Visione esami strumentali e di laboratorio effettuati dal pz

Preparazione

• Accertamento e pianificazione infermieristica: capacità comunicative, cognitive, motorie, comprensione degli eventi, condizioni acute o croniche, comorbilità
• Precedenti interventi
• Stato nutrizionale: identificazione di pazienti malnutriti e ad alto rischio di compromissione nutrizionale post-operatoria. Dietista e medico possono correggere i deficit con somministrazione di integratori alimentari, NPT e NE
• Stato idroelettrico
• Rischio infettivo: apparato GI è anche organo metabolico e immunologico che serve come barriera contro organismi e antigeni che vi vivono. Il confezionamento di digiunostomia in ambito operatorio consente ripresa precoce di alimentazione enterale in pazienti che non saranno in grado di alimentarsi per un lungo periodo (es. HIPEC - chemioterapia intraperitoneale intraoperatoria)
• Stato emotivo e supporto psicologico
• Valutazione tp
• Preparazione intestinale
• Doccia preoperatoria
• Digiuno
• Tricotomia

Classificazione delle stomie e loro fisiopatologie

Tracheostomia

La tracheostomia è la creazione di un’apertura permanente della trachea, tramite abboccamento della breccia tracheale alla cute degli anelli tracheali (mediante sutura), con conseguente contatto diretto con l’ambiente esterno. Anche senza presenza di una cannula l’apertura rimane pervia. La tracheostomia può essere una condizione temporanea o permanente come per esempio in caso di laringectomia oppure in caso di dismorfismi gravi delle vie aeree superiori, in pazienti obesi o con alterazioni neurologiche, in caso di broncopneumopatia cronica ostruttiva oppure di lesioni spinali.

Obiettivi:

• Corretta gestione della tracheocannula
• Supporto psicologico
• Corretta educazione dei caregivers alla gestione del tracheostoma

Viene eseguita in anestesia locale o generale finalizzata a posizionare in trachea, a livello dei primi anelli tracheali, una cannula che permetta una ventilazione, assistita o spontanea, prolungata, garantendo una comunicazione diretta tra le vie aeree inferiori e l’ambiente. Tale procedura consente anche di:

• Ridurre l’entità dello spazio morto anatomico, portandolo da 150 a 50 ml e migliorando così la ventilazione alveolare
• Consentire un’accurata pervietà delle vie aeree, permettendo una valida toilette tracheo-bronchiale e un miglior rendimento della fisiokinesiterapia
• Stabilire una netta e completa separazione tra vie aeree e vie digestive, impedendo in tal modo (per la presenza di una cannula cuffiata in trachea) l’inalazione di materiale presente nella cavità orale