Infermieristica Chirurgica-Appunti Completi

CASO:

77 anni, dopo ripetuti ricoveri per processo flogistico diverticolare viene sottoposta a intervento di

sigmoidectomia con confezionamento di colonstomia sx terminale sec. Hartmann per fistola sigma

vescicale (il diverticolo é perforato in vescica).

Anamnesi fumo, dislipidemia, ipertensione, FA, diabete mellito 2, tutti fattori di rischio. Molti

farmaci.

1. Accertamento chirurgico

2. Compilazione cartella clinica

3. Visita chirurgica

4. Visione esami strumentali e di laboratorio effettuati dal pz

Preparazione

-Accertamento e pianificazione infermieristica:

-capacità comunicative, cognitive, motorie

-comprensione degli eventi

-condizioni acute o croniche: comorbilità

-precedenti interventi

-stato nutrizionale: identificazione di pz malnutriti e ad alto rischio di.

compromissione nutrizionale p.o. Dietista e medico possono correggere i deficit con

somm.ne di integratori alimentari, NPT e NE

-stato idroelettrico

-rischio infettivo: apparato GI é anche organo metabolico e immunologico che

serve come barriera contro organismi e antigeni che vi vivono. Il confezionamento di

digiunostomia in ambito op. consente ripresa precoce di alimentazione enterale in pz che

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non saranno in grado di alimentarsi per un lungo periodo(es. HIPEC- chemioterapia

intraperitoneale intraoperatoria)

-stato emotivo e supporto psicologico

-Valutazione tp

-Preparazione intestinale

-Doccia preoperatoria

-Digiuno

-Tricotomia

Classificazione delle stomie e loro fisiopatologie

Tracheostomia

La tracheostomia è la creazione di un’apertura permanente della trachea, tramite abboccamento

della breccia tracheale alla cute degli anelli tracheali (mediante sutura), con conseguente contatto

diretto con l’ambiente esterno. Anche senza presenza di una cannula l’apertura rimane pervia. La

tracheostomia può essere una condizione temporanea o permanente come per esempio in caso di

laringectomia oppure in caso di dismorfismi gravi delle vie aeree superiori, in pazienti obesi o con

alterazioni neurologiche, in caso di broncopneumopatia cronica

ostruttiva oppure di lesioni spinali.

Obiettivi:

1. Corretta gestione della tracheocannula

2. Supporto psicologico

3. Corretta educazione dei caregivers alla gestione del

tracheostoma

Viene eseguita in anestesia locale o generale finalizzata a

posizionare in trachea, a livello dei primi anelli tracheali, una

cannula che permetta una ventilazione, assistita o spontanea,

prolungata, garantendo una comunicazione diretta tra le vie aree

inferiori e l’ambiente.

Tale procedura consente anche di:

-Ridurre l’entità dello spazio morto anatomico, portandolo da 150 a 50 ml e migliorando cosi la

ventilazione alveolare;

-Consentire un’accurata pervietà delle vie aeree, permettendo una valida toilette tracheo-bronchiale

e un miglior rendimento della fisiokinesiterapia;

-Stabilire una netta e completa separazione tra vie aeree e vie digestive, impedendo in tal modo (per

la presenza di una cannula cuffiata in trachea) l’inalazione di materiale presente nella cavità orale;

-Rendere possibile un corretto e sicuro collegamento del paziente ad un respiratore automatico, per

una ventilazione artificiale di durata variabile;

-Diminuire le resistenza al flusso dei gas respiratori, riducendo i gradiente pressori intratoracici in-

ed espiratori;

-Permettere, nei pazienti coscienti, la ripresa di una normale alimentazione per via orale.

-Consentire interventi di otorinolaringoiatria come per esempio una laringectomia;

-Consentire la fonazione nei pazienti che hanno bisogno di sostegno ventilatorio a intervalli .

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La sede ottimale di apertura tracheale è sita tra il 2° e 4° anello tracheale: è comunque evidente che

si può e si deve derogare da questa indicazione in caso di situazioni anatomiche e/o patologiche

particolari.

È indicata in caso di ostruzioni delle vie aeree a seguito di: stridore, fame d’aria, apnee notturne

ostruttive con desaturazione, paralisi bilaterale delle corde vocali, pregressa chirurgia al collo o

trauma alla gola, pregresse radiazioni al collo.

Inoltre è indicata in tutti quei casi dove l'intubazione orotracheale si renda difficile o impossibile, tra

cui:

Programmata o prolungata intubazione con inadeguata clearance delle vie aeree.

Facilitazione al supporto ventilatorio;

Impossibilità all’intubazione oro/naso tracheale;

Traumi e/o chirurgia di testa e/o collo.

Esofagostomia

Anastomosi chirurgica dell’esofago con altri segmenti del canale alimentare (stomaco, digiuno,

ecc.), oppure con la cute. Si esegue nella ricostruzione della continuità del canale alimentare dopo

interventi demolitori eseguiti sull’esofago (resezioni, esofagectomie) o sullo stomaco (gastrectomia

totale). L’abboccamento alla cute può essere eseguito con intenti diversi: tra l’altro, come intervento

palliativo, in caso di tumori maligni della bocca o della laringe, anche per consentire

l’alimentazione mediante sonda. Gli altri tipi di e. sono rappresentati dall’anastomosi dei monconi

esofagei residui alla resezione di un breve tratto di esofago (anastomosi esofago-esofagea), dalla

esofagogastrostomia, dalla esofagodigiunostomia, dalla esofagoduodenostomia.

Stomie addominali

Abboccamento di un viscere o di una cavità alla cute, creando una comunicazione fra interno e

esterno.

Gastrostomia

Comunicazione tra cavità gastrica e la cute. Le lesioni sono guaribili con

esclusione dal transito alimentare. Eseguita in casi di neoplasie della

faringe, dell'esofago, altre neoplasie inoperabili e disturbi permanenti

della deglutizione di carattere neurologico. La gastrostomia permette al

paziente di alimentarsi. La gastrostomia viene rimossa per strappo

dall'addome e sostituita con una nuova simile a un CV.

Digiunostomia

confezionamento per via laparotomica di una fistola digiuno-cutanea.

Viene eseguita in caso di: neoplasie inoperabili di stomaco e del duodeno, stenosi

cicatriziali post-infiammatorie dell'esofago e dello stomaco.

Ileostomia

anastomosi creata chirurgicamente tra ileo e parete addominale allo scopo di

evacuare in modo temporaneo o definitivo tutto o parte del contenuto intestinale.

Può essere definitiva o temporanea, terminale o laterale, continente

o incontinente.

Viene eseguita nel tratto terminale dell'ileo, perchè è piu

velocemente ricanalizzazione rispetto al grosso intestino.

Il materiale fecale a livello cutaneo in paziente con ileostomia può

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creare arrossamenti. Viene confezionata per permettere al chirurgo di di lavorare sul

tratto anale mettendo a riposo la zona dell'ileo per una migliore guarigione; questa

zona verrà poi ricanalizzata, ma non ci passano feci.

Il paziente potrebbe sentire la necessità di evacuare a causa della peristalsi che

comunque è mantenuta.

L'ileostomia a canna di fucile è una ileostomia temporanea; viene confezionata quando

è necessario resecare un tratto di intestino ed entrambe le anse vengono portate

all'esterno dell'addome attraverso un unico pertugio dalla parete addominale.

L'intestino è tagliato e i due monconi tirati fuori separatamente; possono essere molto

vicini o lontani, divisi da un lembo cutaneo.

Resezione Anteriore del Retto (RAR)

la conservazione degli sfinteri e della continenza normale anale nella chirurgia di exeresi del cancro

del retto, è sempre motivo di numerose controversie perche vi sono

finalità contrastanti. Se da un lato si cerca di evitare al malato

l'infermità permanente di una stomia definitiva e di garantire una buona

capacità di continenza e di evacuazione, dall'altro si mira ad assicurare

la sopravvivenza piu lunga possibile mediante intervento che mira ad

essere radicale.

La RAR consiste nell'exeresi piu o meno ampia del retto, sigma e della

metà distale del colon discendente, seguita alla immediata anastomosi

colo-rettale o colo-anale. L'indicazione tipica è costituita da neoplasie

maligne della porzione distale del sigma, della giunzione sigmoido-

rettale e del retto quando il limite distale della neoplasia sia situato

almeno a 2cm a monte dell'orifizio anale. La RAR ultrabassa preserva

un tratto di moncone rettale distale appena al di sopra dell'intersezione

dell'elevatore dell'ano permettendo una completa escissione del

mesoretto ed una piu ampia linfadenectomia loco-regionale.

A conclusione di RAR viene confezionata una ileostomia temporanea laterale a protezione

dell'anastomosi colo-anale.

Colectomia Totale

rimozione totale del colon ma preservato il retto a cui viene anastomizzato l'ultima ansa di ileo.

Viene solitamente confezionata una ileostomia di protezione all'anastomosi

Proctocolectomia Totale

viene rimosso tutto il colon e il retto. Quando è possibile viene confezionata una pouch ileale che

permette alla persona un ritorno alla continenza, a protezione delle numerose anastomosi necessarie

viene sempre confezionata una ileostomia temporanea. La prima cosa a cui l'infermiere deve

pensare con l'ileostomia temporanea, è il rischio di disidratazione a causa delle feci liquide. Si puo

ovviare a questo problema migliorando l'alimentazione.

Colostomia

Abboccamento del colon alla cute. Puo essere temporanea o definitiva. Possono essere confezionate

colostomie terminali, laterali e a doppia canna. 5

Puo essere confezionata in diverse sedi e assume diverse denominazioni in base alla sede di

confezionamento.

-ciecostomia: fossa iliaca destra

-traversostomia: sulla linea mediana o paramediana destra o sinistra

-sigmoidostomia: fossa iliaca sinistra

Colostomia sinistra (temporanea)

Eseguita su pazienti con le seguenti patologie:

-diverticolosi perforata con peritonite generalizzata purulenta

-traumi iatrogeni con lesioni importanti della parete del retto

-coliti ischemiche gangrenose

-volvolo del sigma con necrosi e peritonite

-perforazione o rottura del tumore

La colostomia temporanea di protezione viene eseguita solo su pazienti con neoplasie dell'intesino,

mentre la colostomia laterale...

Del retto si hanno interventi in urgenza, come la resezione del retto secondo Harmann ed interventi

in elezione come l'amputazione addomino-perineale secondo Miles.

Tecnica Hartmann

Proponeva nel 1921 la resezione del sigma e di parte del retto con colostomia terminale sx e

del moncone rettale per neoplasia del sigma e del retto prossimale in alternativa

chiusura

all'amputazione addomino-perianale sec. Miles. L'intervento prevede il confezionamento di

sigmoidostomia e affondamento del moncone distale residuo.

Viene fatto in caso di etp perforato, stenosi, diverticolosi, volvolo, ischemia intestinale.

Tecnica Miles

Studio l�