Appunti 2 modulo di Scienza dell'amministrazione

MENO ispirata al NPM; in sintesi, “più regolazione pubblica e meno mercato” (governo centro-sx):

- criteri più restrittivi per l’accreditamento dei fornitori privati (minore apertura a concorrenza e

mercato);

- più vincoli alla trasformazione degli ospedali in AO (più difficile, dunque più frequente il ruolo

DUALE delle ASL);

- introduzione dei livelli essenziali di assistenza (LEA), vincolo all’autonomia regionale, (verso la

riforma del Titolo V della Cost. che prevede i LEP, 2001)

- maggiore disciplina per esercizio della professione dei medici del SSN: scelta obbligata fra

intramoenia o extramoenia per la loro libera professione (dentro o fuori dalle strutture SSN;

incentivi intramoenia, extra-moenia non possono fare attività nelle aziende ospedaliere)

i LEA

«Livelli essenziali di assistenza (LEA)», indispensabili per tutelare i bisogni fondamentali di salute

(LEA=LEP sanitari)

- Devono essere uniformi su tutto il territorio nazionale, disciplinati con norme statali (es. posti

letto ospedalieri per n. abitanti, servizi di DH e/o Pronto soccorso, ma anche assistenza

socio-sanitaria, es. domiciliare)

- Previsti in diversi ambiti: assistenza ospedaliera, assistenza socio- sanitaria (territoriale), salute

pubblica in ambiente di vita e di lavoro

- La loro individuazione viene operata dal governo nazionale con il PSN (triennale),

contestualmente alla determinazione delle risorse finanziarie da destinare al SSN

- Le prestazioni comprese nei LEA hanno finanziamento garantito (ma possibile ticket dell’utente,

scelta regionale, più autonomia fiscale)

Il SSN oggi

Approfondimento empirico: organizzazione multilivello e strutture.

Le strutture centrali

● Ministro della salute: mantiene importanti funzioni di programmazione e regolazione:

○ elabora il PSN (indirizzi generali);

■ fissa le tariffe massime (da pagarsi per le prestazioni) che non possono essere

■ superate dalle Regioni e i generali criteri di accreditamento;

determina i LEA che devono essere garantiti in modo uniforme sul territorio;

■ regola direttamente alcuni sotto-settori (es. vaccinazioni);

■ definisce le quote e i criteri di finanziamento del SSN (Fondo nazionale + entrate

■ autonome delle Regioni).

L’azione del Ministero viene coadiuvata da altri attori importanti di livello nazionale

Istituto superiore di sanità (ISS): ente pubblico con funzioni di ricerca/sperimentazione

○ medica; informazione ai cittadini; pareri scientifici e autorevoli per la regolazione della

salute

Consiglio superiore di sanità: organo tecnico-scientifico, composto da 50 esperti (medici,

○ dirigenti delle ASL) con funzioni consultive

Agenzia Italiana del farmaco (AIFA): regolazione (registrazione, autorizzazione) e

○ controllo sui farmaci nel rispetto delle norme nazionali ed europee

Agenzia nazionale servizi sanitari regionali (AGENAS): supporto alle Regioni e

○ coordinamento dei sistemi sanitari regionali (comparazione costi e rendimenti dei servizi

regionali, monitoraggio LEA, segnalazione disfunzioni, promozione innovazione e best

practices)

Le strutture locali:

● ASL/AUSL: aziende pubbliche; Direttore generale (DG) nominato dal Presidente di

○ Regione, contratto ad personam (dirigente esterno però albo), piena responsabilità e

autonomia gestionale; coadiuvato da Direttore sanitario e Direttore amm.ivo (nominati

dal DG stesso)

Funzioni: le ASL sono aziende territoriali con funzioni di committenza, spesso anche

■ produzione diretta di servizi (ruolo duale), finanziate dalla Regione; devono

organizzare tutti i servizi nel rispetto dei LEA e del PSR; al loro interno troviamo:

Distretto sanitario (coordinamento servizi di base dell'assistenza territoriale;

● raccordo con Comuni per integrazione fra servizi sanitari e socio-assistenziali;

NB: assistenza domiciliare);

Dipartimento di prevenzione;

● Apparato amm.ivo di supporto;

● Presidi ospedalieri (se presenti); ASL e medici di base

●

AO: hanno stessi organi e la stessa forma giuridica delle ASL (un proprio DG e autonomia

○ gestionale - org.iva, amm.iva, finanziaria)

Hanno solo funzioni di produzione (servizi ambulatoriali, laboratori, ma soprattutto

■ cura e ricovero ospedaliero); finanziate da ASL e cittadini (ticket) in base alle

prestazioni erogate (rapporto contrattuale con le ASL per la fornitura dei servizi)

Sono costituiti in AO grandi ospedali di alta specializzazione, individuati dalle

■ Regioni in base a parametri stabiliti da leggi statali (accorpamenti piccoli ospedali -

next)

gli altri ospedale (“presìdi” interni alle ASL) sono privi autonomia gestionale (solo

■ autonomia contabile), dipendono dal DG dell’ASL (ruolo «duale»), no responsabilità

finanziaria

I medici di base

I medici di base/famiglia (circa 40.000 medici + 7.000 pediatri) afferiscono al «distretto ASL– assistenza

territoriale»: ruolo cruciale nel rapporto con i cittadini (prima linea), gatekeeper per prestazioni

specialistiche e ospedaliere (determinano la “domanda”) e prescrivono i farmaci (determinano consumo e

spesa farmaceutica).

Nonostante ciò non sono dipendenti del SSN: sono liberi professionisti in regime di convenzione con le

ASL (accordo collettivo nazionale, negoziato ogni 4 anni); pagamento su base capitaria (numero utenti).

Ne derivano difficoltà di coordinamento per le ASL (nodo critico: operano «per conto loro», separati);

incentivate le esperienze di “medicina di gruppo” (rete fra medici di base, continuità assistenziale); cruciali

nella gestione della pandemia (es. Veneto)

I medici di base (o di famiglia) possono lavorare individualmente oppure associarsi in modo volontario

tramite due modalità:

- medicina "in gruppo";

- medicina "in rete"

Entrambi questi tipi di associazione hanno lo scopo di garantire al cittadino un servizio migliore; in

particolare offrirgli la possibilità di rivolgersi a uno degli altri medici associati in caso di urgenza ma

assenza del proprio medico, evitando di andare al Pronto Soccorso; servizio di «continuità assistenziale».

La medicina "in gruppo" prevede che un gruppo di medici di famiglia (associati) svolga la

➢ propria attività in ambulatori collocati in una stessa sede (con segretaria e/o personale

infermieristico in comune), almeno uno sempre in turno

La medicina "in rete" prevede che i medici di famiglia associati, pur svolgendo la propria attività

➢ in sedi differenti, siano collegati tra loro in modo informatico, in rete, appunto, condividendo le

cartelle cliniche dei pazienti, assicurando il coordinamento degli orari di presenza per garantire

il servizio Regioni e sanita’

Politiche sanitarie regionali:

La regionalizzazione del SSN ha portato ad una differenziazione della sanità su base regionale, in taluni

casi anche significativa: da SSN a SSR (Servizi Sanitari Regionali)

Le Regioni hanno assunta piena competenza in materia di org.ne dei servizi sanitari, pur dovendo

raccordarsi con alcune competenze statali (es. LEA-PSN, finanziamenti; NB: sovrapposizione, ruolo

conferenze).

Attraverso i loro PSR (piani sanitari regionali):

fissano gli obiettivi e le prestazioni (vincoli LEA) dei servizi sanitari nel proprio territorio;

➢ determinano gli ambiti territoriali delle ASL (possibili accorpamenti; NB: oggi 140);

➢ organizzano la rete ospedaliera (possibili razionalizzazioni);

➢ nominano i DG e vigilano sull'operato di ASL e AO (strutture regionali);

➢ definiscono i criteri di accreditamento dei fornitori privati e regolano le tariffe (nel quadro della

➢ normativa statale)

Le strutture sanitarie delle regioni:

ASL e alle AO (enti strumentali, oggi aziende regionali)

➢ assessorati regionali alla sanità (per elaborazione del piano sanitario regionale -psr; funzioni di

➢ coordinamento, guida e monitoraggio)

alcune regioni (es. emilia-romagna) hanno istituito agenzie sanitarie per la valutazione dei servizi

➢ e supporto tecnico-specialistico all’apparato

Le regioni hanno la piena responsabilità finanziaria, devono assicurare il pareggio dei conti pubblici

della sanità (contenimento spesa e uso efficiente delle risorse); il loro budget sanitario si compone di

trasferimenti centrali (fondo sanitario + compartecipazione gettito iva) ma anche tributi propri (irap e

addiz. irpef) + “ticket” su prestazioni (e quote intramoenia) che regolano in autonomia (diversi fra regioni).

Finanziamento del SSN un processo a cascata

→

1. Viene determinato l’ammontare complessivo delle risorse necessarie a livello nazionale; riforma

(federalismo fiscale) dei criteri di determinazione fabbisogno sanitario: da «spesa storica» a

«costo standard», in progress ma non pienamente a regime (Regioni benckmark)

2. Tale ammontare viene ripartito tra le Regioni (numero di residenti e fasce di età + LEA); il patto

della salute è l’accordo (finanziario-programmatico) triennale fra lo Stato e le Regioni (siglato

attraverso la Conferenza Stato-Regioni) che fissa le risorse finanziarie complessive e l’impegno

di ciascuna Regione (e dello Stato); spazi negoziali e di aggiustamento

3. Ogni Regione suddivide il proprio budget fra le ASL

4. Sono poi le ASL a pagare i fornitori dei servizi sanitari (specialistiche, ambulatoriali, di cura, AO

ecc.), sia pubblici che privati, con le risorse assegnate (inclusi medici di famiglia/pediatri); NB:

presidio ospedaliero a carico

Federalismo empirico:

A. L’organizzazione dei Servizi Sanitari Regionali (Ssr)

B. La capacità regionale nella gestione sanitaria

C. La qualità dei servizi regionali

A. Organizzazione dei servizi (SSR)

Almeno tre sono le dimensioni che consentono di cogliere la diversa configurazione delle sanità

regionali, una diversità che deriva da scelte autonome (discrezionali) delle Regioni nel quadro delle

riforme, particolarmente quella del 1992 (maggiore/minore adesione a NPM):

1. Fornitore: chi li sceglie e quale apertura a privati (maggiore/minore)

2. Rete ospedaliera: riorganizzazione degli ospedali, maggiore/minore propensione a far nascere le

AO (accorpamento ospedali)

3. Assistenza territoriale: medici di base e assistenza domiciliare per cure primarie in alternativa

all’assistenza ospedaliera (patologie non gravi); NB: pnrr promuove riorganizzazioni al riguardo,

finanziamenti per creare «reti di prossimità» (potenziare l’assistenza territoriale, quella ospedaliera

più costosa e rischio sovraccarico con impatto su efficacia/sostenibilità)

SSR e fornitori

Modelli regionali differenti in relazione ai fornitori: quale autonomia decisionale delle ASL e soprattutto

quale apertura ai privati

modello “centrato sulle asl”: asl autonome nella scelta