Anestesiologia

TRIAGE OSTETRICO

“Il Triage, quale primo momento d’accoglienza delle persone che giungono in pronto

soccorso (PS), è una funzione infermieristica/ostetrica volta alla identificazione delle

priorità assistenziali attraverso la valutazione della condizione clinica dei pazienti e del

loro rischio evolutivo in grado di garantire la presa in carico degli utenti e definire

l’ordine d’accesso al trattamento”.

Accordo Stato – Regioni 2010

il Triage ostetrico è fondamentale quale primo momento dell’accoglienza della donna

in gravidanza o in puerperio che giunge presso un Pronto soccorso

Ostetrico/Ginecologico o presso un’Accettazione Ostetrico ginecologica.

In PS Ostetrico-Ginecologico la funzione di triage deve essere effettuata da

un’ostetrica con specifica formazione in triage volta alla corretta valutazione delle

condizioni cliniche della gravida, puerpera o paziente ginecologica che accede alla

struttura ospedaliera e rappresenta la base per una valida impostazione di un piano

assistenziale appropriato e per la precoce individuazione delle potenziali complicanze.

Il medico non può eseguire Triage, serve a capire chi ha la precedenza nei trattamenti

assistenziali.

È un momento fondamentale che riguarda la donna in gravidanza e in puerperio e con

problematiche ginecologiche.

In un pronto soccorso generale una donna gravida segue un percorso diverso, entro 15

minuti deve essere vista da un’ostetrica.

La presa in carico in passato avveniva solo dopo la visita medica, ogni struttura si

organizzava in modo proprio. Attualmente regione Lombardia ha deciso di riformare il

sistema di triage, definendo dei tempi precisi nel percorso della persona all’interno del

pronto soccorso che sia uguale per tutti (da ospedale a ospedale).

Codici di priorità

I codici di priorità sono 5, importante fare riferimento al numero e al colore:

Codice 1 —› codice dell’emergenza, la presa in carico da parte dell’equipe è

immediata, sono richiesti salvavita (MEWS > 2 gialli o > 1 rosso).

Codice 2 —› condizione stabile ma con rischio evolutivo importante (tempo

dipendente), la presa in carico è di massimo 15 minuti (MEWS > 1 giallo).

Codice 3 —› senza rischio evolutivo ma che richiede 2/3 figure

Codice 4 —› richiede 1 risorsa

Codice —› non richiede risorse 1

Il metodo di Triage “trièr”

Triage = deriva dal francese e significa scegliere, selezionare, mettere in fila,

non è un momento di diagnosi, si fotografa la condizione clinica per assegnare una

priorità.

L’ostetrica ha la visione della persona e gestisce l’attesa, finché la persona non viene

presa in carico è sotto la responsabilità della triagista. In ambito ostetrico l’ostetrica

triagista fa anche la flussista (la flussista prende in carico la donna nel momento

dell’attesta)

Momento T0 —› inizio triage, una persona entro 5 minuti deve essere triagiata, il

triage deve durare massimo 5 minuti.

Attesa

Presa in carico:

Percorso fast track, possibilità di essere inviata direttamente all’ambulatorio

 specialistico e dimessa

Percorso BRO, see and treat, riconosciamo che non c’è bisogno della visita

 medica, basso rischio ostetrico, la visitiamo in maniera autonoma

Protocolli di presa in carico ostetrica, possono essere di bassa - media - alta

 intensità, si concludono con un momento T3, che può essere osservazione breve

intensiva, dimissione o ricovero (es pi prom, tutti i PS hanno un protocollo che

riguarda le prom).

Decisione di Triage – il modello globale

Sintomo + rischio evolutivo + età, disabilità, fragilità, peculiarità

L’ostetrica triagista ha la visione globale della persona e gestisce l’attesa. 2

Valutazione immediata (“alla porta”) con un primo sguardo mi accorgo qua se c’è



qualcosa che non va, dopo il triage la tengo sott’occhio (anche se i parametri sono

buoni e lei non riferisce particolari sintomi, se io ho una sensazione che l’esperienza

mi porta a fare, se non mi sento che sia sicuro che aspetti fuori la tengo dentro al PS).

Valutazione soggettiva raccolta dati tramite intervista. Individuo il sintomo guida,



eseguo una completa e corretta acquisizione dei dati, faccio domande aperte,

importante migliorare le proprie competenze comunicative e relazionali (la maggior

parte della comunicazione che noi mettiamo in atto è per lo più non verbale e

paraverbale). (guardare intervista).

Valutazione oggettiva

Ispezione testa-piedi e esame fisico mirato

 Stato di coscienza/neurologico

 Rilevazione dei parametri vitali: FC, PA, T, SpO2, FR, VAS, BCF

 Palpazione ed esecuzione di manovre se necessario (per esempio Leopold,

 palpazione del viscere uterino/della mammella)

Attribuzione di score validati (MEOWS, NEWS2, GCS, …)

 Alla donna gravida, puerpera e ginecologica si misurano sempre tutti i

 parametri vitali (compreso BCF se rilevabile). Eccezione solo con COD1 (si fa in

un secondo momento). 3

Assegnazione del codice di priorità

Algoritmi ostetrici donna in gravidanza < 22SG/>=22SG, puerpera e allattamento,



donna con peculiarità ginecologiche. GUARDARE DA SLIDE 32 A 37.

Codice 1

Valutazione immediata con:

Grave alterazione o perdita di coscienza (Unresponsive o Pain responsive in

 AVPU)

Sanguinamento vaginale grave (emorragia in atto)

 Parto imminente (parti fetali affioranti o spinte espulsive)

 Distress cardio-respiratorio severo

 Emergenze ostetriche



Non si rileva nessuna ulteriore rilevazione di parametri in area triage, attivazione

immediata per sostenimento delle funzioni vitali, accesso immediato alla visita

medica.

Rivalutazione

È una fase imprescindibile del processo. Si definisce come monitoraggio clinico dei

pazienti in attesa, mediante il rilievo periodico dei parametri soggettivi e/o oggettivi

che consentiranno di cogliere tempestivamente eventuali variazioni dello stato di

salute.

Permette di confermare o modificare il percorso della persona in pronto soccorso con il

variare delle condizioni cliniche.

Ogni 15’ nel codice 2, con monitoraggio continuo dei parametri vitali.

 A discrezione dell’infermiere di triage entro il tempo massimo di attesa per

 l’attivazione di percorsi per i codici 3, 4, 5.

È l’infermiere che decide quali parametri rivalutare

 Registrare sempre la rivalutazione

 4

Violenza sessuale e domestica sempre codice 2. Alcuni tipi di violenza sono



perseguibili d’ufficio, è obbligatorio fare la segnalazione al Pubblico Ministero (abuso

sessuale, fisico o psichico su minore; violenza sessuale di gruppo).

Errori overtriage e undertriage (eventi sentinella).



Organizzazione/struttura:

interazione tra i sistemi extra e intraospedaliero

 dotazione del personale infermieristico

 collocazione logistica del Triage



Assistenza

Errori di metodo nel processo di triage

 Mancata osservazione e rivalutazione



Relazione e comunicazione

Il triagista risponde in sede penale, civile, disciplinare/ordinistica. Perseguibili di falso

in atto pubblico (triage out).

Attenzione all’identificazione della persona

ANESTESIOLOGIA

Anestesia e analgesia. Definizioni generali

Anestesia = an (privativo) estesia (dal greco, sensazione) —› abolizione di sensibilità

(acquisizione di stimoli sensoriali che avviene tramite neuroni sensitivi) e coscienza

(consapevolezza di sé).

La sensibilità può essere:

specifica, il sistema recettoriale è organizzato in organi o apparati, es vista o udito.

generale, meccanocettiva legata a stimoli esterni, termica e dolorifica. Può essere

somatica (esterocettiva, propriocettiva) o viscerale.

Analgesia = an (privativo) algesia (dal greco, dolore) —› riduzione o annullamento

della sensibilità dolorifica.

Dolore —› esperienza fisica ed emotiva soggettiva influenzata in varia misura da

fattori biologici, psicologici e sociali. Ha un ruolo adattativo perché ci permette di

proteggere i nostri tessuti da danni potenziali, e di assumere comportamenti che

proteggono la nostra salute.

Potrebbe avere effetti negativi sul benessere sociale e psicologico

Il dolore può essere cronico (minimo 3 mesi) o acuto (chirurgico, trauma, travaglio). 5

Il dolore da interventi chirurgico

Può essere intra- o post-operatorio, dato da lesione/asportazione di organi.

Stress response chirurgico: evento fisiologico che si può riscontrare anche in altre

condizioni patologiche gravi (es trauma e ustioni) il cui scopo è rendere disponibili

substrati che favoriscono la riparazione e l’adattamento all’insulto traumatico.

Avviene:

Un’ attivazione nervosa —› fibre nervose dolorifiche (nocicettori)

Un’ attivazione umorale —› immunitaria

Un’ amplificazione —› risposta infiammatoria —› citochine

Questo meccanismo porta al dolore chirurgico. La copertura anetsesiologica o

analgesica deve essere bilanciata al grado di insulto.

Tipologie di anestesia

Sedazione profonda —› induzione farmacologico di una depressione del SNC tale da

comportare incoscienza e amnesia (I step della generale).

Sufficiente per revisione della cavità uterina o secondamento manuale.

Anestesia generale —› induzione farmacologica di:

Depressione del SNC tale da comportare incoscienza e amnesia

Paralisi e rilassamento della muscolatura striata e involontaria

Insensibilità al dolore

Anestesia regionale —› induzione farmacologica di insensibilità al dolore, paralisi e

rilassamento muscolare di una regione del corpo.

Anestesia locale, piccola quantità di anestetico locale somministrata ai tessuti

superficiale anestetizzando piccole terminazioni nervose di una determinata area.

Topica: applicata come pomata, soluzione o spray.

Blocco nervoso periferico, anestetico locale iniettato profondamente diretto a uno

specifico nervo o fascio di nervi (es nervo ulnare o plesso brachiale).

Blocco nervoso centrale (anestesia spinale, peridurale o spino-peridurale), farmaci

iniettati a livello delle radici dei nervi spinali per anestetizzare aree vaste del corpo

(addome, pelvi, perineo, arti inferiori).

Dolore nel travaglio di parto

Ha una componente viscerale, quindi legata all’utero (cervice) e una somatica (che

riguarda vagina e perineo).

Tra T10 e L1 vengono i nervi che innervano utero (formano la componente viscerale).

La parte somatica è innervata dal pudendo (plesso sacrale, S2-S5).

Il dolore riferito riguarda il dorso, l’area lombare e sacrale, i quadranti inferiori

dell’addome, le gambe e il perineo e la vagina (ultime due in fase espulsiva)

In travaglio il dolore cambia sia per la localizzazione che per la tipologia di dolore,

aiuta la donna ad assumere atteggiamenti che facilitano il fisiologico processo di

nascita.

Analgesia farmacologica nel travaglio di parto 6

Peridurale (o epidurale): riduzione o annullamento della sensibilità dolorifica con

somministrazione in continuo di farmaci nello spazio peridurale tramite cateterino

peridurale.

Analgesia/ anestesia spino-peridurale (tecnica combinata CSE): riduzione o

annullamento della sensibilità dolorifica con somministrazione di farmaci nello spazio

subaracnoideo in singola somministrazione e nello spazio peridurale in continuo

tramite cateterino peridurale.

Farmaci per l’anestesia

Anestetici locali

Classi di farmaci che inibiscono la conduzione nervosa bloccando i canali del sodio

presenti su tutte le membrane delle cellule eccitabili —› blocco simpatico e sensibilità

nocicettiva e propriocettiva.

Onset = tempo che ci mette a fare effetto.

• lidocaina: onset 5-10’ (migliorato dal bicarbonato), durata 2h

• mepivacaina: onset 10’ (migliorato dal bicarbonato), durata 2-4h

• ropivacaina: onset 10-15’, durata 4-8h

• levobupivacaina: onset 15-20’, durata 6-12h

• bupivacaina iperbarica

Oppioidi

Classe di farmaci psicoattivi e blandi sedativi che a livello spinale deprimono

selettivamente le fibre nocicettive senza interessare le fibre motrici, simpatiche e

propriocettive.

Morfina: analgesico per il trattamento del dolore acuto e cronico

 Fentanyl (o fentanest): analgesico e blando sedativo con una potenza pari a

 circa 100 volte quella della morfina

Sufentanil (o disufen): analogo al fentanyl ma la potenza è circa 5 volte

 superiore e 625 volte superiore a quella della morfina

Sedativi (o ipnoinduttori)

Classe di farmaci psicoattivi che induce profonda depressione del SNC → ipnosi e

amnesia.

Propofol (o diprivan)

 Madapolam (o ipnovel)

 Ketamina

 Sevofluorane: gas anestetico



Induttori della paralisi

Bloccanti neuromuscolari polarizzanti e non depolarizzanti che inducono paralisi e

miorilassamento.

I farmaci si somministrano sempre in combinazione. 7

La gestione degli stupefacenti

Hanno in comune la caratteristica di avere effetti sul sistema nervoso centrale (ad

azione stupefacente o psicotropa).

Lo stato regola in maniera molto stringente l’utilizzo, la produzione, la

commercializzazione e la gestione dei farmaci stupefacenti.

È obbligatorio tenere alcuni farmaci in cassaforte, tutte le unità operative devono

avere un registro degli stupefacenti (nella legge è spigato come deve essere fatto e

come deve essere utilizzato).

Registro degli stupefacenti

1) Data della movimentazione

2) Numero del buono per la consegna/restituzione del farmaco

3) Quantità di fiale di farmaco aggiunte alla giacenza dell’Unità Operativa

4) Quantità di fiale utilizzate per un singolo paziente nel medesimo momento

assistenziale (per esempio intervento chirurgico)

5) Quantità di fiale rimanenti in giacenza dopo l’utilizzo

6) Numero progressivo delle pagine del registro

7) Quando finisce la pagina di un farmaco e devo iniziarne una nuova per lo stesso

farmaco, riporto la giacenza

Esempio di compilazione 8

1) L’anestesista prescrive la somministrazione di 50 mcg di Fentanyl alla Sig.ra

Maria Rossi:

2) Andiamo a prendere la fiala nella cassaforte degli stupefacenti e CONTIAMO le

fiale di Fentanyl→ 20 fiale

3) L’anestesista somministra mezza fiala di Fentanyl alla Sig.ra Maria Rossi

4) Registriamo l’avvenuto utilizzo della fiala nel registro

5) CONTIAMO di nuovo le fiale di Fentanyl e dichiariamo la giacenza dopo la

somministrazione

6) Firmiamo l’avvenuta movimentazione

Cartella clinica —› atto di fede privilegiata (è vero fino a prova contraria, nel caso si fa

falso in atto pubblico

Le procedure anestesiologiche

Anatomia delle vertebre 9

Spazio subaracnoideo —› si somministrano farmaci per anestesia spinale, si trova tra

la pia madre e l’aracnoide (durante le procedure non è uno spazio che si identifica, si

bucano entrambe perchè non c’è uno spazio che le divide). Gli spazi che si incontrano

sono cute, tessuto sottocutaneo, legamento sopraspinoso, legamento interspinoso,

legamento giallo, dura madre aracnoideo (liquor e fibre nervose).

Spazio peridurale —› per analgesia e anestesia peridurale, si trova posteriormente al

legamento giallo, anteriormente alla dura madre, è una cavità virtuale. Gli strati che si

incontrano sono cute, tessuto sottocutaneo, legamento sopraspinoso, legamento

interpsinoso, legamento giallo.

Anestesia spinale

Consiste nell’iniezione di anestetici locali e oppioidi (blocco nervoso regionale) nello

spazio subaracnoideo, tra le meningi aracnoide e pia madre, in sospensione nel liquor.

Lo scopo è insensibilità al dolore, immobilità e rilassamento muscolare a partire da T4,

perché l’utero gravido e gli altri visceri che verranno manipolati durante il taglio

cesareo

sono innervati da nervi tra il plesso sacrale e T4.

L’iniezione avviene nel tratto lombare della colonna vertebrale, tipicamente tra L2/L3

o tra L3/L4. 10

Come può funzionare?

In posizione supina

Curvatura fisiologica della colonna vertebrale

Si usano anestetici locali iperbarici → più pesanti del liquor perché diluiti in glucosata

invece che in fisiologica → si spostano nel liquor risalendo fino a circa T4.

Se l’iniezione fosse avvenuta più in basso l’anestesista può decidere di posizionare la

donna in Trendelenburg

Importante far posizionare la donna supina subito dopo la puntura.

I farmaci per la spinale

Anestetico Locale → Bupivacaina Iperbarica 0,5% 10mg

 Oppioidi

 Sufentanil 5mcg —› ha un’azione diretta e serve durante l’operazione

o Morfina 100 mcg → effetto analgesico post-operatorio fino a 12h, ha un’azione

o più lenta e prolungata.

In concentrazioni molto basse perché direttamente a contatto con le fibre nervose.

È buona norma segnare la scatola che si è aperta.

Presupposti alla procedura

Preparazione preoperatoria, si fa in sala operatoria con la donna sul lettino

 operatorio.

Monitoraggio in continuo per parametri vitali → PA all’inizio della procedura e

 almeno ogni 5’, attività cardiaca tramite elettrodi (o almeno FC con

pulsossimetro), saturazione

Posizionamento della donna corretto ed efficace

 Mettere la donna in condizione di mantenere la posizione (il rischio traumatico è

 alto)

Posizionamento della donna

Posizione seduta o in decubito laterale

 Flessione della colonna vertebrale sul piano

 ventrale (più difficile nella gravida) per indurre

una cifosi lombare

Allineamento sullo stesso piano di spalle e creste

 iliache

Spalle rilassate

 Testa flessa sul torace

 Braccia davanti all’addome

 Pianta dei piedi ben appoggiata su un piano

 In decubito laterale cuscino sotto la testa

 Un operatore la aiuta a mantenere la posizione durante la procedura



Scopo: allontanamento dei processi spinosi e delle lamine vertebrali

Indispensabile: per individuazione dello spazio intervertebrale

Materiale 11

Set teleria: telo sterile per tavolino, telo sterile adesivo per campo sterile,

 ciotola (in alcuni kit)

Garze sterili 10x10

 Ago da spinale, estremamente sottile (25-27G), a punta di matita, la sua

 capacità è di non tagliare le fibre ma di spostarle, questo permette di prevenire

la fuoriuscita di liquor una volta rimosso l’ago. Si utilizza un ago introduttore che

arriva fino alla dura madre (senza bucarla) e poi si inserisce l’ago per la

somministrazione del farmaco.

Whitacre

o Sprotte

o Quincke

o Ago introduttore

 Disinfettante cutaneo

 Siringhe da 1ml, 2,5ml, 10ml

 Cerotto

 Farmaci

 Guanti sterili

 Camice sterile (facoltativo)



Quando c’è un campo sterile tutti indossano la cuffia e la. mascherina.

Procedura

Anestesista e ostetrica:

1) Anestesista e ostetrica indossano cuffia e mascherina

2) Anestesista esegue il lavaggio antisettico delle mani e indossa i guanti sterili (e

se desidera camice sterile)

3) Ostetrica apre il set della teleria

4) Anestesista posiziona il telino sterile sul tavolino

5) Ostetrica apre sterilmente sul tavolino tutto il materiale

necessario

6) Ostetrica apre una fiala di farmaco alla volta e

l’anestesista li aspira sterilmente. Ostetrica legge ad alta

voce il nome del farmaco che sta passando o lo fa leggere

direttamente all’anestesista.

Anestesista:

1) Individuazione del punto di iniezione

2) Ampia disinfezione dell’area

3) Asciugatura del sito di iniezione 12

4) Eventuale iniezione di anestetico locale

5) Posizionamento dell’ago introduttore per arrivare fino alla dura madre (senza

bucarla)

6) Inserimento ago da spinale per bucare la dura madre e l’aracnoide per arrivare

nello spazio subaracnoideo → si vedrà fuoriuscire liquor

7) Si iniettano i farmaci nello spazio subaracnoideo

8) Si rimuovono gli aghi e si posiziona il cerotto

9) Far posizionare la donna supina

Analgesia peridurale

Consiste nell’iniezione di anestetici locali e oppioidi nello spazio peridurale.

Lo spazio peridurale è uno spazio virtuale delimitato dalla dura madre stessa e dal

legamento giallo.

Lo scopo è la riduzione o l’annullamento della sensibilità dolorifica con mantenimento

del moto e della sensibilità meccanocettiva fino al disimpegno del feto da L1 in poi in

direzione caudale.

Dove è localizzato il dolore riferito dalla donna.

Si inietta e si posiziona il cateterino (per successiva somministrazione a boli o in

continua) nel tratto lombare della colonna vertebrale, tipicamente tra L2/L3 o tra

L3/L4.

È una valutazione a più fattori, non si è più nella fisiologia pura quindi il ginecologo

deve dare l’ok.

Ogni ospedale ha un protocollo per il monitoraggio.

I farmaci per l’analgesia peridurale

Anestetici Locali → Lidocaina/Ropivacaina/Levobupivacaina

Oppioidi → Sufentanil

In concentrazioni e quantità variabili a seconda del momento del travaglio, delle

caratteristiche della donna, in ogni caso maggiori rispetto alla spinale perché no

direttamente a contatto con le fibre nervose

Presupposti alla procedur