Anestesiologia

Breakthrough pain

Riacutizzazione improvvisa di dolori gravi/atroci già in trattamento con farmaci analgesici, riguarda prevalentemente i pazienti affetti da dolore neoplastico. Difficilmente controllabile, molto intenso, con una durata media di 30 minuti. Bisogna prevedere un farmaco rescue, come oppioidi con un onset rapido (sublinguale), che possa controllare o attenuare il dolore.

Anestesia

Cosa si intende per anestesia

Abolizione, mediante l’utilizzo di farmaci, della sensibilità dolorosa anche patologica, in corso di interventi chirurgici. Esistono delle tecniche anche di ipnosi, per dolore lieve-moderato, es. gastroscopia. Quando trattiamo un paziente con dolore anche intenso di tipo oncologico non è anestesia e analgesia, quando dobbiamo togliere la sensibilità dolorifica durante un’operazione è anestesia. Distinguiamo:

• Anestesia generale, che comporta l’abolizione della coscienza;
• Anestesia loco-regionale, che interessa una limitata parte del corpo e non comporta quindi l’abolizione della coscienza (ma spesso è associata ad ansiolisi o sedazione per aumentare il comfort del paziente). Sono anestetici che bloccano selettivamente le fibre nervose di tutto un distretto corporeo.

Anestesia generale

Sedazione e anestesia generale

Si usa distinguere l’anestesia generale in 4 grandi categorie:

• Sedazione/analgesia procedurale: il paziente è in uno stato di tolleranza farmaco-indotta nei riguardi di stimoli dolorosi o spiacevoli indotti da procedure diagnostiche o terapeutiche. È auspicabile che il paziente non ricordi gli eventi spiacevoli, ma non è garantita l’assenza di risposta agli stimoli dolorosi. Es. per la gastroscopia. Si usa solo per procedure dove il dolore è poco, variazioni sull’organismo sono minime.
• Sedazione cosciente (lieve-moderata): depressione della coscienza in cui il paziente è in grado di rispondere a tono ai comandi verbali o ad una lieve stimolazione tattile. Simile al sonno.
• Sedazione profonda: depressione della coscienza ma il paziente risponde soltanto agli stimoli dolorosi; può essere presente incapacità di mantenere la respirazione spontanea (capacità dei muscoli respiratori ed effetti protettivi) o vi può essere instabilità emodinamica = parametri come PAO, FC non sono più stabili;
• Anestesia generale: assenza di risposta a qualsiasi stimolo, perdita dei riflessi protettivi delle vie aeree (tosse, chiusura laringe/deglutizione), depressione del respiro e alterazione dei riflessi cardiocircolatori.

Nota: Si ritiene che i livelli 3 e 4 siano di competenza dell’anestesista o di un medico con competenze equivalenti nel sostegno delle funzioni vitali.

Prospettiva storica

L’anestesia generale esiste da davvero poco rispetto all’anestesia loco-regionale (aztechi e maia), risale al 19° secolo → primo anestetico protossido d’azoto, ormai abolito in Trentino perché un inquinante ambientale, ma comunque lieve sedazione. In seguito scoperti anestetici della famiglia degli alogenati (sotto forma di vapore, inalatori), per arrivare infine agli anestetici endovenosi.

Gli obiettivi principali dell'anestesia generale sono in sintesi:

• Ipnosi (abolizione della coscienza)
• Analgesia (abolizione del dolore)
• Miorisoluzione (rilassamento/paralisi dei muscoli)
• Amnesia (abolizione del ricordo di tutto quanto accade)

Quindi il paziente dorme, non sente dolore, ha una paralisi dei muscoli e non ricorda ciò che accade poco prima e poco dopo l'addormentamento e il risveglio.

Definizione di Anestesia Generale: perdita di coscienza indotta da farmaci e reversibile, dovuta a depressione dell’attività del SNC. Oltre alla perdita della coscienza include amnesia, immobilità in risposta allo stimolo, attenuazione della risposta autonomica allo stimolo doloroso (= retrazione, aumento PAO, FC, sudorazione), analgesia, incoscienza.

Principi dell’anestesia generale

• Minimizzare i potenziali effetti nocivi dei farmaci e delle tecniche anestesiologiche.
• Sostenere l’omeostasi fisiologica durante le procedure chirurgiche.
• Migliorare l’outcome postoperatorio.

Effetti dell’anestesia generale sull’omeostasi dell’organismo

• Emodinamici: riduce la pressione arteriosa e può ridurre la gittata cardiaca, se si riduce la PAO il cuore pompa contro minori resistenze = riduce gittata;
• Respiratori: riduce o elimina il respiro spontaneo e i riflessi protettivi delle vie aeree;
• Ipotermia: temperatura corporea < 36° C, paziente nudo, blocco dei muscoli, farmaci possono interferire con i centri termoregolatori, somministrazione flebo fredde;
• Può causare nausea e vomito stimolando la zona chemorecettrice (interventi sulla pelvi), oppure causato dai farmaci.

Compiti del team di anestesia

Garantire gli obiettivi. Sostenere o vicariare le funzioni vitali: assicurare la funzione respiratoria con ventilazione meccanica, sostenere il circolo con farmaci, fluidi ed emocomponenti, correggere l’ipotermia, la nausea e il vomito. È essenziale monitorare attentamente i parametri vitali del paziente.

Il compito dell'anestesista è

• Valutazione preoperatoria
• Monitoraggio durante l’anestesia
• Controllo del dolore e non solo del post operatorio

Fasi dell’anestesia

1. Induzione

2. Mantenimento

3. Risveglio

L’induzione e il mantenimento (problematiche legate alla manipolazione dei visceri, reintegro perdite ematiche, T°, ecc…) sono le fasi più critiche. In particolare all’induzione si possono avere problemi di gestione delle vie aeree. Esiste un’analogia tra condurre un’anestesia e pilotare un aereo: in aviazione abbiamo tre fasi: decollo, volo, atterraggio. In anestesia: induzione, mantenimento, risveglio.

Classificazione sulla base del tipo di anestetico usato

In tutte bisogna mantenere una concentrazione costante:

• Anestesia gassosa o inalatoria: Si parla di anestesia inalatoria per farmaci volatili (somministrati attraverso il respiro), assorbimento dai polmoni;
• Anestesia endovenosa: due sistemi
  • TIVA (Total Intravenous Anesthesia)
  • TCI (Target Controlled Infusion), pompa di infusione che modifica la velocità d’infusione tenendo conto della farmacocinetica, e delle caratteristiche dell’individuo (peso e altezza) per fare in modo che il farmaco sia sempre nel miglior dosaggio
• Anestesia mista (sia farmaci inalatori che endovenosi)

Si può classificare anche in base al dispositivo utilizzato per la gestione delle vie aeree:

• Con intubazione endotracheale (orale o nasale), si collega ad un ventilatore polmonare, dalla bocca/naso passando per le corde vocali arriva in trachea dove si gonfia un palloncino;
• Con maschera laringea, si inserisce nella bocca va nell’esofago con la punta e si posiziona davanti alle corde vocali e trachea entrando nell’esofago per bloccarlo. Senza bisogno di laringoscopio, va naturalmente nell’esofago, da meno irritazione del tubo endotracheale;
• Con maschera facciale.

Fasi dell’anestesia

Preanestesia

Era rappresentata dalla somministrazione preoperatoria (generalmente in reparto) dell’associazione di un sedativo/ipnotico (es: benzodiazepine) + un parasimpaticolitico (atropina), quest’ultimo per prevenire gli effetti vagali della succinilcolina e dei gas all’induzione. Attualmente l’atropina è praticata solo in pediatria. La sedazione si effettua generalmente per via endovenosa, prima dell’induzione, in sala o pre-sala operatoria. Oggi è molto meno usata perché si usano farmaci anestetici senza effetti vaglia, e i farmaci usati avevano effetto e durata maggiore degli anestetici. Per evitare l’ansia preoperatoria si fa una valutazione anestesiologica dove si riduce molto avendo informazioni sull’anestesia e su cosa succederà durante e dopo l’intervento.

Prima di iniziare la seduta operatoria

• Controllo delle apparecchiature (test apparecchio di anestesia), dei farmaci e dei dispositivi.
• Verifica della lista operatoria.
• Check-list per la sicurezza in sala operatoria: prima, durante e al risveglio, è parte integrante della cartella, la fa l’infermiere.

L’Obiettivo 5 del Manuale per la Sicurezza in Sala Operatoria del Ministero della Salute (2009): prevenire i danni da anestesia garantendo le funzioni vitali recita:

• Requisito fondamentale per una anestesia sicura è la presenza continua di un anestesista per l’intera durata dell’anestesia e fino al recupero delle condizioni cliniche che consentono la dimissione dal blocco operatorio.
• Prima di eseguire l’anestesia si deve verificare che i pazienti sottoposti a chirurgia elettiva siano a digiuno. Per l’adulto il digiuno da un pasto regolare è di 8 ore, da un pasto leggero è di 6 ore; possono essere assunti liquidi chiari fino a 2 ore prima dell’anestesia. Per il bambino l’ultimo allattamento al seno deve essere eseguito almeno 4 ore prima dell’anestesia, il digiuno da altri tipi di latte deve essere di 6 ore; per quanto riguarda i cibi solidi il digiuno da osservare è lo stesso dell’adulto così come per quel che riguarda i liquidi chiari. I pazienti con reflusso, devono essere trattati preventivamente per ridurre la secrezione gastrica ed aumentare il pH (lansoprazolo).

Ingresso in sala operatoria: Accesso venoso

Introduzione di una ago cannula in una vena della mano o dell’avambraccio attraverso la quale vengono somministrati i farmaci anestetici e le soluzioni saline per mantenere l'equilibrio idrico dell’organismo durante la procedura chirurgica. Queste fasi iniziali potrebbero essere effettuate in un'area dedicata, situata nelle vicinanze della sala operatoria. Negli interventi maggiori può essere necessario un accesso venoso centrale (CVC).

Preparazione all’induzione

• Maschera facciale di diametro adeguato al paziente, da collegare al sistema di ventilazione in ossigeno con va e vieni;
• Cannula di Mayo (se necessaria);
• Laringoscopio a lama curva di dimensioni adeguate al paziente e/o secondo preferenze dell’anestesista;
• Tubo tracheale (diametro 7.5 per donne e 8-8.5 per uomini), con cuffia già testata e sgonfiata completamente;
• Lubrificante per il tubo tracheale (silicone spray);
• Mandrino da utilizzare in caso di difficoltà all’intubazione;
• Aspiratore sempre pronto per eventuali rigurgiti;
• Preparazione dei farmaci necessari all’induzione e al proseguimento dell’anestesia, inclusi farmaci di emergenza ritenuti necessari, marcando le siringhe con segni di riconoscimento e/o con etichette adesive.