Anestesiologia

BREAKTHROUGH PAIN

Riacutizzazione improvvisa di dolori gravi/atroci già in trattamento con farmaci analgesici,

riguarda prevalentemente i pazienti affetti da dolore neoplastico. Difficilmente controllabile,

molto intenso, con una durata media di 30 minuti. Bisogna prevedere un farmaco rescue,

come oppioidi con un ouncet rapido (sublinguale), che possa controllare o attenuare il

dolore. 7

ANESTESIA

Cosa si intende per anestesia: Abolizione, mediante l’utilizzo di farmaci, della sensibilità

dolorosa anche patologica, in corso di interventi chirurgici. Esistono delle tecniche

anche di ipnosi, per dolore lieve-moderato, es. gastroscopia. Quando trattiamo un paziente

con dolore anche intenso di tipo oncologico non è anestesia e analgesia, quando dobbiamo

togliere la sensibilità dolorifica durante un’operazione è anestesia.

Distinguiamo:

1. Anestesia generale, che comporta l’abolizione della coscienza;

2. Anestesia loco-regionale, che interessa una limitata parte del corpo e non

comporta quindi l’abolizione della coscienza (ma spesso è associata ad ansiolisi o

sedazione per aumentare il comfort del paziente). Sono anestetici che bloccano

selettivamente le fibre nervose di tutto un distretto corporeo.

ANESTESIA GENERALE

Sedazione e anestesia generale

Si usa distinguere l’anestesia generale in 4 grandi categorie

1. Sedazione/analgesia procedurale: il paziente è in uno stato di tolleranza

farmaco-indotta nei riguardi di stimoli dolorosi o spiacevoli indotti da procedure

diagnostiche o terapeutiche. E’ auspicabile che il paziente non ricordi gli eventi

spiacevoli, ma non è garantita l’assenza di risposta agli stimoli dolorosi. Es. per la

gastroscopia. Si usa solo per procedure dove il dolore è poco, variazione

sull’organismo sono minime

2. Sedazione cosciente (lieve-moderata): depressione della coscienza in cui il

paziente è in grado di rispondere a tono ai comandi verbali o ad una lieve

stimolazione tattile. Simile al sonno

3. Sedazione profonda: depressione della coscienza ma il paziente risponde soltanto

agli stimoli dolorosi; può essere presente incapacità di mantenere la respirazione

spontanea (capacità dei muscoli respiratori ed effetti protettivi) o vi può essere

instabilità emodinamica = parametri come PAO, FC non sono più stabili;

4. Anestesia generale: assenza di risposta a qualsiasi stimolo, perdita dei riflessi

protettivi delle vie aeree (tosse, chiusura laringe/deglutizione), depressione del

respiro e alterazione dei riflessi cardiocircolatori.

NOTA: Si ritiene che i livelli 3 e 4 siano di competenza dell’anestesista o di un medico con

competenze equivalenti nel sostegno delle funzioni vitali

Prospettiva storica:

L’anestesia generale esiste da davvero poco rispetto all’anestesia loco-regionale (aztechi e

maia), risale al 19° secolo → primo anestetico protossido d’azoto, ormai abolito in Trentino

perchè un inquinante ambientale, ma comunque lieve sedazione. In seguito scoperti

anestetici della famiglia degli alogenati (sotto forma di vapore, inalatori), per arrivare infine

agli anestetici endovenosi. 8

Gli obiettivi principali dell'anestesia generale sono in sintesi:

- ipnosi (abolizione della coscienza)

- analgesia (abolizione del dolore)

- miorisoluzione (rilassamento/paralisi dei muscoli)

- amnesia (abolizione del ricordo di tutto quanto accade)

Quindi il paziente dorme, non sente dolore, ha una paralisi dei muscoli e non ricorda ciò che

accade poco prima e poco dopo l'addormentamento e il risveglio.

Definizione di Anestesia Generale: perdita di coscienza indotta da farmaci e reversibile,

dovuta a depressione dell’attività del SNC. Oltre alla perdita della coscienza include

amnesia, immobilità in risposta allo stimolo, attenuazione della risposta autonomica allo

stimolo doloroso (= retrazione, aumento PAO, FC, sudorazione), analgesia, incoscienza.

Principi dell’anestesia generale:

- minimizzare i potenziali effetti nocivi dei farmaci e delle tecniche anestesiologiche.

- sostenere l’omeostasi fisiologica durante le procedure chirurgiche.

- migliorare l’outcome postoperatorio

Effetti dell’anestesia generale sull’omeostasi dell’organismo:

- Emodinamici: riduce la pressione arteriosa e può ridurre la gittata cardiaca, se si

riduce la PAO il cuore pompa contro minori resistenze = riduce gittata

- Respiratori: riduce o elimina il respiro spontaneo e i riflessi protettivi delle vie aeree

- Ipotermia: temperatura corporea < 36° C, paziente nudo, blocco dei muscoli, farmaci

possono interferire con i centri termoregolatori, somministrazione flebo fredde

- Può causare nausea e vomito stimolando la zona chemorecettrice (interventi sulla

pelvi), oppure causato dai farmaci

Compiti del team di anestesia (DOMANDA):

- garantire gli obiettivi

- Sostenere o vicariare le funzioni vitali: assicurare la funzione respiratoria con

ventilazione meccanica, sostenere il circolo con farmaci, fluidi ed emocomponenti,

correggere l’ipotermia, la nausea e il vomito...

→ E’ essenziale monitorare attentamente i parametri vitali del paziente

Il compito dell'anestesista è:

- Valutazione preoperatoria

- Monitoraggio durante l’anestesia

- Controllo del dolore e non solo del post operatorio 9

Fasi dell’anestesia

1. Induzione

2. Mantenimento

3. Risveglio

L’induzione e il mantenimento (problematiche legate alla manipolazione dei visceri, reintegro

perdite ematiche, T°, ecc…) sono le fasi più critiche. In particolare all’induzione si possono

avere problemi di gestione delle vie aeree. Esiste un’analogia tra condurre un’anestesia e

pilotare un aereo: in aviazione abbiamo tre fasi: decollo, volo, atterraggio. In anestesia:

induzione, mantenimento, risveglio.

Classificazione sulla base del tipo di anestetico usato, in tutte bisogna mantenere una

concentrazione costante:

- Anestesia gassosa o inalatoria: Si parla di anestesia inalatoria per farmaci volatili

(somministrati attraverso il respiro), assorbimento dai polmoni;

- Anestesia endovenosa: due sistemi

1. TIVA (Total Intravenous Anesthesia)

2. TCI (Target Controlled Infusion), pompa di infusione che modifica la

velocità d’infusione tenendo conto della farmacocinetica, e delle

caratteristiche dell’individuo (peso e altezza) per fare in modo che il farmaco

sia sempre nel miglior dosaggio

- Anestesia mista (sia farmaci inalatori che endovenosi)

Si può classificare anche in base al dispositivo utilizzato per la gestione delle

vie aeree: Con intubazione endotracheale (orale o nasale), si

collega ad un ventilatore polmonare, dalla bocca/naso

passando per le corde vocali arriva in trachea dove si

gonfia un palloncino

Con maschera laringea, si insersice nella bocca va nellescofago

con la punta e si posiziona davanti alle corde vocali e trachea

entrando nell’esofago per bloccarlo. Senza bisogno di

laringoscopio, va naturalmente nell’esofago, da meno irritazione

del tubo endotracheale.

Con maschera facciale 10

FASI DELL’ANESTESIA

Preanestesia:

Era rappresentata dalla somministrazione preoperatoria (generalmente in reparto)

dell’associazione di un sedativo/ipnotico (es: benzodiazepine) + un parasimpaticolitico

(atropina), quest’ultimo per prevenire gli effetti vagali della succinilcolina e dei gas

all’induzione.

Attualmente l’atropina è praticata solo in pediatria. La sedazione si effettua generalmente

per via endovenosa, prima dell’induzione, in sala o pre-sala operatoria.

Oggi è molto meno usata perché si usano farmaci anestetici senza effetti vaglia, e i farmaci

usati avevano effetto e durata maggiore degli anestetici

Per evitare l’ansia preoperatoria si fa una valutazione anestesiologica dove si riduce molto

avendo informazioni sul’anestesia e su cosa succederà durante e dopo l’intervento.

Prima di iniziare la seduta operatoria:

- Controllo delle apparecchiature (test apparecchio di anestesia), dei farmaci e dei

dispositivi.

- Verifica della lista operatoria

- Check-list per la sicurezza in sala operatoria: prima, durante e al risveglio, è parte

integrante della cartella, la fa l’infermiere

lezione 31/05 11

L’Obiettivo 5 del Manuale per la Sicurezza in Sala Operatoria del Ministero della Salute

(2009): prevenire i danni da anestesia garantendo le funzioni vitali recita:

- Requisito fondamentale per una anestesia sicura è la presenza continua di un

anestesista per l’intera durata dell’anestesia e fino al recupero delle condizioni

cliniche che consentono la dimissione dal blocco operatorio.

- Prima di eseguire l’anestesia si deve verificare che i pazienti sottoposti a

chirurgia elettiva siano a digiuno. Per l’adulto il digiuno da un pasto regolare è di 8

ore, da un pasto leggero è di 6 ore; possono essere assunti liquidi chiari fino a 2 ore

prima dell’anestesia. Per il bambino l’ultimo allattamento al seno deve essere

eseguito almeno 4 ore prima dell’anestesia, il digiuno da altri tipi di latte deve essere

di 6 ore; per quanto riguarda i cibi solidi il digiuno da osservare è lo stesso dell’adulto

così come per quel che riguarda i liquidi chiari. I pazienti con reflusso, devono essere

trattati preventivamente per ridurre la secrezione gastrica ed aumentare il pH

(lansoprazolo).

Ingresso in sala operatoria: ACCESSO VENOSO

Introduzione di una ago cannula in una vena della mano o dell’avambraccio attraverso la

quale somministrati vengono somministrati i farmaci anestetici e le soluzioni saline per

mantenere l'equilibrio idrico dell’organismo durante la procedura chirurgica. Queste fasi

iniziali potrebbero essere effettuate in un'area dedicata, situata nelle vicinanze della sala

operatoria.

Negli interventi maggiori può essere necessario un accesso venoso centrale (CVC).

Preparazione all’induzione:

- Maschera facciale di diametro adeguato al paziente, da collegare al sistema di

ventilazione in ossigeno con va e vieni

- Cannula di Mayo (se necessaria)

- Laringoscopio a lama curva di dimensioni adeguate al paziente e/o secondo

preferenze dell’anestesista

- Tubo tracheale (diametro 7.5 per donne e 8-8,5 per uomini), con cuffia già testata e

sgonfiata completamente

- Lubrificante per il tubo tracheale (silicone spray)

- Mandrino da utilizzare in caso di diûcoltà all’intubazione

- Aspiratore sempre pronto per eventuali rigurgiti

- Preparazione dei farmaci necessari all’induzione e al proseguimento dell’anestesia,

inclusi farmaci di emergenza ritenuti necessari, marcando le siringhe con segni di

riconoscimento e/o con etichette adesive.

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