Anestesiologia

TECNICHE

Le tecniche sono prevalentemente due: posizione laterale oppure seduta. Grande importanza

riveste la posizione del paziente. Infatti la posizione seduta prevede la flessione anteriore della

colonna vertebrale, questo comporta un allargamento degli spazi intervertebrali posteriori e

favorisce l’accesso al canale rachideo. Nel caso poi che l’anestesia rachidea venga praticata in

posizione laterale, occorre prestare ancora maggiore attenzione alla posizione del paziente, al fine

di evitare una torsione della colonna.

AGHI

Gli aghi che vengono utilizzati per l’anestesia subaracnoidea (si supera la dura madre e si entra

nello spazio subaracnoideo e si inietta l’anestetico nel liquor) sono estremamente sottili. In passato

gli aghi erano molto più spessi, per cui una volta bucata la dura madre si aveva una perdita di

liquor successivo alla puntura che determinava una conseguenza CEFALEA POST PUNTURA.

Gli aghi più utilizzati oggi sono quelli che hanno un diametro da 27 o 29 Gauge che non

determinano la fuoriuscita del liquor. Un’altra modifica applicata è stata fatta sulla punta dell’ago.

Normalmente un ago di una siringa x intramuscolo è il quincke, questo ago non si utilizza più per

l’anestesia sub. perché essendo affilato taglia le fibre generando una lesione nella dura madre che

è più difficile riparare a meno che non venga posizionata la punta dell’ago in maniera

perpendicolare rispetto alle fibre, la lesione è minore.

L’alternativa è utilizzare un ago che ha una punta simile a quella di una matita che allontanano le

fibre una dall’altra (sprotte o whitacre) anche se presenta uno svantaggio.

Mentre con il primo ago (quincke) è più semplice capire quando si è arrivati nel liquor perché

presenta il bisello in punta e c’è subito il reflusso del liquor, con gli altri due è più complicato perché

il bisello è distante dalla punta quindi bisogna entrare di più. Il whitacre crea un compromesso tra

le due cose ed è quello più utilizzato.

Da un punto di vista di sensazione non si etra direttamente con questi aghi perché sono troppo

sottili ed inoltre si potrebbe lesionare anche la punta, per cui si utilizzano degli introduttori formati

da aghi più grandi che permettono di superare cute , sottocute, legamento sovraspinoso e parte

del legamento intraspinoso; a questo punto si introduce un whitacre e si procede.

La sensazione che si percepisce quando si arriva alla dura è quella di superare qualcosa di

gommoso dopo si percepisce quasi uno scatto. Quello scatto fa immaginare di trovarsi nello spazio

subaracnoideo che viene confermato poi dalla fuoriuscita della goccia di liquor.

L’ago utilizzato invece nell’epidurale (fermarsi prima della dura madre non deve essere lesa) ha un

diametro molto più grosso circa 16 gouge, la punta non deve ledere assolutamente la dura madre,

è una punta arrotondata verso l’alto in maniera tale che non crea lesioni. L’ago utilizzato è di

calibro maggiore perché la sensibilità tattile è maggiore. L ‘ago è quello di Tuohy.

Ci sono altre tipologie di aghi che permettono di fare tecniche combinate: epidurale e

subaracnoidea. Si inserisce l’ago dell’epidurale poi con la tecnica ago nell’ago si inserisce quello

per la subaracnoidea.

La tecnica per la peridurale o epidurale è molto più complessa perché bisogna andare ad

individuare uno spazio millimetrico e poi non essendoci il controllo del liquor è difficile capire se ci

troviamo all’interno di esso. In qst caso si sfrutta la poca pressione presente in questo spazio.

Esistono due tecniche: la più utilizzata è quella del mandrino poi esiste quella della goccia

pendente. Nel primo caso si inserisce l’ago e si ricerca lo spazio epidurale. Questo viene

individuato mediante il grado di resistenza tra il legamento giallo e lo spazio peridurale. Il medico

utilizzerà una siringa riempita con soluzione fisiologia che inietterà nello spazio peridurale

attraverso l’ago, se questo è posizionato in maniera corretta l’operatore avvertirà una resistenza

prima di entrare nello spazio peridurale (legamento giallo) e poi una perdita di resistenza quando

l’ago supera il legamento e penetra nello spazio. La tecnica della goccia invece consiste nel

posizionare una goccia di soluzione fisiologica sulla punta dell’ago, man mano l’ago entra e una

volta raggiunto lo spazio peridurale la goccia viene risucchiata nell’ago.

La peridurale offre un grande vantaggio, ovvero, oltre ad iniettare in single shot il farmaco, anche

di inserire un cateterino in situ da utilizzare x lungo tempo.

VANTAGGI DELLE TECNICHE

SUBARACNOIDEA:

• esordio rapido

• ha una precisione maggiore

• più affidabile dopo la fusione lombare

EPIDURALE:

• esordio più lento

• meno eventi avversi intraop

• meno eventi avversi postop

FARMACI PIU’ UTILIZZATI

L’effetto dei farmaci più o meno è lo stesso, importante è la durata. La lidocaina ha una durata più

bassa rispetto alla bupivacaina che è il doppio.

Nella subaracnoidea l’anestetico va iniettato nel liquor, quindi si inietta un liquido nel liquido.

Questa condizione viene sfrutta. Perché l’anestetico tenderà a salire o scendere in base al suo

peso specifico. In questo modo è più facile gestire dove indirizzare l’anestetico. I vari metameri

nella foto in basso.

Per allungare l’azione dei farmaci si somministra insieme all’anestetico locale: dosaggi bassi di

adrenalina , bicarbonato x migliorare l’azione del farmaco oppure un oppiaceo. Basse dosi di un

oppiaceo prolunga, non il blocco motorio, ma l’analgesia.

Gli effetti collaterali

subaracnoidea :

• cefalea post puntura

• blocco tot (blocco respiratorio e cardiaco)

peridurale:

• accertarsi che inserito il cateterino il farmaco non venga iniettato in vena

in entrambi i casi una delle complicanze più temute è l’ematoma post puntura che potrebbe

 creare paralisi. È raro ma non impossibile. La controindicazione è assoluta è il rifiuto del

paziente.

APPROFONDIMENTI ANESTESIOLOGIA

“INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA”

L'insufficienza respiratoria acuta si verifica quando in presenza di una disfunzione del sistema respiratorio,

circolatorio, un'anemia o una intossicazione con CO, sepsi, in caso di alte quote, c’è una significativa

alterazione degli scambi gassosi, che può portare anche alla morte.

Il termine acuta si riferisce al fatto che questa sostanziale alterazione si sviluppa in un periodo di tempo

relativamente breve (da ore a giorni).

Per sistema respiratorio non vengono intese solo le strutture anatomiche comprendenti il polmone e le vie

aeree, ma tutte quelle che influiscono sugli scambi respiratori come il sistema nervoso centrale, che regola la

frequenza respiratoria, e le strutture muscolo-scheletriche del torace, responsabili dell'atto della ventilazione.

È importante che l'alterazione respiratoria sia significativa, deve cioè rappresentare una sostanziale

modificazione rispetto alle condizioni respiratorie di partenza del soggetto.

La riduzione del contenuto ematico di ossigeno nel sangue può raggiungere livelli tali da provocare dei danni

d'organo.

Il valore di PaO (pressione parziale di ossigeno nel sangue periferico) al di sotto del quale tale rischio

2

incrementa significativamente è di 55 mmHg.

Questo valore corrisponde infatti a quello in cui la curva di saturazione dell'emoglobina presenta una

pendenza tale per cui ulteriori riduzioni della PaO portano a rapido decremento della quantità di emoglobina

2

satura di O e quindi di contenuto ematico di ossigeno.

2

Tuttavia questo è un valore assolutamente arbitrario, è importante infatti considerare la capacità che ha il

soggetto di cedere l'ossigeno ai tessuti, che normalmente permette di compensare casi in cui il soggetto

riceva meno O dai polmoni, al contrario nel caso in cui la curva di associazione-dissociazione

2

dell'emoglobina sia spostata verso sinistra (riduzione della temperatura, della PaCO , degli idrogenioni o del

2

2,3-bisfosfoglicerato) l'ossigeno sarà legato più tenacemente all'emoglobina e sarà quindi rilasciato ai tessuti

con maggior difficoltà.

Non ha dunque senso definire l'insufficienza respiratoria acuta solo in base ai valori dei gas ematici, bisogna

invece inquadrare tali valori nelle condizioni di partenza del soggetto.

Patofisiologia dell’ipossiemia:

La riduzione della PaO può essere dovuta a 5 meccanismi principali:

2

1. riduzione della pressione parziale di ossigeno inspirata (per esempio ad alte quote o se si

respira una miscela di gas con una ridotta percentuale di ossigeno)

2. ipoventilazione

3. alterazione del rapporto ventilazione/perfusione (V/Q)

4. shunt ematico (si divide in anatomico e funzionale)

5. alterata diffusione di O (dagli alveoli ai capillari ematici)

2

L'ipoventilazione e l'alterazione di V/Q sono le cause più frequenti di insufficienza respiratoria

acuta che si distingue in 2 tipi a seconda dei valori emogasanalitici.

Tipi di insufficienza respiratoria:

Tipo 1



È detta così l'ipossiemia senza ipercapnia.

Tipo 2



È caratterizzata invece da un'ipossia accompagnata da ipercapnia.

Patologie causali:

Disfunzionali polmonari:



asma, enfisema polmonare, BPCO ,polmonite ,pneumotorace, contusione polmonare, emotorace,

ARDS, fibrosi cistica

Disfunzionali cardiache:



edema polmonare , ictus, aritmie, insufficienza cardiaca congestizia, patologie valvolari

Altre:



affaticamento da iperventilazione nell'acidosi metabolica, intossicazioni da sostanze

(oppiacei, benzodiazepine), ecc...), malattie neurologiche

Diagnosi:

• ANAMNESI: presenza di patologie potenzialmente causali , segni e sintomi di

interessamento del sistema nervoso centrale (irritabilità, agitazione, alterazioni della personalità,

alterazione dello stato di coscienza, coma), segni e sintomi di interessamento del sistema

cardiovascolare (aritmie, ipertensione, ipotensione), tosse ed espettorazione (può indicare una

polmonite sottostante), dolore toracico (tromboembolia/infarto polmonare), dispnea, cianosi.

• ESAME FISICO: può essere normale nei casi di danno polmonare acuto o

tromboembolismo polmonare ma più spesso il sintomo cardine è la dispnea con utilizzo dei

muscoli respiratori accessori.

• EMOGASANALISI : permette di valutar