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Anestesiologia Appunti scolastici Premium

Appunti di anestesiologia basati su appunti personali del publisher presi alle lezioni del prof. De Robertis dell’università degli Studi di Napoli Federico II - Unina, Facoltà di Medicina e chirurgia, Corso di laurea in . Scarica il file in formato PDF!

Esame di Anestesiologia docente Prof. E. De Robertis

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ESTRATTO DOCUMENTO

Si può cosi unire il rischio anestesiologico con quello chirurgico e si osservano diversi gradi:

• grado 1 se associamo una chirurgia da basso rischio con un ASA 1, le cose richieste al

paziente sono poche

• con un ASA 1 e una chirurgia intermedia il grado è 2 e si richiedono determinati test-

specifici al pz

I farmaci che devono essere sospesi prima dell’intervento sono principalmente quelli omeopatici

perché non si conosce l’effetto di alcuni omeop; se invece il soggetto sta assumendo dei farmaci

che gli mantengono un equilibrio normale non deve sospenderli. Altri farmaci che possono creare

problemi sono quelli anticoagulanti; prima la cardioaspirina veniva sospesa oggi no. Anche i beta-

bloccanti non vanno sospesi.

Altro mito da sfatare sono i digiuni prolungati preoperatori. Il pz deve arrivare a stomaco vuoto in

sala operatoria ma non disidratato e affamato, 6 ore di digiuno in linea di massima bastano, l’ultimo

pasto deve essere modesto. I liquidi teoricamente possono essere assunti fino a due ore prima

dell’intervento (dipende da quello che si beve.. non bere la coca!). Tutte le protesi vanno rimosse,

anche tutti gli oggetti di metallo che possono essere un problema per il bisturi elettrico, unghie finte

e colate danno problemi per la lettura del saturimetro.

ANESTESIOLOGIA 3 LEZIONE 22/05/15

ANESTESIA SPINALE ED EPIDURALE

L’anestesia spinale, anche detta anestesia subaracnoidea, è un tipo di anestesia locale o

regionale, che consiste nell’iniezione dell’anestetico all’interno del liquido cefalorachidiano (liquor),

fluido corporeo che si trova nel sistema nervoso centrale. In questo tipo di anestesia regionale

l’anestetico viene iniettato nello spazio subaracnoideo, cioè all'interno dello spazio delimitato dalla

dura madre e dalla aracnoide, ove si mischia con il liquido cefalo-rachidiano, cioè il liquido che

circonda il midollo. Siccome il midollo termina a livello del corpo della seconda vertebra lombare,

per evitare il pericolo di danno midollare, l’ago viene normalmente introdotto negli interspazi L3-L4,

L4-L5 o L5-S1, dove L sta ad indicare che si tratta della vertebra lombare, S la sacrale ed il

numero il livello: a questi livelli si ha la certezza di non pungere il midollo spinale.

Nell’anestesia epidurale, invece, la puntura può essere effettuata a livelli diversi. Si preferisce

,però, utilizzare sempre livelli più bassi per sicurezza. Lo spazio epidurale è una zona di pochi

millimetri di spessore (da 3 a 6), compresa tra legamento giallo e dura madre, che si estende per

tutta l’estensione della colonna vertebrale. Per effettuare questa puntura ci si ferma prima della

dura madre.

Immaginiamo di avere davanti a noi la schiena di un paziente, al tatto quello che si percepisce

sono i processi spinosi delle vertebre ; quando si inserisce l’ago bisogna immaginare di creare un

angolo per poter poi passare tra due processi spinosi ed entrare nello spazio(osserva imm)

Al di sopra dei processi spinosi esiste un legamento sopraspinoso. Il legamento sopraspinoso si

fissa all'apice dei processi spinosi, sovrapponendosi dietro a quelli interspinosi. Tra i due processi

spinosi abbiamo il legamento intraspinoso ed infine, a questo livello, abbiamo il legamento giallo. È

un legamento molto robusto e fibroso che chiude la parete posteriore del canale vertebrale. Al di

là del legamento giallo si incontra il canale vertebrale in cui, procedendo dall’esterno verso

l’interno, distinguiamo: il tessuto lasso epidurale con i vasi midollari (qst spazio ha una pressione

negativa), la dura madre, lo spazio subaracnoideo con il liquido cefalorachidiano e, infine, il

midollo. La tecnica più utilizzata è quella di entrare in maniera perpendicolare all’asse cefalo-

caudale della colonna.

REPERI

I punti di riferimento sono dei reperi anatomici tra cui:

• creste iliache individua il corpo di L4

• la spina e la punta della scapola individuano T3 e T7

• la prominenza dell’apofisi spinosa di C7.

Individuata L4 si inizia a contare verso l’alto.

TECNICHE

Le tecniche sono prevalentemente due: posizione laterale oppure seduta. Grande importanza

riveste la posizione del paziente. Infatti la posizione seduta prevede la flessione anteriore della

colonna vertebrale, questo comporta un allargamento degli spazi intervertebrali posteriori e

favorisce l’accesso al canale rachideo. Nel caso poi che l’anestesia rachidea venga praticata in

posizione laterale, occorre prestare ancora maggiore attenzione alla posizione del paziente, al fine

di evitare una torsione della colonna.

AGHI

Gli aghi che vengono utilizzati per l’anestesia subaracnoidea (si supera la dura madre e si entra

nello spazio subaracnoideo e si inietta l’anestetico nel liquor) sono estremamente sottili. In passato

gli aghi erano molto più spessi, per cui una volta bucata la dura madre si aveva una perdita di

liquor successivo alla puntura che determinava una conseguenza CEFALEA POST PUNTURA.

Gli aghi più utilizzati oggi sono quelli che hanno un diametro da 27 o 29 Gauge che non

determinano la fuoriuscita del liquor. Un’altra modifica applicata è stata fatta sulla punta dell’ago.

Normalmente un ago di una siringa x intramuscolo è il quincke, questo ago non si utilizza più per

l’anestesia sub. perché essendo affilato taglia le fibre generando una lesione nella dura madre che

è più difficile riparare a meno che non venga posizionata la punta dell’ago in maniera

perpendicolare rispetto alle fibre, la lesione è minore.

L’alternativa è utilizzare un ago che ha una punta simile a quella di una matita che allontanano le

fibre una dall’altra (sprotte o whitacre) anche se presenta uno svantaggio.

Mentre con il primo ago (quincke) è più semplice capire quando si è arrivati nel liquor perché

presenta il bisello in punta e c’è subito il reflusso del liquor, con gli altri due è più complicato perché

il bisello è distante dalla punta quindi bisogna entrare di più. Il whitacre crea un compromesso tra

le due cose ed è quello più utilizzato.

Da un punto di vista di sensazione non si etra direttamente con questi aghi perché sono troppo

sottili ed inoltre si potrebbe lesionare anche la punta, per cui si utilizzano degli introduttori formati

da aghi più grandi che permettono di superare cute , sottocute, legamento sovraspinoso e parte

del legamento intraspinoso; a questo punto si introduce un whitacre e si procede.

La sensazione che si percepisce quando si arriva alla dura è quella di superare qualcosa di

gommoso dopo si percepisce quasi uno scatto. Quello scatto fa immaginare di trovarsi nello spazio

subaracnoideo che viene confermato poi dalla fuoriuscita della goccia di liquor.

L’ago utilizzato invece nell’epidurale (fermarsi prima della dura madre non deve essere lesa) ha un

diametro molto più grosso circa 16 gouge, la punta non deve ledere assolutamente la dura madre,

è una punta arrotondata verso l’alto in maniera tale che non crea lesioni. L’ago utilizzato è di

calibro maggiore perché la sensibilità tattile è maggiore. L ‘ago è quello di Tuohy.

Ci sono altre tipologie di aghi che permettono di fare tecniche combinate: epidurale e

subaracnoidea. Si inserisce l’ago dell’epidurale poi con la tecnica ago nell’ago si inserisce quello

per la subaracnoidea.

La tecnica per la peridurale o epidurale è molto più complessa perché bisogna andare ad

individuare uno spazio millimetrico e poi non essendoci il controllo del liquor è difficile capire se ci

troviamo all’interno di esso. In qst caso si sfrutta la poca pressione presente in questo spazio.

Esistono due tecniche: la più utilizzata è quella del mandrino poi esiste quella della goccia

pendente. Nel primo caso si inserisce l’ago e si ricerca lo spazio epidurale. Questo viene

individuato mediante il grado di resistenza tra il legamento giallo e lo spazio peridurale. Il medico

utilizzerà una siringa riempita con soluzione fisiologia che inietterà nello spazio peridurale

attraverso l’ago, se questo è posizionato in maniera corretta l’operatore avvertirà una resistenza

prima di entrare nello spazio peridurale (legamento giallo) e poi una perdita di resistenza quando

l’ago supera il legamento e penetra nello spazio. La tecnica della goccia invece consiste nel

posizionare una goccia di soluzione fisiologica sulla punta dell’ago, man mano l’ago entra e una

volta raggiunto lo spazio peridurale la goccia viene risucchiata nell’ago.

La peridurale offre un grande vantaggio, ovvero, oltre ad iniettare in single shot il farmaco, anche

di inserire un cateterino in situ da utilizzare x lungo tempo.

VANTAGGI DELLE TECNICHE

SUBARACNOIDEA:

• esordio rapido

• ha una precisione maggiore

• più affidabile dopo la fusione lombare

EPIDURALE:

• esordio più lento

• meno eventi avversi intraop

• meno eventi avversi postop

FARMACI PIU’ UTILIZZATI

L’effetto dei farmaci più o meno è lo stesso, importante è la durata. La lidocaina ha una durata più

bassa rispetto alla bupivacaina che è il doppio.

Nella subaracnoidea l’anestetico va iniettato nel liquor, quindi si inietta un liquido nel liquido.

Questa condizione viene sfrutta. Perché l’anestetico tenderà a salire o scendere in base al suo

peso specifico. In questo modo è più facile gestire dove indirizzare l’anestetico. I vari metameri

nella foto in basso.

Per allungare l’azione dei farmaci si somministra insieme all’anestetico locale: dosaggi bassi di

adrenalina , bicarbonato x migliorare l’azione del farmaco oppure un oppiaceo. Basse dosi di un

oppiaceo prolunga, non il blocco motorio, ma l’analgesia.

Gli effetti collaterali

subaracnoidea :

• cefalea post puntura

• blocco tot (blocco respiratorio e cardiaco)

peridurale:

• accertarsi che inserito il cateterino il farmaco non venga iniettato in vena

in entrambi i casi una delle complicanze più temute è l’ematoma post puntura che potrebbe

 creare paralisi. È raro ma non impossibile. La controindicazione è assoluta è il rifiuto del

paziente.

APPROFONDIMENTI ANESTESIOLOGIA

“INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA”

L'insufficienza respiratoria acuta si verifica quando in presenza di una disfunzione del sistema respiratorio,

circolatorio, un'anemia o una intossicazione con CO, sepsi, in caso di alte quote, c’è una significativa

alterazione degli scambi gassosi, che può portare anche alla morte.

Il termine acuta si riferisce al fatto che questa sostanziale alterazione si sviluppa in un periodo di tempo

relativamente breve (da ore a giorni).

Per sistema respiratorio non vengono intese solo le strutture anatomiche comprendenti il polmone e le vie

aeree, ma tutte quelle che influiscono sugli scambi respiratori come il sistema nervoso centrale, che regola la

frequenza respiratoria, e le strutture muscolo-scheletriche del torace, responsabili dell'atto della ventilazione.

È importante che l'alterazione respiratoria sia significativa, deve cioè rappresentare una sostanziale

modificazione rispetto alle condizioni respiratorie di partenza del soggetto.

La riduzione del contenuto ematico di ossigeno nel sangue può raggiungere livelli tali da provocare dei danni

d'organo.

Il valore di PaO (pressione parziale di ossigeno nel sangue periferico) al di sotto del quale tale rischio

2

incrementa significativamente è di 55 mmHg.

Questo valore corrisponde infatti a quello in cui la curva di saturazione dell'emoglobina presenta una

pendenza tale per cui ulteriori riduzioni della PaO portano a rapido decremento della quantità di emoglobina

2

satura di O e quindi di contenuto ematico di ossigeno.

2

Tuttavia questo è un valore assolutamente arbitrario, è importante infatti considerare la capacità che ha il

soggetto di cedere l'ossigeno ai tessuti, che normalmente permette di compensare casi in cui il soggetto

riceva meno O dai polmoni, al contrario nel caso in cui la curva di associazione-dissociazione

2

dell'emoglobina sia spostata verso sinistra (riduzione della temperatura, della PaCO , degli idrogenioni o del

2

2,3-bisfosfoglicerato) l'ossigeno sarà legato più tenacemente all'emoglobina e sarà quindi rilasciato ai tessuti

con maggior difficoltà.

Non ha dunque senso definire l'insufficienza respiratoria acuta solo in base ai valori dei gas ematici, bisogna

invece inquadrare tali valori nelle condizioni di partenza del soggetto.

Patofisiologia dell’ipossiemia:

La riduzione della PaO può essere dovuta a 5 meccanismi principali:

2

1. riduzione della pressione parziale di ossigeno inspirata (per esempio ad alte quote o se si

respira una miscela di gas con una ridotta percentuale di ossigeno)

2. ipoventilazione

3. alterazione del rapporto ventilazione/perfusione (V/Q)

4. shunt ematico (si divide in anatomico e funzionale)

5. alterata diffusione di O (dagli alveoli ai capillari ematici)

2

L'ipoventilazione e l'alterazione di V/Q sono le cause più frequenti di insufficienza respiratoria

acuta che si distingue in 2 tipi a seconda dei valori emogasanalitici.

Tipi di insufficienza respiratoria:

Tipo 1

È detta così l'ipossiemia senza ipercapnia.

Tipo 2

È caratterizzata invece da un'ipossia accompagnata da ipercapnia.

Patologie causali:

Disfunzionali polmonari:

asma, enfisema polmonare, BPCO ,polmonite ,pneumotorace, contusione polmonare, emotorace,

ARDS, fibrosi cistica

Disfunzionali cardiache:

edema polmonare , ictus, aritmie, insufficienza cardiaca congestizia, patologie valvolari

Altre:

affaticamento da iperventilazione nell'acidosi metabolica, intossicazioni da sostanze

(oppiacei, benzodiazepine), ecc...), malattie neurologiche

Diagnosi:

• ANAMNESI: presenza di patologie potenzialmente causali , segni e sintomi di

interessamento del sistema nervoso centrale (irritabilità, agitazione, alterazioni della personalità,

alterazione dello stato di coscienza, coma), segni e sintomi di interessamento del sistema

cardiovascolare (aritmie, ipertensione, ipotensione), tosse ed espettorazione (può indicare una

polmonite sottostante), dolore toracico (tromboembolia/infarto polmonare), dispnea, cianosi.

• ESAME FISICO: può essere normale nei casi di danno polmonare acuto o

tromboembolismo polmonare ma più spesso il sintomo cardine è la dispnea con utilizzo dei

muscoli respiratori accessori.

• EMOGASANALISI : permette di valutare la presenza e il grado di ipossiemia, la presenza di

ipoventilazione (aumento della PaCO ), la differenza tra PAO e PaO così da chiarire se l'ipossia è

2 2 2

esclusivamente causata dall'ipoventilazione o se bisogna indagare un'eventuale alterazione V/Q o

uno shunt.

• ESAMI EMATICI e URINE: emocromo completo con piastrine, chimica completa, PT, altri

eventuali esami ematici indicati dalla sospetta patologia causale.

• RX TORACE : se normale la diagnosi può orientarsi verso una forma di BPCO o di asma; in

caso di riscontro di opacità localizzata la causa più frequente è la polmonite, ma vanno considerati

anche l'embolia e l'infarto polmonare; un interessamento diffuso, bilaterale dell'opacità può indicare

la presenza di edema polmonare cardiogeno, sepsi, trauma o polmonite bilaterale.

• TC

Terapia:

I capisaldi della terapia dell'insufficienza respiratoria acuta sono: migliorare l'ipossiemia,

correggere l'acidosi, stabilizzare la gittata cardiaca, trattare la patologia causale ed evitare le

possibili complicanze.

La PaO può essere aumentata tramite somministrazione di supplementi di O mediante sistemi

2 2

non invasivi (maschere, CPAP) e invasivi (intubazione).

Di norma è bene preferire i primi per ridurre il rischio di polmonite nosocomiale (soprattutto

negli immunodepressi) e per permettere al paziente di nutrirsi e parlare.

“BPCO: BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA”

La BPCO è un’ostruzione cronica delle vie aeree,fissa e non reversibile, a progressione lenta,

causata da un’infiammazione cronica delle vie aeree e del parenchima polmonare. Essa

comprende:

1)BRONCHITE CRONICA: definita dalla presenza di tosse cronica e produttiva per almeno 3 mesi

all’anno in almeno 2 anni successivi.

2)ENFISEMA: distensione permanente delle porzioni distali delle vie aeree( bronchioli + alveoli),

dovuta alla distruzione delle pareti in assenza di fibrosi.

3)BRONCHIOLITECRONICA: malattia ostruttiva delle piccole vie respiratorie, caratterizzata da

infiammazione, fibrosi e distorsione dei bronchioli.

La BPCO è caratterizzata da un accelerato declino del FEV1 (volume di flusso espiratorio in un

secondo). In giovani sani esso è di 4 litri circa ma dopo i 25 anni si riduce con una velocità media

di 35 ml/anno.

Fattori di rischio:

-Fumo (1 fumatore su 5->BPCO!) : attiva i processi infiammatori a livello delle vie respiratorie,

inibisce la motilità ciliare, causa ipertrofia delle ghiandole muco-secernenti e provoca spasmi della

muscolatura liscia bronchiale.

-Inquinamento atmosferico, esposizioni a polveri o gas nocivi

-Condizioni genetiche->DEFICIT di alfa-1 antitripsina: inibitore delle proteasi, prodotta dal fegato

oltre che da altre cellule del S.I., che protegge l’integrità delle fibre elastiche del tessuto

polmonare, contrastando l’azione dell’elastasi prodotta dai neutrofili.

I processi infiammatori e le alterazioni strutturali (restringimento) tipiche della BPCO interessano

oltre che le grandi e le piccole vie aeree anche le unità respiratorie.

L’ostruzione delle piccole vie aeree è dovuta a:

-edema e infiltrazione infiammatoria delle pareti bronchiali

-iperplasia delle cellule caliciformi

-fibrosi peribronchiale

-abbondanti quantità di muco nel lume

-ipertrofia delle cellule muscolari lisce.

La BPCO è caratterizzata da una progressione lenta , con relativa stabilità alternata a periodiche

riacutizzazioni dovute ad infezioni virali o batteriche dell ‘apparato respiratorio.

Manifestazioni cliniche:

-Dispnea: inizialmente compare solo durante le riacutizzazioni e dopo sforzi fisici, in stadi avanzati

anche a riposo. ( la tosse è un sintomo comune e precoce ma non tipico di BPCO)

-Escreato: generalmente è mucoso, può diventare purulento durante riacutizzazioni

-Posizione tripode: collo e tronco protesi in avanti, verso un piano di sostegno e il peso del corpo

appoggiato sulle braccia->assunta dal pz. nelle fasi avanzate

-Cianosi

Diagnosi:

1)ESAME FISICO:

- POLIPNEA e PROLUNGAMENTO DELLA FASE ESPIRATORIA

-TORACE A BOTTE : aumento del diametro antero-posteriore della gabbia toracica, le coste si

dispongono orizzontalmente e le basi polmonari sono abbassate.

-RUMORI RESPIRATORI E CARDIACI DEBOLI: sono udibili crepitii e sibilii

-CUORE POLMONE CRONICO( dovuto a vasocostrizione polmonare e aumento della gittata

cardiaca e della viscosità ematica causato dalla policitemia secondari ad ipossia alveolare) E

INSUFFICIENZA VENTRICOLARE DESTRA.

2)EMOCROMO: evidenzia un’eritrocitosi secondaria ad ipossemia cronica.

3)EMOGASANALISI: nelle fasi iniziali mostra una modesta ipossiemia e normocapnia mentre

nelle fasi avanzate una marcata ipossiemia con ipercapnia.

4)RADIOGRAFIA DEL TORACE: mette in luce un aumento della trasparenza dei polmoni dovuto

all’enfisema, un aumento dei diametri toracici e i segni di ipertensione polmonare.

5)SPIROMETRIA: riduzione del FEV1.

Trattamento

-cessazione del fumo

-ossigenoterapia in caso di ipossemiacon PaO2 <55mmHg rallentano il declino della funzione

respiratoria

-farmaci broncodilatatori : riducono la dispnea e migliorano la tolleranza allo sforzo

1)B2agonisti a breve durata d’azione(salbutamolo)-> broncodilatazione dopo 5-10 min per 4-6h.

2)Anticolinergici: (ipatroprio bromuro)->dp 30-60 min per 4-6h.

3)Composti Teofillinici: somministrati oralmente, l’effetto broncodilatatore è inferiore rispetto ai

farmaci inalatori e vengono utilizzati in casi di insufficiente controllo dei sintomi con i farmaci

precedenti.

-chirurgia: il trapianto polmonare è indicato per pazienti con BPCO terminale(FEV1 <25%).

“RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE NELL’ADULTO E NEL BAMBINO”

Il Basic Life Support (in italiano sostegno di base alle funzioni vitali, noto anche con l'acronimo BLS), è una

tecnica di primo soccorso che comprende la rianimazione cardiopolmonare (RCP) ed una sequenza di azioni

di supporto di base alle funzioni vitali.

Caratteristiche:

Lo scopo di tale tecnica è quello di mantenere ossigenati il cervello e il muscolo cardiaco, insufflando

artificialmente aria nei polmoni e provocando, per mezzo di spinte compressive sul torace, un minimo

di circolazione del sangue.

Il rischio principale collegato alla mancanza di soccorso in questi casi è il danno anossico cerebrale; si tenga

a tal proposito presente che l'ossigeno (necessario appunto al cervello) è presente nell'aria-ambiente in

percentuali medie del 21%, mentre quello presente nell'aria espirata dai polmoni è circa del 16% (vale a dire

che, respirando, consumiamo soltanto circa un quarto dell'ossigeno presente nell'aria, e ciò significa che,

teoricamente, la stessa aria può essere respirata al massimo 4 volte); questa constatazione ci fa capire come

l'intervento con la respirazione artificiale semplice (con la bocca) piuttosto che con la respirazione artificiale

evoluta (pallone autoespandibile, bombola di ossigeno, soccorso avanzato) possa realmente fare la

differenza, giacché praticando la classica respirazione bocca a bocca, il soccorritore insufflerà nei polmoni

della vittima un'aria il cui ossigeno è già stato parzialmente utilizzato (poiché il soccorritore ha inspirato ed

espirato quell'aria), e perciò sarà un'aria meno efficace.

Altrettanto importante è la tempestività dell'intervento: dall'inizio dell'arresto cardio-circolatorio,

mediamente le probabilità di sopravvivenza diminuiscono del 7-10% ogni minuto; già dopo 9-10 minuti, in

assenza di RCP (sigla di Rianimazione Cardio-Polmonare), è molto difficile se non impossibile sperare il

recupero del danno anossico cerebrale definitivo (ma i primi gravi danni al cervello si riscontrano dopo già 4

minuti di mancanza di ossigeno).

Destinatari della procedura:

• persona priva di sensi (persona svenuta);

• persona con un blocco meccanico delle vie aeree (oggetti nella gola dei bambini, acqua nei

soggetti che affogano);

• persona sottoposta a folgorazione elettrica;

• paziente in totale arresto cardiaco con temporaneo stato di coma.

Procedura:

Non richiede capacità mediche né l'utilizzo di particolari attrezzature.

1)Valutazione della scena

All'arrivo sulla scena, prima di effettuare qualsiasi azione sul soggetto, il soccorritore deve accertarsi che la

zona in cui agisce sia priva di pericoli che potrebbero pregiudicare la salute del soccorritore e dell'assistito.

Nel caso in cui la zona non sia sicura è necessario avvertite le autorità competenti, ad esempio i Vigili del

fuoco. Se la zona è sicura, allora è possibile procedere con le manovre del BLS.

La rianimazione viene praticata esclusivamente su un soggetto incosciente, che non risponde al richiamo

verbale e agli stimoli tattili (constatato che il paziente è incosciente chiamare il 118).

Valutare se il soggetto è vittima di un malore oppure di un trauma; nel secondo caso non muovere il paziente

e contattare immediatamente il 118.

2) ABC

La seconda fase del BLS consiste in una procedura che viene denominata ABC, dalle iniziali delle parole

inglesi Airway, Breathing, Circulation.

Per iniziare l'ABC il soccorritore deve porre la persona su un piano rigido (generalmente per terra) con gli

arti e la testa allineati in posizione supina (pancia in alto) e con il torace scoperto..

A questo punto si inizia la valutazione vera e propria.

A: Airways

Il pericolo che corre una persona incosciente è l'ostruzione delle vie aeree: anche la stessa lingua può cadere

all'indietro e impedire la respirazione, a causa della perdita di tonicità della muscolatura.

vie aeree chiuse vie aeree aperte

Manovra della modica estensione del capo

Prima di ogni altra cosa si procede al controllo del cavo orale tramite la "manovra a borsellino" che si

effettua ruotando assieme l'indice e il pollice sulla bocca del paziente, come se si dovesse aprire un

portaspiccioli. Se sono presenti oggetti che ostruiscono le vie respiratorie vanno rimossi, con pinze, non

introducendo mai le dita in bocca all'infortunato e facendo attenzione a non spingere il corpo estraneo ancora

più in profondità. Se è presente acqua o altro liquido (per esempio dopo un annegamento) bisognerà inclinare

lateralmente la testa dell'infortunato per permettere al liquido di fuoriuscire, mentre se c'è il sospetto di un

trauma del rachide cervicale, bisognerà ruotare su un fianco l'infortunato in modo da non muovere il collo.

Una volta verificata la pervietà delle vie aeree e quindi l'assenza di oggetti che possano ostruire il passaggio

dell'aria si effettua l'iperestensione della testa, proprio per evitare un auto-soffocamento con la lingua (questa

manovra va fatta successivamente all'ispezione orale per non spingere ancora più in basso eventuali corpi

estranei presenti all'interno).

Per effettuare la manovra dell'iperestensione, vanno poste una mano sulla fronte, per portare indietro la testa,

e due dita sotto il mento, per sollevarlo. La posizione di iperestensione va mantenuta fino alla fine della

valutazione ABC.

B: Breathing (la fase gas)

Dopo la fase di Airway è necessario controllare se l'infortunato respira.

La posizione ideale per farlo è accostare la guancia alla sua bocca (a circa 3–

5 cm), avendo preventivamente scoperto il torace dagli abiti, osservo il torace.

Questa manovra è detta "GAS" che sta per Guardo (guardare il

movimento del torace), Ascolto (ascoltare il respiro), Sento (sentire il

flusso d'aria sulla guancia)

Questa osservazione deve essere mantenuta per 10 secondi.

C: Circulation

Mentre si effettua la manovra GAS il soccorritore valuta se sono presenti elementi che manifestino la

presenza di circolazione interna: movimenti della persona, degli arti, colpi di tosse, respiro.

La manovra è definita MO.TO.RE. (MOvimenti, TOsse, REspiro).

Oltre a queste due operazioni, è possibile la ricerca del polso , preferibilmente carotideo,però dato che non è

facile cercare il polso carotideo soprattutto se non si è esperti, la presenza di MO.TO.RE., anche quando il

polso carotideo non è apprezzabile, è una prova certa che il cuore sta battendo.

In assenza di MO.TO.RE. è indispensabile iniziare la rianimazione cardio-polmonare RCP.

3) Rianimazione cardio-polmonare

La procedura della rianimazione cardio-polmonare, da effettuarsi su un paziente su una superficie rigida (una

superficie morbida o cedevole rende completamente inutili le compressioni) consiste in queste fasi:

Massaggio cardiaco

- Il soccorritore si inginocchia a fianco del torace, con la sua gamba all'altezza

della spalla dell'infortunato.

- Rimuove, aprendo o tagliando se necessario, gli abiti dell'infortunato,la manovra infatti richiede il

contatto con il torace, per essere sicuri della corretta posizione delle mani.

- Colloca le mani direttamente sopra lo sterno, una sopra all'altra, al centro del petto.

Per evitare di rompere le costole, solo il palmo delle mani dovrebbe toccare il torace.

Per facilitare questo contatto può essere utile intrecciare le dita e sollevarle leggermente.

- Sposta il peso verso avanti, rimanendo sulle ginocchia, fino a che le sue spalle non sono

direttamente sopra le mani.

- Tenendo le braccia dritte, senza piegare i gomiti, il soccorritore si muove su e giù con

determinazione facendo perno sul bacino. Per essere efficace, la pressione sul torace deve

provocare un movimento di circa 4–5 cm per ciascuna compressione.

Respirazione bocca a bocca

• Dopo ogni 30 compressioni, è necessario praticare 2 insufflazioni

con la respirazione artificiale. La testa viene ruotata all'indietro, il

soccorritore chiude il naso con una mano mentre estende la mandibola con

l'altra per mantenere la bocca.

Ripetere il ciclo di 30:2 per un totale di 5 volte controllando alla fine

se esistono segni di MO.TO.RE. , ripetendo la procedura senza mai

fermarsi, tranne che per esaurimento fisico o per l'arrivo dei soccorsi.

Se invece i segni di MO.TO.RE. ritornano presenti si potrà disporre la

vittima in PLS (Posizione Laterale di Sicurezza.

La rianimazione deve sempre cominciare con le compressioni salvo nel caso in cui si tratti di

trauma o la vittima sia un bambino: in questi casi si comincerà con 5 insufflazioni, per poi

proseguire normalmente con l'alternanza compressioni-insufflazioni.

Il metodo per la BLS nei bambini da 12 mesi a 8 anni è analogo a quello utilizzato per gli adulti,ci sono

tuttavia delle differenze, che tengono conto della minore capacità polmonare dei bambini e del loro ritmo di

respirazione più veloce. Inoltre, è necessario ricordare che le compressioni devono essere meno profonde di

quanto sia necessario negli adulti.

Il rapporto fra compressioni e insufflazioni di 15:2.

A seconda della corpulenza del bambino, si potranno effettuare compressioni con entrambi gli arti (negli

adulti), un arto solo (nei bambini), o anche soltanto due dita (indice e medio al livello del processo xifoideo

nei neonati).

“ INFEZIONI IN UTI (unità terapia intensiva)”

I pazienti degenti nelle Unità di terapia intensiva (UTI) presentano, fra tutti i pazienti ricoverati, il

rischio più elevato di contrarre infezioni correlate all’assistenza (ICA), fino a 10 volte superiore

rispetto a quello di persone ricoverate in altri reparti ospedalieri .

Queste infezioni, che rappresentano evidentemente un effetto indesiderato dell’assistenza, sono

causa di aggravamento della patologia di base, prolungamento della degenza, disabilità a lungo

termine, e morti evitabili; comportano costi elevati per i pazienti e per le loro famiglie, e aggravano

anche il carico economico per i sistemi sanitari.

È quindi importante controllare le infezioni nei pazienti ricoverati in UTI perché si tratta della

complicanza più frequente e l’insorgenza di un’infezione, soprattutto sistemica, è spesso associata

alla morte del paziente. Il 20-30% delle ICA sono considerate prevenibili adottando accurate

pratiche di igiene e programmi di controllo specifici.

Le Unità di terapia intensiva ospitano pazienti affetti da malattie clinicamente gravi che

compromettono severamente il loro sistema immunitario; negli anni inoltre è aumentata nella

popolazione dei pazienti ricoverati in UTI la suscettibilità alla colonizzazione e all’infezione causata

da tutti i microrganismi e in particolare da quelli multiresistenti.

I fattori di rischio associati alle infezioni nosocomiali in UTI sono la severità delle patologie, il

prolungato ricovero in tali reparti, l’età dei pazienti >60 anni, le procedure diagnostiche e

terapeutiche come la nutrizione parenterale e la prolungata terapia antibiotica, i numerosi

dispositivi medici (cateteri vascolari, tracheotomia, ventilazione artificiale, ecc.) di cui i pazienti

sono portatori, la prolungata esposizione a farmaci antimicrobici, la postura, i frequenti accessi

assistenziali degli operatori sanitari, la malpractice assistenziale.

I comportamenti dei professionisti - come l’igiene delle mani, l’uso corretto dei guanti, le buone

procedure di pulizia, la disinfezione e la sterilizzazione dei presidi medici, la pulizia e disinfezione

dei piani di lavoro, l’igiene del paziente e degli operatori, l’adesione alle precauzioni standard e

specifiche - sono un aspetto molto rilevante nel controllo delle ICA.

- L’igiene delle mani : è la principale misura per ridurre le infezioni; è una pratica semplice e molto

efficace per il controllo delle infezioni.

- Igiene personale dei pazienti: La cute di una persona normalmente è colonizzata da una flora

batterica permanente e transitoria. Un paziente ricoverato in una Terapia intensiva acquisisce

nell’arco di poche ore i microrganismi presenti in ambiente ospedaliero e alcuni di questi

rappresentano un rischio di infezione.

Gli operatori sanitari possono contribuire a diffondere tali microrganismi se non rispettano le buone

pratiche di assistenza.

Le cure igieniche di base sono parte integrante del piano di assistenza e tra l’altro rappresentano

una preziosa occasione per una valutazione globale del paziente.

L’igiene della persona ricoverata in UTI deve comprendere - oltre all’igiene della cute - l’igiene del

cavo orale, degli occhi, dei capelli, perineale, genitale e degli arti inferiori.

- Vestiario: Il personale sanitario che opera nelle Unità di terapia intensiva è tenuto a indossare la

divisa messa a disposizione dall’Azienda sanitaria di appartenenza, che solitamente consiste in un

paio di pantaloni e una casacca e/o camice. Le calzature da indossare esclusivamente durante

l’attività in Terapia intensiva sono a discrezione dell’Unità operativa e possono avere la finalità di

evitare che lo sporco presente in altre superfici venga trasportato sul pavimento del reparto.

- Visitatori: È utile educare/informare il visitatore che accede alle Unità di terapia intensiva, perché

raramente considera se stesso come un potenziale veicolo di trasmissione di patogeni che

possono mettere a rischio la salute del familiare ricoverato.

Per tale motivo tutti coloro che presentano sintomi respiratori o intestinali dovrebbero evitare di

fare visite a pazienti ricoverati in UTI e comunque informare gli operatori sanitari prima di entrare.

L’igiene delle mani è la misura di prevenzione più efficace, pertanto il personale deve farla

eseguire con attenzione. Non occorre invece la protezione delle scarpe con copriscarpe, tranne nel

caso in cui queste siano visibilmente sporche (per esempio nei giorni di pioggia); al contrario,

indossare copriscarpe può essere una manovra che comporta la contaminazione delle mani del

visitatore.

Infine è buona pratica igienica che il visitatore raccolga i capelli se sono molto lunghi, ma non è

necessario indossare un copricapo.

“MORTE CEREBRALE”

La definizione di morte cerebrale si ha con la legge n°578 del 29/12/1993 che rappresenta “la

morte di soggetti affetti da lesioni encefaliche che vengono sottoposti ad una serie di misure

rianimatorie e si verifica quando abbiamo una cessazione irreversibile di tutte le funzioni

dell’encefalo”.

Si stabilì che la morte si verifica quando si riscontra la contemporanea presenza delle seguenti

condizioni:

-stato di coma profondo;

- midriasi paralitica con assenza di riflessi corneali e pupillari;

- assenza di respirazione spontanea dopo la sospensione per almeno due minuti del respiratore

artificiale;

-assenza di attività elettrica cerebrale spontanea o provocata per un periodo di almeno quindici

ore;

-irreversibilità delle funzioni legate all’attività corticale e del tronco encefalico, con esclusione dei

fattori che possono impedirne transitoriamente le funzioni.

Per capire quali sono le funzioni dell’encefalo che cessano vanno effettuati degli esami mirati per

analizzare queste funzioni.

L’assenza di funzioni legate all’attività della corteccia clinicamente si manifesta con assenza di

coscienza e dal punto di vista strumentale si effettua l’EEG.

L’attività del tronco encefalico viene accertata attraverso la valutazione di alcuni riflessi relativi ai

centri collocati nel tronco e ai nervi cranici, tramite l’esame neurologico.

L’assenza di respirazione spontanea viene accertata con il test dell’apnea che si effettua su un

ammalato intubato e consiste nella sospensione dell’erogazione d’ossigeno per un certo periodo di

tempo (2 minuti). I soggetti in morte cerebrale presentano spesso ipocapnia indotta e hanno una

produzione di CO2 ridotta, l’obiettivo è quello di raggiungere l’ipercapnia (almeno 60 mmHg) con

PH inferiore a 7.40 (acidosi respiratoria).

Per avere la certezza dell’irreversibilità della perdita delle funzioni cerebrali bisogna basarsi:

• Sulla documentabilità del danno anatomico-organico del cervello, cioè dobbiamo

documentare con indagini diagnostiche che il cervello ha avuto un danno che può essere

traumatico, ischemico o emorragico.

• Su un adeguato periodo di osservazione per quanto concerne la persistenza della perdita

delle funzioni cerebrali.

• Assenza di fattori che possono deprime o sopprimere l’attività corticale e i riflessi del

tronco, infatti esistono una serie di fattori (ad esempio alcuni farmaci) che possono

transitoriamente sopprimere le funzioni corticali e le funzioni del tronco encefalico.

• Assenza del periodo di osservazione che non deve essere:

- inferiore a 6 ore per gli adulti e per i bambini di età maggiore di 5 anni;

-nei bambini di età compresa tra 1 e 5 anni il periodo di osservazione non deve essere inferiore a

12 ore;

-nei bambini di età inferiore a 1 anno non deve essere minore di 24 ore;

-nei casi di danno cerebrale anossico non può iniziare prima delle 24 ore dall’evento, perché ad es.

nelle 24 ore post partum ci può essere la possibilità che il neonato possa riprendere le funzioni

cerebrali.

La diagnosi di morte cerebrale nel neonato è possibile solo se la nascita è avvenuta dopo la

trentottesima settimana e comunque dopo una settimana di vita extrauterina.

Nei bambini di età inferiore a un anno deve essere seguito sempre il flusso cerebrale.

“COMA”

È uno stato di perdita di coscienza e di risposta a stimoli esterni, dal quale il paziente non può

essere risvegliato con alcun tipo di stimolazione.

Esso può essere dovuto o a lesioni del sistema nervoso a a squilibri gravi del metabolismo.

Le lesioni del sistema nervoso possono essere suddivise in:

-lesioni sopratentoriali (al di sopra del tentorio cerebrale, che è una struttura che separa gli

emisferi dal cervelletto)con effetto massa , cioè ematomi, emorragie, tumori che compromettono il

sistema reticolare (cioè il sistema che controlla lo stato di veglia) indirettamente, mediante

compressioni e spostamento;

-lesioni sottotentoriali come infarti cerebellari o del tronco dell’encefalo che danneggiano

direttamente il sistema reticolare;

-lesioni diffuse e gravi dell’encefalo come encefaliti, meningiti che danneggiano le aree

emisferiche.

Le alterazioni metaboliche comprendono:

-intossicazioni da farmaci o veleni

-insufficienza epatica, renale, respiratorie

-ipogligemia

-chetoacidosi diabetica e altre acidosi metaboliche

-disordini idroelettrolitici.

Il primo approccio è sempre di natura clinica: occorre cercare di ottenere il maggior numero di

informazioni dai familiari del paziente o da chi lo ha soccorso per primo.

Gli esami ematochimici più importanti sono i dosaggi di:

-glucosio

-creatinina e azoto ureico

-elettroliti

-emogasanalisi

-transaminasi

-calcio

- ricerca nelle urine di farmaci come oppiacei e benzodiazepine.

Il principale esame d’immagine per i pazienti in coma è la TC.

Il trattamento consiste nell’assicurare un’adeguata assistenza delle funzioni vitali, in particolare

della ventilazione mantenendo la pervietà delle vie aree e provvedendo all’aspirazione delle

secrezioni; la funzione circolatoria è controllata con la misurazione frequente del polso e della

pressione arteriosa.

In caso di intossicazione da sostanze assunte per via orale può essere necessario il lavaggio

gastrico con soluzione salina.

Nel coma di lunga durata può essere necessaria l’istituzione dell’alimentazione enterale attraverso

PEG.

Va infine valutata la profilassi della trombo embolia polmonare mediante eparina a basso peso

molecolare.

“IL DOLORE FISICO: TERAPIA, TECNICHE E MATERIALI”

Il dolore rappresenta il mezzo con cui l'organismo segnala un danno tessutale. Secondo la definizione della

IASP (International Association for the Study of Pain - 1986) e dell'Organizzazione mondiale della sanità, il

dolore «è un’esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale,

o descritta in termini di danno».

Esso non può essere descritto veramente come un fenomeno sensoriale, bensì deve essere visto come la

composizione di:

- una parte percettiva (la nocicezione) che costituisce la modalità sensoriale che permette la ricezione e il

trasporto al sistema nervoso centrale di stimoli potenzialmente lesivi per l’organismo;

- una parte esperienziale (quindi del tutto privata, la vera e propria esperienza del dolore) che è lo stato

psichicocollegato alla percezione di una sensazione spiacevole.

Con la legge n. 38/2010 (art. 7) il dolore rientra come quinto parametro vitale, da rilevare e monitorare.

Il dolore è fisiologico, un sintomo vitale/esistenziale, un sistema di difesa, quando rappresenta un segnale

d’allarme per una lesione tissutale, essenziale per evitare un danno. Diventa patologico quando si

automantiene, perdendo il significato iniziale e diventando a sua volta una malattia (sindrome dolorosa)

Il dolore fisico è una sensazione che viene profondamente influenzata dalla mente e in

particolare dalla paura, dall'ansia, dalla depressione e dalle convinzioni limitanti e negative che

abbiamo su noi stessi e la realtà che ci circonda.

La via del dolore origina alla periferia attraverso le terminazioni libere o fornite di corpuscoli

sensitivi specifici che hanno il compito di raccogliere gli stimoli dolorosi e inviarli alla corteccia

cerebrale attraverso i neuroni.

Dal punto di vista della durata temporale, il dolore è classificabile come:

1.Transitorio: vi è attivazione dei nocicettori, corpuscoli responsabili della trasmissione degli stimoli

dolorosi, senza danno tissutale. Scompare con la cessazione dello stimolo;

2.Acuto: è un dolore nocicettivo, di breve durata in cui solitamente il rapporto di causa/effetto è evidente: nel

dolore acuto, per effetto di una causa esterna o interna, si ha una fisiologica attivazione dei nocicettori. Si ha,

in genere, un danno tissutale; il dolore scompare con la riparazione del danno.

3.Recidivo: come spesso in cefalgie

4.Persistente: la permanenza dello stimolo nocicettivo o della nocicezione rendono il dolore "persistente".

5.Cronico: associato a profonde modificazioni della personalità e dello stile di vita del paziente che

costituiscono fattori di mantenimento indipendenti dall'azione dei nocicettori.

Possiamo classificare il dolore sulla provenienza anatomica dello stimolo dolorifico o sulla tipologia dello

stimolo dolorifico.

Dolore somatico: È il dolore veicolato dalle fibre afferenti somatiche che trasportano le sensazioni

dolorose dalla testa, dal tronco e dalle estremità. Rispondono a stimoli quali pressione, trazione, taglio,

sfregamento, variazioni termiche, variazioni del pH, azioni enzimatiche.

Dolore viscerale: Questo dolore viene veicolato dalle fibre che decorrono nei nervi simpatici (di

provenienza generalmente toracica) e parasimpatici (provenienti dalle restanti strutture). Gli impulsi

nocivi vengono evocati da stimoli quali distensione brusca dei visceri, contrazioni, irritanti chimici,

infiammazione.

Dolore misto: Quando interessa sia strutture somatiche sia viscerali: ad esempio l'estensione di un

processo infiammatorio da un organo addominale al peritoneo parietale.

Dolore riferito: Dolore che viene proiettato a distanza rispetto al viscere in cui origina lo stimolo nocivo,

come ad esempio il dolore al braccio nel corso di un infarto miocardico. Sono state formulate tre teorie

per spiegare questo fenomeno. La teoria metamerica sostiene che, dato che le fibre afferenti decorrono

assieme, lo stimolo doloroso si propaga alle terminazioni vicine a livello corticale, che generano quindi

la sensazione dolorosa nella sede periferica di loro competenza, differente da quella originale. La teoria

della convergenza afferma che essendo il numero delle fibre nervose periferiche somatiche e viscerali

molto superiore rispetto alle cellule nervose della sostanza grigia del midollo spinale, numerose fibre

agirebbero sullo stesso assone spino-talamico che verrebbe in tal modo stimolato da fibre provenienti

da zone anche molto lontane tra loro. La teoria della facilitazione sostiene l'esistenza di rapporti tra le

fibre somatiche e viscerali. Ritiene che impulsi nocivi viscerali possano abbassare la soglia di

attivazione delle fibre somatiche che provocherebbero quindi una percezione dolorosa nelle aree di

loro competenza.

Dolore idiopatico: Il dolore idiopatico o psicogeno è un tipo di dolore riferito senza una causa evidente. Può

essere riferito un dolore il cui livello di intensità non abbia corrispondente motivazione organica.

La terapia e la tecnica con cui di tratta il dolore varia in base al caso.

“TERAPIA PER IL DOLORE POSTOPERATORIO”

Il trattamento del dolore è un problema primario dopo l’intervento, per ridurlo c’è bisogno di misure

farmacologiche (come l’analgesia sistemica) e delle misure non farmacologiche.

Un obiettivo primario della terapia del dolore è il benessere del paziente, ma anche la riduzione

della morbilità e della mortalità.

Il dolore è una sensazione complessa soggettiva e spiacevole derivata da stimoli sensitivi e modificata dalla

memoria, dalle aspettative e dalle emozioni.

Il dolore postoperatorio è un dolore acuto caratterizzato dall’insorgenza improvvisa, dalla brevità di durata

e da segni vegetativi come tachicardia, sudorazione, lieve ipertensione arteriosa .

Dopo gli interventi chirurgici tra i compiti dell’infermiere ci sono:

Adeguata informazione del paziente nel trattamento del dolore, valutazione dell’efficacia della terapia

analgesica impostata, ma soprattutto impedire che il paziente soffra senza motivo.

Tutto ciò è possibile partendo dalla rilevazione dei segni del dolore, dalla valutazione della sua intensità ed

iniziare la terapia quando prescritto.

Il dolore non deve mai raggiungere intensità elevata per questo bisogna utilizzare intervalli di

somministrazione brevi o tecniche d’infusione continua. E’ meglio somministrare gli analgesici a tempo fisso

(quindi non su richiesta del pz) e prima che il dolore ricompaia in modo da tenerlo sempre sotto controllo.

Lo scopo non è quello di abolire completamente il dolore, ma di mantenerlo ad un livello accettabile così da

migliorare il comfort del paziente ed evitarne la cronicizzazione.

Per questo il dolore dovrebbe essere misurato regolarmente durante il periodo postoperatorio alla stessa

stregua di come si misurano i parameri vitali. La frequenza delle rilevazioni dovrebbe aumentare se il dolore

è poco controllato o se si è fatto un aggiustamento del trattamento.

Bisogna tenere sempre presente che nell’anziano la valutazione del dolore può essere difficile a

causa delle alterazioni cognitive dovute alla malattia acuta o alla demenza.

Il paziente esce dalla Sala Operatoria con la terapia antalgica impostata :

1) Si valuta il dolore con la scala INR = Indice numerico di riferimento che va da 1 a 10 (in età pediatrica si

usa la VAS = Scala Visiva Antalgica).

2) Si procede con le eventuali dosi di soccorso

3) In 1° giornata rimozione del drenaggio, questa manovra di solito è particolarmente dolorosa.

4) Inizio della mobilizzazione grazie all’aiuto di un fisioterapista.

Per controllare meglio il dolore postoperatorio può essere untile l’infusione continua di oppioidi e di altri

analgesici, con la pompa elastomerica che rappresenta una metodica vantaggiosa ed efficace nella cura del

dolore acuto. La pompa elastomerica è un dispositivo monouso per l'infusione continua di farmaci in

soluzione, a velocità costante preimpostata. È costituita da un palloncino-serbatoio in materiale elastico

(elastomero) che esercita, sul fluido in esso contenuto, una pressione costante; tale fluido viene spinto lungo

una linea d’infusione direttamente in vena, sottocute, intorno ad un plesso, in un'articolazione o in peridurale.

( L’inserimento di un catetere epidurale nella sede dove viene percepito il fastidio può ridurre la quantità di

anestetico locale e di oppioidi necessaria, riducendo la possibile tossicità. )


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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina e chirurgia (6 anni)
SSD:
A.A.: 2017-2018

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher rick-1994 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Anestesiologia e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Napoli Federico II - Unina o del prof De Robertis Edoardo.

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