Anestesiologia

Lezione 1 - Anestesiologia

Anestesia generale

Componenti dell'anestesia generale

Per componenti si intendono gli obiettivi che si vogliono raggiungere come anestesista. Il termine anestesia è di origine greca. O.W. Holmes (1846) = paziente insensibile allo stimolo chirurgico. Anestesia = fenomeno complesso con 3 componenti:

• Abolizione della coscienza
• Miorisoluzione
• Soppressione della risposta allo stress

Queste tre componenti possono poi distinguersi in analgesia, che rappresenta il dolore, e nella protezione neurovegetativa. Ciò significa che nel momento in cui si dà un pizzico, si sente dolore; accompagnato al dolore c’è anche una risposta ad esempio di tachicardia, di allontanamento. Quindi oltre alla percezione del dolore devono essere abolite anche queste risposte perché nel caso in cui induciamo uno stato di ipnosi ma non copriamo l’organismo con degli analgesici, il soggetto dormirà ma nello stesso tempo darà una risposta al dolore indotto.

Abolizione della coscienza: ipnosi

Perdita della coscienza e memoria di ogni evento (sensazioni, stimoli e loro integrazione corticale). Con l’alterazione della coscienza si ottiene un’amnesia che deve essere limitata al periodo. Il controllo dello stato di coscienza è ottenuto mediante una razionale valutazione del tipo e della quantità di farmaci utilizzati. L’analgesia invece è quella che dà la protezione alla risposta allo stress. Per cui quando si ha uno stimolo nocicettivo si avranno due tipi di risposte:

• Somatica: può essere sensoriale → dolore; e motoria → movimento
• Vegetativa: come sudorazione, lacrimazione ed altri effetti di tipo emodinamico

Queste componenti però non sono così distinte le une dalle altre perché si vanno a sovrapporre nel momento in cui si va ad agire con dei farmaci i quali hanno un'azione prioritaria, ma avranno anche delle azioni collaterali che vanno anche ad offrire altre componenti. Infatti, per esempio, se si usano dei farmaci inalatori, questi offrono una perfetta perdita di coscienza, un discreto controllo del dolore e una discreta miorisoluzione; se invece si utilizza una benzodiazepina si avrà un’ottima perdita di coscienza, non controllo del dolore e minima azione miorilassante; se si utilizzano i miorilassanti si avrà solo un’azione miorilassante; se si usa un analgesico si avrà un ottimo controllo del dolore, ma si avranno gli effetti del narcotico e quindi sonnolenza e perdita di coscienza che però ha caratteristiche ben diverse da quella che vogliamo ottenere noi. Per cui quello che si va a fare è un’anestesia bilanciata, ovvero si va a bilanciare gli effetti di più farmaci in maniera tale da ridurre il dosaggio dei farmaci e utilizzare ciascun farmaco per l’obbiettivo preposto e sfruttarne qualche effetto collaterale.

Il problema è che i dosaggi di questi farmaci in altre condizioni sono considerati veleni. Ad esempio, noi utilizziamo il barbiturico ad un dosaggio che viene di solito usato a scopo suicidario, oppure l’oppioide che manda il paziente in arresto respiratorio; ma ciò è possibile perché si hanno le condizioni strumentali per poter gestire il supporto d’organo.

Un buon livello di anestesia si ottiene mediante il controllo di tutte le sue componenti garantendo:

• La modulazione del livello
• Completa reversibilità dell’effetto dei farmaci con recupero della connessione all’ambiente
• La minima interferenza possibile con la fisiologia, controllando l’omeostasi
• L’assenza di effetti tossici

In base alla tipologia dell’intervento chirurgico noi dobbiamo offrire un certo campo chirurgico, quindi si possono utilizzare altre tecniche all’anestesia loco-regionale. Per esempio, un taglio cesareo si può gestire sia con una narcosi, sia con una subaracnoidea. I vantaggi sono tutti a favore della subaracnoidea perché c’è un minore impatto sul feto, quindi non ci sarà passaggio transplacentare di farmaci che potrebbero far nascere il bambino con un Apgar basso. Nel caso di rischio emorragico la subaracnoidea non la si fa poiché ha un impatto emodinamico molto più forte.

Finora abbiamo parlato di un’anestesia regionale verso una loco-regionale, ma le due cose possono anche mischiarsi. Ad esempio, nel caso di un bypass aorto-coronarico solitamente si effettua un’epidurale toracica, ma spesso esiste la possibilità di fare un’epidurale in modo da coprire la quota analgesica associandola ad una narcosi che consente perdita di coscienza. Per cui in queste tecniche miste non si andrà a fare l’oppioide endovenoso, ma si sfrutterà l’effetto antalgico dell’epidurale.

Fondamentale è scomporre le componenti. La scomposizione è importante perché noi dobbiamo adeguarci al campo chirurgico. Per esempio, la miorisoluzione serve all’anestesista nelle fasi iniziali per il controllo delle vie aeree e quindi per esempio per poter facilmente intubare un soggetto, e serve al chirurgo specialmente se sta operando sull’addome perché serve che i muscoli siano rilassati (perché se su una pancia aperta ho dei muscoli che sono duri l’intestino resta fuori e la pancia non viene più richiusa). Se invece si sta operando sul cranio la miorisoluzione serve solo un minimo per gestire la ventilazione perché il chirurgo non sta toccando muscoli per arrivare al campo chirurgico.

Per mantenere un’anestesia generale ho necessità di utilizzare un anestetico locale. Gli anestetici generali si dividono in due grandi categorie:

• Inalatori
• Endovenosi

Generalmente gli anestetici generali sono gli alogenati: questi sono dei vapori, ma non sono dei gas (l’unico gas anestetico è il protossido d’azoto). Per vapori si intende che sono liquidi: vengono inseriti in un apparecchio detto vaporizzatore e tendono molto rapidamente a passare dallo stato liquido a quello di vapore. Questo vapore poi viene fatto inalare in maniera controllata al soggetto. Il problema dei gas anestetici e soprattutto degli alogenati è che da un punto di vista farmacologico seguono una strada che è un po’ diversa da quella che seguono gli altri farmaci.

Qual è questa strada? Da liquida diventa vapore → viene immessa in un gas che viene fatto inalare al soggetto → quindi la molecola entra nell’organismo attraverso le vie respiratorie → partecipa allo scambio a livello alveolare. Quindi deve passare la membrana sia alveolare che endoteliale → deve essere trasportata al sangue e arrivare sul sito effettore a livello del cervello. Quindi in questo caso si ha una fase respiratoria che in altri non si ha.

Le proprietà chimico-fisiche dei moderni agenti inalatori sono:

• Bassa solubilità, nel sangue e nei tessuti: per cui viene trasportato e ceduto il più rapido
• Alta potenza (basso valore MAC): con un vapore o un gas come si determina il dosaggio? Si va a vedere la concentrazione minima alveolare che consente un certo effetto. Dopodiché questo MAC viene trasformato in percentuale.
• Stabilità cardiovascolare e respiratoria: perché tutti gli anestetici hanno la caratteristica di ridurre il grado respiratorio
• Minima biotrasformazione
• Nessun effetto tossico

Una caratteristica interessante degli alogenati e dei gas è che mentre una molecola che assumiamo normalmente deve essere eliminata dal nostro organismo, se assumiamo un alogenato o un gas, nel momento in cui questi non vengono più somministrati verranno eliminati per via respiratoria e non andrà incontro a metabolizzazione (oppure la quota metabolizzata è molto bassa) che è un vantaggio enorme.

La velocità con cui si raggiunge una concentrazione di vapore valida dipende da: solubilità = coefficiente di ripartizione sangue/gas (λ = indice di solubilità). Quando si sta inducendo un livello di anestesia con un alogenato, la solubilità è quella che definisce la velocità con la quale il farmaco passa nel sangue. Quindi il farmaco deve essere quanto meno solubile possibile così passerà in circolo e poi al cervello e viceversa più rapidamente. Si avrà a che fare con un farmaco che determina un’induzione e un risveglio molto rapido. Ad esempio, con il Propofol il soggetto si addormenta molto rapidamente e si addormenta bene, con una bella sensazione; ma se si rallenta la velocità di induzione non è più così bello.

Quando si parla di coefficiente di ripartizione ci si riferisce ad una ripartizione tra due sostanze (la più importante è quella sangue-gas oppure quella cervello-sangue). Questi sono importanti perché nel momento in cui si vuole risvegliare il soggetto si deve sapere quanto si sono impregnati questi tessuti. Se questi tessuti si impregnano più lentamente e se l’anestesia è breve non mi entrano in gioco; quando invece si hanno delle anestesie più lunghe forse avranno anche loro una quota di uptake di molecole e quindi il risveglio potrebbe essere più lento. Ad esempio, se si fa un’infusione continua di Propofol si avrà rapidamente l’azione narcotica quindi subito si avrà l’azione sul cervello poiché è molto isolato. Ma il cervello è anche un organo molto piccolo quindi capterà poco farmaco. Contemporaneamente questo farmaco circolerà anche nel distretto muscolare e adiposo che è poco vascolarizzato. Per esempio, il paziente obeso ha una quota di farmaco che entra molto lentamente nel tessuto adiposo; ma se si fa un’infusione prolungata di propofol, alla fine quando lo chiudo, il tessuto adiposo continuerà a mettere in circolo questa molecola. Di conseguenza si avrà anche una lentezza nel recupero.

Dove agiscono gli anestetici all'interno del SNC?

• Midollo spinale
• Tronco encefalico
• Corteccia cerebrale

Effetti sul SNC

• Riducono il metabolismo
• Riducono il consumo di O₂
• Aumenta il flusso ematico perché si abbassano le resistenze periferiche

MAC: concentrazione alveolare minima

La concentrazione alveolare non è solo la concentrazione di quello che io respiro ma anche quanta ne arriva nell’alveolo.

Fattori che modificano la MAC

• Marcata ipossia
• Ipotensione (lenta-rapida)
• La differenza di temperatura
• Gravidanza
• Analgesici
• N₂O
• Barbiturici

Anestesiologia 2 - Lezione prima parte (continuo 1 lez)

6/05/15

Farmaci alogenati

Gli anestetici generali sono una eterogenea classe di farmaci che, con diverso meccanismo d'azione (in alcuni casi non ancora ben chiarito), sono in grado di deprimere il sistema nervoso centrale privandolo dello stato di coscienza. Vengono utilizzati dall'anestesista per indurre anestesia generale.

Meccanismo d'azione

• Un’azione comune degli anestetici generali è l’aumento della soglia d’eccitazione delle cellule; inoltre quasi tutti riducono l’aumento del potenziale d’azione interferendo con l’afflusso del Na+.
• Non si conosce ancora con precisione il sito d’azione.
• La correlazione tra potenza anestetica e la liposolubilità suggerisce un sito d’azione lipofilo (esistono molteplici teorie).
• Agiscono su tutte le cellule eccitabili (SNC, SNA, Sistema cardiovascolare...)

Dove agiscono gli anestetici all'interno del SNC?

• Midollo spinale
• Tronco encefalico
• Corteccia cerebrale (principalmente)

Effetti sul SNC

Nel momento in cui si somministrano questi farmaci, di conseguenza si andrà a:

• ↓ metabolismo cerebrale
• ↓ Consumo di O₂ (riducendo il consumo di ossigeno significa mettere a riposo il cervello; questo spiega ad esempio l’importanza del coma farmacologico)
• ↑ flusso ematico perché ↓ le resistenze vascolari cerebrali (Questi farmaci danno un problema a livello cerebrale perché dilatando il circolo vascolare cerebrale aumentando il flusso ematico. L’aumento del flusso ematico in alcune condizioni non è buono. Come ad esempio in un paziente con ipertensione endocranica, aumentando il flusso aumenta l’ipertensione all’interno della scatola cranica)

Concentrazione alveolare: cosa rappresenta?

CA = k PA. PA = Pa = PE.

Come questi farmaci alogenati o meglio i gas raggiungono il sito effettore? Quando somministriamo il farmaco via respiratoria si ha un passaggio che normalmente non troviamo nelle altre vie di somministrazione. Questo passaggio è rappresentato dalla pressione che deve essere raggiunta a livello alveolare. L’aumento della pressione alveolare permetterà il passaggio del farmaco nel sangue. Una patologia respiratoria può intralciare il passaggio del gas dal sistema esterno al sangue.

Altro concetto importante è la MAC (concentrazione minima alveolare). La concentrazione minima alveolare o MAC, è un parametro utilizzato in medicina, più in particolare in anestesia. Il valore MAC è un numero che rappresenta un aiuto alla somministrazione degli agenti responsabili dell’anestesia generale. La MAC è la concentrazione alveolare minima di gas anestetico nel sangue ad una pressione di 1013 hPa alla quale il 50% dei pazienti non reagisce con il movimento ad una incisione della cute; quando questo avviene diciamo che il valore MAC è uguale ad 1.

Fattori che modificano la MAC

• Marcata ipossia
• Ipotensione (lenta-rapida)
• Temperatura
• Gravidanza
• Analgesici
• N₂O
• Barbiturici

Possono modificare la MAC situazioni di associazioni con altri farmaci, specialmente di tipo anestetico come il protossido che è un altro gas anestetico. Anche barbiturici o analgesici. In questo modo si avrà un’anestesia bilanciata perché si possono ridurre gli effetti della MAC con l’uso di altri farmaci.

(Osserva la tabella in alto, il farmaco in questione è il sevoflurane. A seconda dell’obiettivo che vogliamo raggiungere possiamo definire diversi MAC. Ad esempio, il MAC aw, è la concentrazione più bassa per avere un effetto di incoscienza (MAC tra 1 o 2); poi il MAC rilascio muscolare e infine uno più elevato per il controllo dei riflessi da stress.)

(Osserva la tabella in alto. Nel momento in cui si associa il sevoflurane con un protossido di azoto + un oppiaceo, che in questo caso è il fentanil, il MAC iniziale viene ridotto moltissimo e quindi si può mantenere un MAC intorno al 2 controllando anche i riflessi da stress.)

I vari farmaci hanno delle concentrazioni minime alveolari diverse, che in realtà è un po' indice della loro potenza. Più basso è il loro MAC maggiore è la potenza.

Effetti sul sistema cardiocircolatorio

• Tutti i farmaci anestetici, sia endovenosi che alogenati escluso la chetamina (endov), sono depressori del sistema cardiorespiratorio. Quindi si avrà: ↓ AP
• ↓ FC
• ↓ CO
• ↓ Resistenze periferiche
• ↓ P atriale dx
• ↓ consumo di O₂ (↓ AP, ↓ contrattilità)

Effetti sul sistema respiratorio

• ↓ TV (riduzione volume tidalico)
• ↓ FR (senza compenso V minuto)
• ↓ risposta alla CO₂
• ↑ PaCO₂
• Depressione della funzione mucociliare
• Broncodilatatori (non tutti in ugual misura)

Effetti tossicità

Con i farmaci di nuova generazione la tossicità è davvero vicina allo zero. L’Aloetano è un farmaco che non si utilizza più come una volta perché ha la controindicazione di essere epatotossico, si rischia di avere un’epatite fulminante. I farmaci come l’isoflurano, vengono metabolizzati per percentuali molto basse per cui non inducono alterazioni o accumuli di sostanze e vengono rieliminati per via respiratoria. Questo non avviene per i farmaci somministrati per via endovenosa perché devono subire una metabolizzazione attiva da parte dell’organismo.

Fasi dell'anestesia

Induzione dell’anestesia: si passa dal paziente perfettamente sveglio al piano chirurgico. Questo passaggio deve essere molto rapido, dopodiché si avrà la fase di mantenimento del paziente per tutta la durata dell’intervento. La fase di induzione può essere gestita sia da farmaci endovenosi che inalatori. C’è una preferenza per l’utilizzo del farmaco endovenoso tranne nel caso del bambino che si utilizzano gli inalatori perché reperire una vena può essere molto stressante. Dal punto di vista medico non ci sono differenze tra le due induzioni però per il paziente adulto è meno stressante l’induzione endovenosa rispetto a quella inalatoria perché può dare un senso di ansia l’utilizzo della maschera. Nel caso del bambino invece aiuta la maschera perché il bambino piangendo aumenta gli atti respiratori per cui inala facilmente il farmaco.

I farmaci fondamentali che servono per indurre un’anestesia sono 3:

• Barbiturici
• Propofol
• BDz (benzodiazepine)

In Italia le BDz non si utilizzano molto, in America si. Un barbiturico molto potente è il thiopentone anche se non è prodotto come una volta in quanto viene utilizzato per l’iniezione letale. Quindi fondamentalmente viene utilizzato il Propofol. È un farmaco ottimo che induce un sonno fisiologico; è più invasivo cioè altera di più l’emodinamica e potrebbe provocare una reazione allergica.

Barbiturici: proprietà

• Ipnosi lieve → dose dipendente
• Coma profondo → dose dipendente
• Amnesia retrograda

Con questi farmaci è possibile indurre, in maniera dose dipendente, delle diverse profondità che vanno dall’ipnosi lieve al coma profondo.