Anestesiologia

LA VENTILAZIONE IN MASCHERA

Il paziente viene posizionato con il capo flesso-esteso, dopodiché viene indotta AG.

Mentre aspetto che l’ipnotico, analgesico, e bloccante neuromuscolare agiscano (creo le condizioni

ideali per eseguire la laringoscopia), il pz progressivamente va incontro ad apnea ventilo il paziente in

maschera.

La cannula oro-faringea (nota anche come cannula di

Guedel) facilita la ventilazione in maschera perché

rimuove l’ostruzione della via aerea dovuta alla caduta

della base della lingua sulla parete posteriore del

retrofaringe

MASCHERA LARINGEA (LMA)

La maschera si dispone di fronte all’aperture della trachea ma

rimane al di sopra della glottide (si parla anche di presidio extra o

sovra-glottico).

Protegge le basse vie aeree dal rischio d’inalazione meno bene del

tubo endotracheale

Può essere posizionata senza la necessità del mandrino e di

vedere dove sono le corde vocali, ma sfruttando solo la curvatura

che scivola fino all’imbocco delle corde vocali.

Si gonfia poi la cuffia ventilando, verifico presenza CO2 nell’aria espirata che mi conferma il successo di

intubazione del paziente.La maschera laringea può essere usata al posto del tubo endotracheale nel

caso debba intubare l’assistito per un breve periodo di tempo oppure quando si è

in una situazione inaspettata di difficoltà di intubazione o ventilazione. Ciò

permette di guadagnare tempo prima di entrare con altre tecniche avanzate che

mantengano la ventilazione.

Rimane il rischio di aspirazione

IL VIDEOLARINGOSCOPIO

Si esegue la manovra di ventilazione utilizzando la

tecnica di laringoscopia indiretta. Si utilizza il

videolaringoscopio che è dotato di luce e una

telecamera alla punta che è collegata ad uno

schermo che permette la visione delle corde vocali

anche quando l’asse di visione per l'operatore non

è visibile.

Lo stesso videolaringoscopio permette di

visualizzare l’avanzamento della punta del tubo

oltre le corde vocali e di completare l’intubazione.

Tubo endotracheale con mandrino rigido

 Aspiratore nel caso in cui dovessimo trovare

 materiale nel cavo orale

Siringa per gonfiare la cuffia

 Cerotto per fissare il tubo alla superficie della

 bocca

Bougie: alternativa al mandrillo metallico

 Lame: Miller – lama dritta, Macintosh – lama curva



IL MANDRINO

Il mandrino è una guida metallica malleabile che viene inserita

momentaneamente nel tubo endotracheale per dare al tubo la forma più adatta

alla conformazione delle vie aeree.

È importante che quando si preforma il tubo con la guida di metallo, l’anima di

metallo non esca dal tubo provocando grande rischio al paziente

CLASSIFICAZIONE DI CORMACK

La classificazione di Cormack, nota anche come classificazione di Cormack e Lehane, è un sistema

utilizzato per descrivere la visibilità delle corde vocali durante l'intubazione tracheale diretta con

laringoscopia.

IL TUBO ENDOTRACHEALE

Consiste in un tubo

cavo che entra nelle

corde vocali e si

posiziona in trachea mentre una parte si collega fuori dal corpo ad un

ventilatore.

È un dispositivo infraglottico.

Tubo viene posizionato in modo che la tacca che corrisponde a 21-23 cm si trovi al di fuori della

 bocca, a livello del labbro.

Il tubo viene collegato ad una valvola e con una siringa si gonfia il palloncino (cuffia) che isola le

 basse vie aeree (polmoni) dall’inalazione di aria che proviene

dalla bocca o dall’esofago (limitando il rischio di inalazione) essa

permette la ventilazione del pz.

Manometro serve a verificare che la pressione nella cuffia

 non sia eccessiva

(per evitare di ischemizzare pareti della trachea specie in caso di

procedure molto lunghe)

La procedura di intubazione oro-tracheale consiste nel posizionamento del tubo endotracheale

attraverso la bocca, in trachea. Si passano le corde vocali fino ad arrivare in trachea dove si gonfia il

palloncino che, a questo punto, sarà localizzato sotto la glottide

LARINGOSCOPIA DIRETTA

Si esegue la manovra di ventilazione utilizzando la tecnica di

laringoscopia indiretta.

Si utilizza il videolaringoscopio che è dotato di luce e una

telecamera alla punta che è collegata ad uno schermo che

permette la visione delle corde vocali anche quando l’asse di

visione per l'operatore non è visibile.

Lo stesso videolaringoscopio permette di visualizzare

l’avanzamento della punta del tubo oltre le corde vocali e di

completare l’intubazione.

L’obiettivo è creare una linea di visione dagli occhi

dell’operatore alle corde vocali. Per fare questo la testa del

paziente è flessa ed estesa e la lama del laringoscopio usata

per allontanare la base della lingua dal retro-faringe.

In alcuni casi la compressione della laringe può essere

d’aiuto.

Il laringoscopio aiuta l’operatore a sollevare l’asse della

lingua al fine di permettergli la visione delle corde vocali

oltre le quali far avanzare la punta del tubo

endotracheale.

CONFERMA INTUBAZIONE

Una volta ce la cuffia ha superato le corde vocali si deve controllare:

Presenza di CO2 nell’aria espirata (il tubo è nelle vie

 aeree) --> controllo più accurato

Ausculta il torace solo dopo aver verificato che il tubo sia nelle

 vie aeree, per capire se è alla profondità corretta

INTUBAZIONE INVASIVA E DI EMERGENZA

TRACHEOSTOMIA

La tracheostomia è una procedura chirurgica che crea un'apertura diretta nella trachea per stabilire una

via aerea.

Questa tecnica è utilizzata quando un paziente ha bisogno di

un'aspirazione delle vie aeree a lungo termine o quando è

necessario bypassare un'ostruzione delle vie aeree superiori.

Indicazioni alla tracheostomia:

• Ostruzioni delle vie aeree

• Programmata o prolungata intubazione

• Facilitazione al supporto ventilatorio

• Impossibilità all’intubazione oro/naso tracheale

• Traumi e/o chirurgia di testa e/o collo.

Utilizzata in terapia intensiva per permettere al paziente di

rimanere sveglio senza sedazione e intubazione.

TECNICA CHIRURGICA

Viene effettuata un'incisione orizzontale/verticale di circa 2-3 cm

appena sotto la cartilagine cricoidea (circa tra il secondo e il

terzo anello tracheale).

Utilizzo di anestesia locale o sedazione.

Si inserisce il tubo tracheostomico attraverso l'incisione nella

trachea.

Il palloncino del tubo viene gonfiato per garantire una tenuta

adeguata e prevenire perdite di aria

Il tubo tracheostomico viene fissato in posizione con suture e/o

una fasciatura intorno al collo del paziente per evitare che si

sposti.

TECNICA SELDINGHER

La tecnica di Seldingher è una procedura comunemente

utilizzata per l'inserimento di cateteri vascolari e altri

dispositivi. È un metodo percutaneo che implica l'uso di una

guida filiforme (guida metallica o filo guida) per facilitare

l'accesso ai vasi sanguigni e altre strutture interne.

Questa tecnica può essere eseguita utilizzando anestesia

locale e senza bisturi.

CANNULA

-Cuffiata e non cuffiata

Utilizzo cannula Cuffiata quando ho

il pz con ventilazione meccanica di un

ventilatore

Non cuffiata – pz senza ventilatore,

pz in grado di respirare e parlare in

autonomo

Aria della tracheo deve essere umidificata perché secca le vie respiratorie che produrranno secrezioni

secche che saranno difficili da espellere.

COMPLICANZE ED ERRORI PEEP

-PEEP (pressione positiva di fine espirazione): è una pressione che il ventilatore

applica durante le pause tra la fine dell’espirazione e l’inizio dell’inspirazione

successiva, impedendo il ritorno della pressione al livello atmosferico.

La PEEP è utilizzata per migliorare l’ossigenazione dei pazienti che non rispondono agli incrementi di

FiO2 e per evitare l’atelettasia polmonare (ovvero il collasso degli alveoli) in poche parole prima che la

pressione interna sia uguale a quella esterna, la respirazione si blocca al livello di PEEP.

SUPPORTI VENTILATORI NON INVASIVI (NIMV)

I supporti ventilatori non invasivi (NIMV, Non-Invasive Mechanical Ventilation) sono metodi di assistenza

respiratoria che non richiedono l'intubazione tracheale. Questi supporti sono utilizzati per fornire

ventilazione ai pazienti che hanno difficoltà respiratorie, ma che non necessitano di un tubo

endotracheale o di una tracheostomia.

Utilizzo di maschera facciale (full face, nasale, oronasale, Caschi), devono stare ben adesi al paziente

perché ci serve avere pressioni positive all’interno dei pazienti.

Ventilazione ASSISTITA – ventilazione in cui il paziente decide quando iniziare e terminare il respiro, il

ventilatore lo supporta

Usata in terapia intensiva e fase di risveglio sala operatoria

NIMV – controindicata nell’instabilità emodinamica, sanguinamenti orali per rischio inalazione ecc. ecc.

-CPAP

-DESCRIZIONE: Fornisce una pressione positiva

continua nelle vie aeree durante tutto il ciclo

respiratorio.

-INDICAZIONI: Apnea ostruttiva del sonno,

insufficienza respiratoria acuta, edema

polmonare cardiogeno, Ipossia senza ipercapnia

-BENEFICI: Mantiene le vie aeree aperte,

migliora l'ossigenazione, riduce il lavoro respiratorio.

-BIPAP

-DESCRIZIONE: Fornisce due livelli di pressione

positiva: una più alta durante l'inspirazione (IPAP) e

una più bassa durante l'espirazione (EPAP).

-INDICAZIONI: Insufficienza respiratoria acuta, riacutizzazioni di BPCO (bronco pneumopatia cronica

ostruttiva), apnea del sonno più severa.

-BENEFICI: Migliora la ventilazione alveolare, riduce il lavoro respiratorio, migliora l'ossigenazione e

l'eliminazione di CO2.

Pressione diventa negativa quando il pz inspira, esso lo aiuta ad inspirare.

AWARENESS

E’ un fenomeno che può portare a conseguenze psicologiche significative, tra cui ansia, depressione e

disturbo post-traumatico indotto da inadeguata profondità dell’anestesia non raggiungendo lo

stato di coscienza.

Monitoraggio, elettroencefalogramma (elettrodi sulla fronte), informazioni dell’attività elettrica

celebrale.

Serve per capire l’intensità dell’anestesia in base alla risposta celebrale (profondità dell’anestesia)

Ogni farmaco, modifica le onde dell’encefalogramma, in base a quelle si vede il giusto stadio

dell’anestesia, score da 0 a 100, esistono dei range entro i quali bisogna rimanere per garantire

l’anestesia corretta. FARMACI ANESTETICI

-TIOPENTALE – (EFFETTO MA