Anatomia del torace

DISTRETTO AREA TORACICA

Il torace, osservato nel modello femminile in direzione antero-posteriore, è una regione anatomica di

transizione tra collo e addome. Contiene organi vitali come cuore e polmoni e stabilisce rapporti diretti

con strutture cervicali e addominali. L’area toracica è delimitata superiormente dalla linea cervico-

toracica e inferiormente dalla linea toraco-addominale.

STRUTTURA E LIMITI DELLA CAVITÀ TORACICA

La gabbia toracica è costituita dalle seguenti componenti ossee:

 lo STERNO (anteriormente) è suddiviso in manubrio,

corpo e processo xifoideo. Protegge vasi e organi

intratoracici del mediastino inferiore e superiore.

 Le DODICI PAIA DI COSTE sono la componente

principale dei margini laterali della gabbia

toracica. Sono 12 paia, ma vengono suddivise in

diverse tipologie a seconda del rapporto di ciascuna

con lo sterno. Si dividono quindi in 7 vere, 3 false e 2

fluttuanti. Alcune si legano attraverso un ponte

cartilagineo che permette l’ampliamento della gabbia

toracica e la modifica del diametro orizzontale e

verticale dei polmoni.

In particolare, le vere (sternali) si articolano con lo

sterno tramite cartilagini costali, le false (asternali) si

collegano indirettamente tramite cartilagine alla costa

superiore, le fluttuanti (libere) non si collegano allo

sterno direttamente e lasciano la cavità toracica

aperta.

 Le DODICI VERTEBRE TORACICHE

(posteriormente) sono indicate con T1-T12. Sono

protette anteriormente dalle componenti spinali

muscolari, avvolte da un’ulteriore fascia, quella prevertebrale, che si continua posteriormente

e si appoggia a tali strutture.

Lateralmente, le pareti toraciche sono delimitate dai muscoli intercostali, dalle articolazioni

sternocostali. Le coste si articolano sia posteriormente con le vertebre toraciche sia anteriormente

con lo sterno, direttamente o tramite cartilagini costali.

Superiormente, il torace è delimitato dall’apertura toracica superiore, che separa la base del collo

dal torace. Questa apertura è circoscritta:

 anteriormente dal manubrio dello sterno e dalle articolazioni sterno-clavicolari

 lateralmente dalle clavicole e dalla prima costa

 posteriormente dal corpo della vertebra T1 (alcune fonti indicano C7).

Attraverso di essa transitano trachea, esofago, i grossi vasi che originano dall’arco aortico come

tronco brachiocefalico, carotide comune sinistra e succlavia sinistra.

Il timo è situato nella parte anteriore del mediastino superiore, subito dietro lo sterno; può estendersi

fino all’apertura toracica superiore in età infantile. Il timo ha funzione linfopoietica, favorendo lo

sviluppo e la maturazione dei linfociti T del sistema immunitario. In età adulta, invece, il timo diviene

prevalentemente fibrotico, perdendo la sua funzione e la propria morfologia.

Inferiormente, la cavità è chiusa dall’apertura toracica inferiore, delimitata:

 anteriormente dal processo xifoideo e dall’arco costale (a livello di T10)

 lateralmente 11ª–12ª costa.

 posteriormente dalla dodicesima costa fluttuante e dalla vertebra T12.

L’apertura toracica inferiore presenta due diametri diversi; Anteriormente ha come riferimento

la decima costa, mentre posteriormente la dodicesima, risultando dunque più corta davanti e

più lunga dietro.

 Inferiormente è chiusa dal diaframma, che si conforma in due cupole: la destra, più alta e

concava per la presenza del fegato, e la sinistra, più bassa e meno arcuata, in rapporto con

stomaco e milza.

Attraverso questa apertura transitano strutture che collegano torace e addome: vena cava inferiore,

esofago, dotto toracico (che origina a livello addominale nella cisterna del chilo) aorta (che passa

attraverso l’orifizio aortico e passa da aorta toracica ad addominale) e nervo vago (discende dal collo

e arriva fino alla cavità addominale)

PROIEZIONI DEGLI ORGANI SULLA STRUTTURA TORACICA

Sulla base delle strutture costali e vertebrali utilizzate come riferimenti clinici, gli organi presentano

proiezioni sulla parete toracica, impiegate per l’auscultazione, la defibrillazione e altre procedure.

 Cuore: la faccia sterno-costale si proietta tra la 3ª e 5-6ª costa mentre la base tra le vertebre

T5 e T9.

La concavità dell’arco aortico in genere corrisponde all’incisura sternale di Louis, quindi

circa a livello di T4-T5, ma presenta notevole variabilità. La porzione più alta può trovarsi a

livello di T3-T4, la porzione inferiore della concavità nei casi più rari può raggiungere T6. nel

55% dei casi, soprattutto nelle donne, si colloca intorno a T5.

 Polmoni: l’apice polmonare si trova 2-3 cm sopra la clavicola e il Linea di riferimento Polmone Pleura

margine anteriore segue il margine sternale. Il margine inferiore non Medioclavicolare 6ª 8ª

è orizzontale, ma più alto anteriormente è più basso lateralmente

posteriormente, ci sono tre punti di repere: Ascellare media 8ª 10ª

linea emiclaveare (anteriore) che corrisponde alla 6ª costa

o Scapolare 10ª 12ª

linea ascellare media (laterale) che corrisponde alla 8ª costa

o linea scapolare (posteriore) che corrisponde alla 10ª costa

o

Infine, il margine posteriore arriva alla vertebra T10

 Pleura polmonare: superiormente riveste l’apice del polmone quindi si proietta sopra la

clavicola, mentre inferiormente si distinguono tre linee di riferimento come per il polmone:

linea emiclaveare (anteriore) che corrisponde alla 8ª costa

o linea ascellare media (laterale) che corrisponde alla 10ª costa

o linea scapolare (posteriore) che corrisponde alla 12ª costa

o

Quindi la pleura scende due coste più in basso rispetto al margine polmonare.

 La trachea origina da C6, scende posteriormente all’esofago avvolta dalla fascia pretracheale

e si biforca a livello delle vertebre T4-T5; questo è un importante punto di riferimento perchè ci

sono: la biforcazione della trachea nei bronchi principali destro e sinistro;

o il confine tra mediastino superiore e inferiore.

o

in condizioni standard si posiziona tra T4 e T5. Tuttavia, non è sempre così: in circa il 46% dei

soggetti la biforcazione, insieme ai rapporti correlati, può trovarsi a livello di T6. Questa

variazione è più frequente nelle donne.

 L’esofago origina da C6, prosegue nel mediastino posteriore spostandosi progressivamente

verso sinistra per raggiungere l’orifizio esofageo del diaframma (a livello di T10), continua

nella cavità addominale per 2,5 cm e termina nel cardias gastrico.

Milza, fegato e stomaco si rapportano nella cavità addominale con la faccia inferiore del diaframma,

proiettando la loro struttura a livello del torace.

 Fegato: proietta al di sotto dell’arco costale destro, dove si trova la cupola diaframmatica

destra, e risale fino al V spazio intercostale in fase di espirazione.

 Milza: si posiziona sulla proiezione posteriore tra la 9 e 11ª costa sinistra.

 Stomaco: si trova medialmente alla milza e si posiziona nella cupola diaframmatica sinistra.

PUNTI DI REPERE

Vi sono diversi punti di repere fondamentali da conoscere per poter procedere all’anatomia di

superficie:

 Incisura giugulare: si trova sul bordo superiore del manubrio, si localizza in un’area

vertebrale assimilabile tra T1-T2 o T2-T3 in base alle varianti anatomiche. Posteriormente a

essa decorre la vena giugulare interna (la prof ha detto così, ma non ci passa..). Segna il

punto d’ingresso nel torace. Dal punto di vista clinico è un riferimento per una serie di

misurazioni e manovre sulle vie aeree.

 Angolo sternale di Lewis: si trova nel punto di connessione fra manubrio e corpo dello

sterno, a livello di T4-T5 e della seconda costa. Dal punto di vista clinico è possibile la

palpazione della seconda costa e iniziare il conteggio degli spazi intercostali.

 Giunzione xifosternale: si trova a livello di T9 e qui origina la linea alba, dove si inseriscono i

muscoli della parete addominale anteriore, alcuni dei quali, rapportandosi con le ultime coste,

agiscono come muscoli respiratori accessori.

 Processo xifoideo è l’estremità inferiore dello sterno, si trova a livello di T10, su di esso

prende connessione la Dal punto di vista clinico fa da riferimento per accessi diaframmatici. La

giunzione xifo-sternale.

PIANI PRINCIPALI

I piani principali sono:

 Medio-sternale, che passa per metà dell’incisura giugulare e medialmente allo sterno,

dividendo il corpo in metà destra e metà sinistra

 Piano sottocostale, che passa al di sotto dei due margini costali di destra e sinistra

ASPETTI CLINICI ESSENZIALI

Gli spazi intercostali sono importanti punti di repere anatomico poiché vengono utilizzati per eseguire

diverse procedure mediche che interessano il torace.

Si fa riferimento agli spazi, piuttosto che alle coste, poiché queste ultime sono popolate da un insieme

di componenti muscolari, i cui due layer accolgono un sistema artero-venoso complesso e sensibile,

che deve essere evitato nelle manovre di emergenza. Il conteggio delle coste inizia dal secondo

spazio intercostale, poiché la prima costa non è palpabile in quanto si rapporta e si trova al di sotto

della clavicola.

 Il secondo spazio intercostale è il punto d’elezione per la decompressione di un

pneumotorace iperteso.

Tale condizione comporta la presenza di un’infiltrazione di aria nel comparto pleurico,

provocata dalla rottura della pleura parietale, con conseguente collasso del polmone.

La procedura prevede un’incisione a livello di questo spazio, mantenendosi superficiali, per

permettere la fuoriuscita dell’aria e la decompressione del polmone.

 Il quarto spazio intercostale rappresenta il punto di riferimento per l’inserimento dei

drenaggi toracici, utilizzati per drenare emotoraci (emorragie nella pleura o nel polmone) o

pleuriti (accumuli di liquido nella pleura).

 Posteriormente, a livello dello spazio compreso tra la settima e l’ottava costa (settimo

spazio intercostale), si trova il punto d’elezione per la toracentesi, una procedura che

prevede l’inserimento di un ago a livello della rima dell’ottava costa, per il drenaggio della

pleura.

Attraverso l’anatomia di superficie, conoscendo il conteggio delle coste e i due assi emiclaveari è

possibile intervenire in aree specifiche per diverse procedure:

 Auscultazione polmonare

 localizzare l’origine di un dolore

 massaggio cardiaco due dita sopra la giunzione xifo-sternale

 la decompressione per pneumotorace si inserisce a livello del secondo spazio intercostale

lungo la linea claveare per

 il drenaggio toracico emotoraci (emorragie nella pleura o nel polmone) o pleuriti

(accumuli di liquido nella pleura) viene eseguito a livello del quarto spazio intercostale lungo la

linea ascellare

 la toracentesi a livello del settimo spazio intercostale.

 Sternotomia (procedura chirurgica che consiste nell’apertura dello sterno) viene fatta a livello

dell’angolo di Lewis

 cateterismo venoso a livello dell’incisura giugulare

ARTERIA SUCCLAVIA (la prof si sofferma a parlare della continuazione nel braccio di questa

arteria già tratta nel collo)

L’arteria e vena succlavia sono i due vasi più importanti del torace superiore e dell’arto superiore.

Essi passano tra i ventri del muscolo succlavio, che fornisce supporto e fissità alle strutture dell’area

succlavia.

Questi vasi si portano lateralmente e penetrano nel cavo ascellare, dove prendono il nome di:

 arteria ascellare

 vena ascellare

Discendendo nell’arto superiore, essi si dividono ulteriormente in arteria e vena brachiale.

A livello della piega del gomito (fossa cubitale), si diramano in:

 arteria e vena radiale

 arteria e vena ulnare

Queste decorrono lungo l’avambraccio e si anastomizzano nella mano, formando l’anastomosi

palmare.

Posteriormente all’arteria succlavia si trova il plesso brachiale, la principale struttura nervosa

deputata all’innervazione dell’arto superiore. Questo plesso si rapporta con i muscoli scaleni

intertigitandosi con essi, nella regione laterale profonda del collo.

GHIANDOLA MAMMARIA

La ghiandola mammaria è una struttura emisferica o conica, contenuta nella fascia superficiale,

che la avvolge anteriormente e posteriormente. Si estende in genere dalla II alla VI costa, dallo

sterno fino alla linea ascellare anteriore, includendo il prolungamento laterale noto come coda di

Spence, che si dirige verso la linea ascellare media. Oltre alla coda di Spence, possono essere

presenti piccoli prolungamenti verso la regione sternale e clavicolare, variabili tra individui.

La mammella è suddivisa in quattro quadranti:

 supero-mediale

 supero-laterale

 infero-mediale

 infero-laterale

A cui si aggiunge la coda di Spence.

Questa suddivisione non è solo descrittiva riflette la vascolarizzazione e il drenaggio linfatico ed è

fondamentale nella diagnosi e nella chirurgia oncologica, dove masse e incisioni vengono

localizzate in base ai quadranti.

Componenti principali della ghiandola:

1. Areola: Zona pigmentata (15–25 mm), la cui colorazione e dimensione variano con lo stato

ormonale. Presenta i tubercoli di Montgomery, ghiandole sebacee modificate che lubrificano

l’areola soprattutto in gravidanza e allattamento.

2. Capezzolo: Sporgenza con epitelio cheratinizzato, attraversata da 15–20 dotti galattofori.

Contiene muscolatura liscia radiale e circolare che permette l’erezione. Clinicamente rilevante

per: secrezioni anomale, retrazione, ragadi, carcinomi duttali.

3. Tessuto adiposo: Distribuito sia anteriormente sia nello spazio retromammario. Diminuisce in

gravidanza per lasciare spazio al parenchima secernente.

4. Parenchima ghiandolare: Composto da 15–20 lobi, ciascuno formato da lobuli con alveoli

secernenti. I dotti confluiscono nei seni galattofori, che fungono da piccoli serbatoi prima

dello sbocco nel capezzolo. Il tutto è sostenuto dai legamenti sospensori di Cooper, che

mantengono la forma della mammella.

Rapporti anatomici:

 Anteriormente, la mammella è in rapporto con cute, sottocute, fascia superficiale

 Posteriormente, è separata dal grande pettorale dallo spazio retromammario; più

profondamente si trovano piccolo pettorale e dentato anteriore.

 Lateralmente, la coda di Spence si porta verso il cavo ascellare.

 Medialmente, si rapporta con lo sterno.

 Inferiormente, presenta la plica sottomammaria una piega cutanea, formata dall’inserzione

dermica dei legamenti di Cooper e di setti fibrosi profondi.

IRRORAZIONE

La vascolarizzazione segue la suddivisione in quadranti:

 I quadranti laterali sono irrorati soprattutto dalla TORACICA LATERALE e dai rami pettorali

della TORACOACROMIALE (entrambi rami dell’arteria ascellare)

 Il quadrante supero -

mediale riceve 4–5 rami perforanti della TORACICA INTERNA.

 Il quadrante infero

- mediale è vascolarizzato dalla TORACICA INTERNA e da RAMI

INTERCOSTALI.

DRENAGGIO VENOSO

Il drenaggio profondo segue il decorso delle arterie che irrorano la mammella:

 VENE TORACICHE INTERNE (MAMMARIE INTERNE)

 VENE TORACICHE LATERALI

 VENE INTERCOSTALI

 VENE TORACOACROMIALI

Queste vene drenano il parenchima ghiandolare e i setti connettivali profondi, confluendo poi nel

sistema venoso ascellare e toracico interno. In realtà esiste anche un sistema di drenaggio

superficiale, ma la prof non ne parla.

DRENAGGIO LINFATICO (approfondito e sistemato molto per evidenti interessi della prof)

Il drenaggio linfatico della mammella ha una

rilevanza clinica notevole per la diffusione

metastatica del carcinoma mammario.

L'introduzione della mappatura linfatica delle

procedure bioptiche del “linfonodo

sentinella”, componenti essenziali nello

staging clinico, ha ulteriormente aumentato

l'interesse sull'anatomia del drenaggio

linfatico di quest'organo.

I LINFONODI ASCELLARI ricevono oltre il 75% della linfa proveniente dalla mammella e

rappresentano il drenaggio principale. Sia la rete superficiale (cute-areola-capezzolo) che la rete

profonda (lobi ghiandolari-dotti galattofori-tessuto connettivo) di vasi linfatici convergono lateralmente

verso l'ascella entrando nei linfonodi ascellari di livello I. La linfa entrata nel l'ascella segue un

percorso a stazioni: LIVELLO I LIVELLO IILIVELLO III. Clinicamente la diffusione metastatica

segue spesso questa progressione. i linfonodi ascellari si dividono in livelli in base al rapporto con il

muscolo piccolo pettorale:

 

Livello I (Laterali al piccolo pettorale) Comprende gli ASCELLARI ANTERIORI (O

PETTORALI), LATERALI e SOTTOSCAPOLARI. Gli ascellari anteriori sono i più importanti

per il drenaggio della mammella.

 

livello II (dietro il piccolo pettorale) Comprende i CENTRALI e gli INTERPETTORALI (DI

ROTTER). Una piccola porzione superiore può essere drenata direttamente nei linfonodi

interpettorali.

 

livello III (mediali al piccolo pettorale) Comprende gli APICALI. È l'ultima stazione prima dei

tronchi linfatici principali.

I LINFONODI PARASTERNALI rappresentano il drenaggio secondario, ricevono pressoché il 20-

25% della linfa. Drenano i quadranti mediali e la parte della cute sternale. Rappresentano una

possibile via di diffusione controlaterale all'altra mammella.

Oltre ai classici ascellari e parasternali, la mammella possiede vie di drenaggio meno note ma

clinicamente fondamentali, soprattutto per spiegare altre metastasi:

 LINFONODI MAMMARI INTERNI (o toracici interni) ricevono linfa soprattutto dai quadranti

mediali della mammella.

 LINFONODI SOTTODIAFRAMMATICI E EPIGASTRICI drenano quadranti infero-mediali.

Clinicamente spiegano meta