Addome

ADDOME

Limiti

Con addome si intende quella grossa cavità del celoma primitivo (suddiviso in torace e per l’appunto addome)

compresa cranialmente dai muscoli del diaframma toracico; posteriormente dalla colonna vertebrale e dai

muscoli grande psoas e quadrato dei lombi; le cui pareti laterali sono costituite dai tre muscoli larghi

dell’addome, che dall’interno all’esterno sono: trasverso dell’addome, obliquo interno e obliquo esterno; con

una parete anteriore costituita dall’appaiarsi dei due muscoli retti anteriori dell’addome. Il settore inferiore,

che sarà successivamente separato nella componente addomino-pelvica, riprende parzialmente una

copertura ossea formata dal perno della colonna vertebrale (sacro e coccige), lateralmente completata dalle

due ossa dell’anca, chiuse inferiormente dalla struttura muscolare del diaframma pelvico.

In realtà nell’ambito della cavità addominale si dovranno poi comprendere due rivestimenti interni, in quanto

l’addome all’interno è delimitato da dispositivi fasciali e peritoneali: prima di tutto chiaramente il peritoneo,

a cui si assomma poi un dispositivo fasciale particolare che è la fascia trasversale, la quale ha un

comportamento peculiare soprattutto nel settore addomino-pelvico. Per il momento è sufficiente sapere

come sia presente una disposizione a strati particolarmente evidente nel settore laterale, posteriore e

inferiore dell’addome stesso.

Piani e quadranti addominali

Come nell’ambito del torace, dove è stato possibile evidenziare dei punti di repere in rapporto a quella che

è la topografia da un lato toraco-polmonare, dall’altro la topografia cardiaca ed infine la topografia pleuro-

polmonare-toracica, lo stesso si potrà fare anche nell’addome.

Nell’immagine sono visibili alcuni punti di repere che

permettono di suddividere la cavità addominale in spazi,

o meglio regioni in proiezione superficiale (in quanto

esse sono quasi tutte proiettabili anteriormente) che

corrispondo però a degli spazi profondi, in cui trovano

alloggio diversi organi con rapporti rispetto alla cavità

peritoneale completamente diversi tra di loro.

Concentrandosi nell’immagine sulle linee non

tratteggiate:

- le due linee verticali simmetriche che decorrono

(anche se non del tutto correttamente) lungo i

margini laterali dei due muscoli retti

dell’addome definiscono i piani laterali del

muscolo retto dell’addome

- la linea tracciata unendo le due spine iliache

anteriori superiori definisce il piano interspinoso

- la linea che unisce il punto più basso su entrambi i lati dell’arcata costale (quasi in corrispondenza

del margine anteriore dell’undicesima e dodicesima costa) definisce il piano sottocostale.

Si possono quindi evidenziare delle regioni in cui alcuni elementi della colonna vertebrale, in particolare le

vertebre da T12 a L5 saranno dei punti di riferimento per evidenziare regioni e spazi che appartengono

all’addome, pur sapendo che l’inserzione posteriore del diaframma toracico si estende con i pilastri mediali

sulla faccia anteriore dei corpi vertebrali da L1 a L3 con modalità leggermente diversa a destra e sinistra.

In proiezione anteriore è possibile vedere la grossa ombra epatica, uno degli organi più voluminosi della

cavità addominale, con una porzione molto più sviluppata a destra, una porzione centrale che si sviluppa

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Anatomia - Lezione n° 42 – Prof. Vertemati

lateralmente e una piccola porzione a sinistra. Si osserva quindi la milza; poi una specie di cornice, ovvero

l’intestino crasso di cui si evidenziano il cieco in fossa iliaca destra, colon ascendente, trasverso (disposto sì

trasversalmente ma molto obliquo, partendo posteriormente e profondamente e portandosi fino a contatto

con la parete addominale anteriore), discendente, sigma e intestino retto. In questa immagine è stata

chiaramente rimossa la matassa intestinale. Si osserva inoltre lo stomaco, posto in una situazione particolare:

se per ogni altro organo infatti è possibile trovare un piano di sviluppo preferenziale, nell’ambito dello

stomaco i piani di sviluppo di questo organo sono molto diversi. Lo stomaco parte infatti molto

profondamente (è la continuazione dell’esofago, il quale nel settore addominale si troverà in posizione retro-

e situazione sottoperitoneale), si porterà quasi contro la parete addominale anteriore, per poi ritornare

profondamente con la sua porzione terminale (pilorica), dando origine alla porzione di 20-25 cm di intestino

tenue rappresentata dal duodeno.

Un altro criterio molto più semplice per evidenziare altre regioni a livello addominale è rappresentato in alto

a sinistra dell’immagine, in cui si osservano una linea verticale che corrisponde al piano mediale di simmetria

e una linea ad essa perpendicolare che passa per la cicatrice ombelicale; queste evidenziano quattro spazi:

- quadrante superiore destro

- quadrante superiore sinistro

- quadrante inferiore destro

- quadrante inferiore sinistro

i quali accomunano alcune delle regioni del precedente criterio.

In questa immagine è rappresentata una divisione più clinica

delle regioni addominali. Sono visibili due piani orizzontali tra

loro paralleli: il sottocostale e il bisiliaco o interspinoso;

quindi si tracciano due linee verticali non parallele che

originano al terzo medio della clavicola e seguono i margini

laterali dei muscoli retti dell’addome (linee medioclavicolari-

pubiche, ndr). Queste quattro linee individuano i nove spazi

addominali:

- regione epigastrica (2)

- regione mesogastrica (5), che vede al suo centro la cicatrice

ombelicale

- regione pubica o ipogastrica (8)

ovvero tre regioni impari mediane; mentre ai lati abbiamo

regioni pari simmetriche:

- ipocondrio (1 e 3) di destra e sinistra

- lombare (4 e 6) di destra e sinistra

- iliaca (7 e 9) di destra e sinistra, proiettabile in

corrispondenza delle fosse iliache del bacino.

È possibile identificare inoltre un secondo criterio di separazione della cavità addominale dato dal decorso

del colon trasverso, che parte da destra ad un livello basso sotto il fegato, si prolunga sul lato opposto

attraversando la regione al limite tra ipocondrio destro e regione lombare, si porta in avanti arrivando subito

sotto all’epigastrio nella regione mesogastrica, per poi risalire ben più in alto a sinistra nell’ipocondrio

sinistro. Il colon trasverso risulta unito alla parete addominale da un ampio meso che ne mima il decorso, il

quale prende il nome di mesocolon trasverso (con meso si indicano le due lamine del peritoneo viscerale che

avvolgono completamente l’organo, dividendosi in un foglietto superiore ed uno inferiore, per poi

continuarsi posteriormente nel peritoneo parietale posteriore). Questo permette di dividere la cavità

addominale in due altri grossi spazi: Pag. 2 di 11 Pag. 3

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- il settore sovramesocolico, sopra l’inserzione del mesocolon trasverso a parete addominale

posteriore

- il settore sottomesocolico, al di sotto dell’inserzione del mesocolon trasverso a parete addominale

posteriore

Nello spazio sovramesocolico trovano alloggiamento quasi completo alcuni organi: il fegato, buona parte

dello stomaco, la milza.

Qui il professore espone degli esempi di come i concetti appena espressi possano essere utilizzati nella

descrizione di alcuni organi:

“Il fegato è una grossa ghiandola anficrina, annessa all’apparato digerente, situata nello spazio

sovramesocolico, di cui occupa tutto l’ipocondrio destro, buona parte dell’epigastrio spingendosi, con buone

varianti anatomiche, anche a sinistra nell’ipocondrio di sinistra”

“Lo stomaco è un organo cavo a tonache sovrapposte, continuazione dell’esofago e che si continua nel

duodeno, rappresenta la porzione dilatata dell’apparato digerente nella cavità addominale, che occupa

buona parte dell’ipocondrio sinistro e si spinge per una parte significativa anche a livello dell’epigastrio”

Immaginando l’inserzione posteriore del mesocolon trasverso è possibile osservare come essa tagli in due

settori parte del duodeno e parte del pancreas, il che vuol dire che questi due organi si troveranno in settori

in parte sovra- e in parte sottomesocolico. Considerando che questi due settori corrispondo a distretti

vascolari differenti:

- il sovramesocolico è in dipendenza dell’arteria (o tronco) celiaco

- il sottomesocolico è in dipendenza delle arterie mesenterica superiore e inferiore,

è possibile allora affermare come pancreas e duodeno saranno dipendenti dal tronco celiaco e dall’arteria

mesenterica superiore. Questa suddivisione aiuta a definire i territori vascolari e gli organi di dipendenza tra

sovra- e sottomesocolico, oltre a evidenziare come si stabiliranno notevoli circoli anastomotici tra rami di

dipendenza del tronco celiaco e rami di dipendenza della mesenterica superiore. Lo stesso avverrà tra

mesenterica superiore e mesenterica inferiore.

Punti di repere Utilizzando le linee di riferimento precedentemente descritte,

è possibile evidenziare anche degli organi apparentemente più

“sfuggenti”. Nell’immagine, la linea orizzontale tratteggiata

passa per la cicatrice ombelicale (linea trasversale ombelicale,

ndr), mentre quella verticale corrisponde al piano mediale di

simmetria e prende il nome di linea xifopubica (o

xifoombelicale nel tratto superiore alla cicatrice). La bisettrice

dell’angolo tra le due linee si porta a metà dell’arcata costale;

leggermente spostato medialmente (1) è presente il punto di

repere per la cistifellea (punto cistico): se il paziente presenta

una calcolosi colecistica o una dolenzia della colecisti,

facendolo inspirare profondamente la cistifellea è spinta verso

la parete addominale anteriore ed è possibile effettuarne una

valutazione.

Utilizzando le linee trasversale ombelicale e interspinosa, a

due terzi del segmento che unisce la cicatrice ombelicale alla spina iliaca anteriore superiore (2) si individua

il punto di Mac Burney, sede dell’appendice vermiforme. Se il paziente inspira profondamente gli organi

vengono spinti verso la parete addominale anteriore mentre la mano del medico in quella posizione genera

resistenza: la comparsa di un dolore in questa sede corrisponde al punto di dolenzia dell’appendice

vermiforme, ovvero l’appendicite. Il punto di Mac Burney è la sede più frequente dell’appendice vermiforme,

che a volte però può essere più bassa e mediale, ovvero a due terzi della linea interspinosa (3): il punto di

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