Addome Acuto

Esame obiettivo

 Tachicardia, generalmente segno di ipovolemia. Attenzione all’assunzione di β – bloccanti.

Il progressivo aumento della frequenza cardiaca è indice di condizioni cliniche in

peggioramento.

 Tachipnea, talvolta secondaria a respiro superficiale per dolore addominale. Nel paziente

settico, tachipnea ed alcalosi respiratoria possono essere segno di imminente acidosi

metabolica o suo tentativo di compenso.

 La febbre è generalmente presente in condizioni infiammatorie. È opportuno comunque

misurare la temperatura differenziale. In caso di febbre elevata con dolore addominale,

bisogna porre il sospetto di peritonite, ascesso, complicanze settiche di un intervento

chirurgico. In caso di febbre con brivido, è più probabile che si tratti di una batteriemia, per

cui bisogna eseguire subito un’emocoltura.

L’accuratezza diagnostica si riduce con l’aumento dell’età. Infatti, la sintomatologia è più

sfumata, il dolore è meno intenso, le difese immunitarie sono più basse (a causa della senescenza).

Febbre e globuli bianchi spesso non sono elevati neanche nelle emergenze addominali, perché la

loro entità dipende dalla noxa patogena. È essenziale comunque ricordare che il quadro patologico

è sempre più severo rispetto al quadro clinico: il programma diagnostico deve essere dunque più

aggressivo nell’anziano.

Esami di laboratorio

 Leucocitosi e PCR (Infiammazione)

 Amilasi/Lipasi (Pancreatite)

 CPK, CKMB, Troponina (IMA)

 Glicemia (Diabete mellito e chetoacidosi)

 Emoglobinemia (Anemizzazione/sanguinamento)

 Esame urine (Nefrolitiasi, Pielonefrite)

Esami strumentali

 Se si vuole cercare del liquido (versamento libero, ascite, emoperitoneo, raccolte) o del

solido dentro solido o liquido (calcolosi della colecisti o delle vie biliari, nefrolitiasi,

consistenza e caratteristiche degli organi parenchimatosi come milza, reni, fegato ed

utero), richiedere un’ecografia;

 Se vogliamo verificare la presenza e la distribuzione di aria in addome, richiediamo una

radiografia diretta in bianco dell’addome (i raggi X passano bene attraverso l’aria, gli

ultrasuoni no!). L’aria è presente normalmente solamente dentro l’intestino; ricercare aria

al di fuori di esso. La presenza di aria libera sottodiaframmatica è spesso visibile anche alla

radiografia del torace. Nell’intestino, verificare la dilatazione delle anse e la distribuzione

dell’aria (presente anche nel colon? Fino a dove?);

 La TC ha la massima risoluzione spaziale ed anatomica ed un’eccellente visualizzazione

dell’aria libera e delle raccolte. Attenzione all’uso di mezzo di contrasto endovena:

accertarsi prima che non ci sia un’insufficienza renale oppure delle reazioni allergiche.

Nell’occlusione intestinale, la TC aiuta a distinguere il punto esatto di occlusione (intestino

dilatato o collabito).

 Essenziale è anche l’esecuzione di una laparotomia esplorativa di tutte le sedi addominali,

per evidenziare cause ed eventuali concause.

Tempistica nell’esecuzione di esami strumentali e di interventi chirurgici

 Intervento immediato (Aneurismi Aortici Addominali rotti, sanguinamento acuto);

 Intervento in Emergenza, cioè entro 6 ore (peritonite, perforazione, ernia strozzata,

occlusione su briglia, volvolo);

 Intervento in Urgenza, cioè tra le 6 e le 12 ore massimo (appendicite acuta non responsiva

ad antibiotici, occlusione intestinale).

Alcuni suggerimenti pratici

 Distensione gassosa dell’ileo + nessuna aria nel colon = occlusione intestinale completa

(briglia, ernia, etc);

 Distensione gassosa dell’ileo + modica quantità di aria nel colon = subocclusione intestinale

(sindrome aderenziale, fecalomi, etc);

 Distensione gassosa dell’ileo + distensione del colon = ileo paralitico;

 Distensione significativa del colon + scarsa distensione dell’ileo = occlusione sul colon o

pseudoocclusione.

Perforazione intestinale

Per perforazione gastrointestinale si indica una gravissima complicazione di alcune malattie

dell'apparato digerente caratterizzata dalla presenza di un foro che attraversa a tutto spessore

la parete di un viscere mettendo in comunicazione l'interno del lume con la cavità addominale o

con un altro organo. La perforazione è conseguenza della necrosi di aree circoscritte a sua volta

legata a fenomeni infiammatori e ischemici.

Può essere di due tipi:

 Perforazione in cavità libera (acuta), se il fluido gastroenterico si riversa direttamente in

cavità peritoneale, causando peritonite diffusa.

 Perforazione coperta (cronica), se si formano delle aderenze infiammatorie tra visceri e

segmento malato. Si tratta di una forma cronica perché l’organismo ha avuto il tempo di

organizzare una risposta in grado di arginare il processo, generando una peritonite saccata

o circoscritta. Dipende dalla risposta dell’omento e dall’entità del danno.

In base al versamento del fluido, può essere suddivisa in:

 Intraperitoneale, che si manifesta con la clinica dell’addome acuto;

 Retroperitoneale, più subdola. Si sospetta quando alla TC ritroviamo aria nel

retroperitoneo.

Eziologia:

 Turbe trofiche

 Turbe flogistiche (MICI)

 Turbe neoplastiche (carcinoma del colon – retto, dell’esofago, etc)

 Turbe iatrogene (endoscopia alta o bassa, papillosfinterotomia da ERCP, slittamento di

protesi biliare, etc)

 Turbe traumatiche (armi da taglio o da fuoco, traumi chiusi, corpi estranei, etc)

 Parassitosi

 Alimenti. Ad esempio le lische di pesce o tutte quelle

strutture che hanno delle irregolarità strutturali

(come ossicini appuntiti) possono incunearsi nel tubo

digerente e perforarne il lume.

All’esame obiettivo, il paziente appare in posizione

raggomitolata e non presenta l’aia di ottusità epatica

(perché l’aria circonda il fegato e alla percussione si avrà

ipertimpanismo). La diagnosi si effettua mediante Rx diretta

dell’addome (che mostra la presenza di aria libera in

addome, in sede retrombelicale, e i vari segni di lesione organica) o, qualora questa non fosse

dirimente, con la TC (che ci mostra la presenza di patologie concomitanti).

La terapia prevede la riparazione chirurgica del foro, il trattamento della patologia concomitante

e l’infusione endovenosa di antibiotici e liquidi. Ovviamente il trattamento dipende dall’entità

della perforazione:

 Se la perforazione è puntiforme, si effettua una raffia. Questo intervento si può fare solo in

tessuti in cui non sia presente alcuna turba trofica o alcuna alterazione strutturale;

 Se la perforazione è estesa, si effettua una resezione (in rapporto alla lunghezza della

lesione) ed una anastomosi latero – laterale (consente un migliore mantenimento del

transito digerente a differenza di un’anastomosi termino – terminale.

Infarto intestinale

L’infarto intestinale è una sindrome anatomo – clinica caratterizzata da necrosi ischemica della

parete intestinale, causata da un insufficiente apporto di sangue che perdura nel tempo. È una

condizione rara, ma con mortalità elevata.

Questa condizione non si verifica frequentemente per via dell’elevata vascolarizzazione e della

presenza di innumerevoli anastomosi in questo distretto. Le due principali strutture arteriose

deputate alla vascolarizzazione del distretto intestinale sono:

 L'Arteria Mesenterica Superiore (AMS), che nasce dall’aorta addominale, dietro al corpo

del pancreas. I suoi rami principali sono: l’arteria pancreatico – duodenale inferiore (che si

anastomizza con la superiore, mettendo in comunicazione l’AMS con il tripode celiaco);

l’arteria colica media (che si anastomizza con l’arteria colica sinistra derivante dall’AMI,

formando l’Arcata di Riolano), l’arteria colica destra e l’arteria ileo – colica (che forma

l’ansa mesenterica superiore), che irrorano l’intestino di destra. I rami di divisione delle

arterie che irrorano il colon di destra formano un’unica arcata detta arteria marginale o di

Drummond.

 L’Arteria Mesenterica Inferiore (AMI), che nasce dall’aorta addominale prima della sua

biforcazione, al di sotto dell’AMS. I suoi rami principali sono: l’arteria colica sinistra (che si

anastomizza con l’arteria colica media derivante dall’AMS, formando l’Arcata di Riolano); le

arterie sigmoidee.

Grazie a queste anastomosi, esistono dei circoli collaterali in grado di bypassare un ostacolo.

L’ischemia intestinale può essere

classificata in acuta o cronica, oppure

può essere occlusiva, non occlusiva o

mista, o ancora, in base al distretto,

arteriosa, venosa o mista. Le più frequenti sono le forme di ischemia acuta su base occlusiva,

generalmente causate da:

 Embolia (è la causa più frequente di ostruzione arteriosa)

 Trombosi arteriosa (generalmente su base aterosclerotica, che rappresenta il 95% delle

forme acute) e venosa

 Arteriti

 Traumi

 Malformazioni arteriose congenite

Il 20% dei casi di ischemia mesenterica, invece, è riconducibile a forme non occlusive, soprattutto

da diminuzione della gittata cardiaca (IMA, shock ipovolemico, insufficienza cardiaca); per quanto

riguarda le forme miste, queste rappresentano una minoranza (ad esempio causate da un volvolo).

Esistono anche forme iatrogene (da possibili complicanze degli interventi di ricostruzione aortica)

o altre forme più rare (saturnismo, etilismo, tabagismo, morfinismo).

È più frequente nel soggetto anziano.

Fisiopatogenesi

Fisiologicamente, l’intestino possiede dei meccanismi di autoregolazione splancnica di tipo

umorale (gastrina, secretina, CCK, glucagone, etc), miogeno (NO, O , etc) e neurogeno (tono

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simpatico/parasimpatico), in modo tale da assicurare la giusta quantità di sangue e di ossigeno per

i vari meccanismi di digestione. Questi meccanismi funzionano fino ad una pressione sistemica

< 70 mmHg. Al di sotto dei 40 mmHg questi meccanismi vengono meno, e si instaura l’ischemia

intestinale. Questa può essere classificata in diversi gradi evolutivi secondo Weisner:

 Stadio I o enterite ischemica reversibile, caratterizzata da necrosi della mucosa, con

erosioni, ulcerazioni e/o emorragie.

 Stadio II, caratterizzata da necrosi murale (della sottomucosa).

 Stadio III, caratterizzata da necrosi transmurale, nel caso in cui tutta la parete sia coinvolta.

Le conseguenze dell’ischemia si manifestano dopo pochi minuti, a partire dalla morte

dell’enterocita. La mucosa coin