Addome acuto

La diagnosi di 'addome acuto'

Ovvia in presenza di un quadro clinico localizzato all'addome e caratterizzato dalla sintomatologia dolorosa, rappresenta il punto di partenza di un percorso complesso finalizzato a stabilire:

• Se si tratta di un quadro addominale di natura medica o chirurgica e di conseguenza la destinazione del paziente che dal Pronto Soccorso va indirizzato ai reparti di competenza: medicina generale, chirurgia d'urgenza, unità di terapia intensiva coronarica, chirurgia vascolare.
• Se la situazione, nei casi di pertinenza chirurgica, consente di attendere la formulazione di una diagnosi eziologica e quindi di porre una indicazione chirurgica 'mirata' o piuttosto richiede un intervento urgente e indifferibile che prescinde dall'accertamento della causa scatenante.

Anche se oggi, nella maggior parte dei casi, sono le indagini strumentali e di laboratorio a fornire gli elementi decisivi per la diagnosi, la scelta di una terapia chirurgica urgente.

o l'impostazione di determinate terapie farmacologiche. Anamnesi: I dati anamnestici possono essere raccolti direttamente dal paziente o, in caso di sua incapacità a renderli, dai familiari o eventuali accompagnatori. Esame fisico Ispezione del paziente: consente di valutarne il colorito, l'aspetto, il decubito, il grado di sofferenza. In corso di una colica biliare o renale il paziente si mostrerà irrequieto e agitato, se in peritonite mostrerà un viso molto sofferente, la "facies peritonitica" e la posizione caratteristica in decubito laterale con le cosce flesse sul bacino. Semeiotica dell'addome. - Ispezione: consente di valutare il grado di distensione della parete, la presenza di eventuali ernie, laparoceli o aderenze intestinali con cicatrici da pregressi interventi chirurgici che per motivi diversi sono causa di occlusione intestinale. - Percussione: con la quale si possono evidenziare aree di "ottusità" dovute a versamenti diliquido o di 'timpanismo' per presenza di aria, liberi in cavità o sequestrati in grande quantità nelle anse intestinali dilatate per fenomeni occlusivi. auscultazione: utile a determinare la presenza e l'entità della peristalsi intestinale e di eventuali rumori idro-aerei. palpazione: determinante nell'accertare la positivizzazione di alcune manovre: segno di Murphy, di Blumberg, di Rovsing, la dolorabilità di alcuni punti: cistico, di McBurney contrattura della parete che diventa rigida, di consistenza 'lignea' e che rappresenta un segno importante di peritonite. Esplorazione rettale e visita ginecologica. Con le quali si può evidenziare una spiccata dolorabilità alla pressione in corrispondenza dello scavo del Douglas. Diagnostica strumentale e di laboratorio. Alla risoluzione di molti dubbi contribuiscono in maniera decisiva le indagini strumentali e di laboratorio messe in atto findall'arrivo del paziente in Pronto Soccorso. Spesso da sole forniscono immediatamente gli elementi necessari alla diagnosi, altre volte hanno bisogno di essere ripetute nel tempo per delineare i contorni di una malattia e la sua evoluzione. Una semplice glicemia svela prontamente un diabete scompensato, una radiografia senza mezzo di contrasto evidenziando una "falce d'aria sottodiaframmatica", e quindi la presenza di aria libera in cavità peritoneale, costituisce una valida indicazione all'intervento chirurgico, così come la presenza di liquido in addome facilmente evidenziabile con una ecografia. Esame che in condizioni favorevoli (assenza di meteorismo) può risultare determinante nello svelare patologie importanti a carico dell'aorta e del pancreas. Per altre situazioni patologiche come un quadro occlusivo, o una emorragia gastro-enterica è la ripetizione di una radiografia o un emocromo o un esame TC che permette di valutare.

l'andamento clinico e suggerisce la scelta terapeutica. Si riportano di seguito gli esami di routine o più frequentemente impiegati:

Esami di Laboratorio

• Emocromo, Ematocrito,
• Azotemia, Glicemia,
• Dosaggio degli elettroliti
• Emogasanalisi
• Gruppo sanguigno e Fattore Rh
• Test di gravidanza
• VES, PCR, leucociti (che aumentano nelle infiammazioni in generale).
• transaminasi, gamma-GT e bilirubina (per evidenziare problemi epatici).
• amilasi e lipasi pancreatiche (che aumentano specificamente nelle pancreatiti).
• CPK, troponine (che aumentano nell'infarto miocardico, che per quanto non presenti caratteristicamente dolore addominale non va mai escluso).
• emoglobina (se ridotta ci troviamo verosimilmente a un quadro emorragico, anche se non evidente).
• esame urine (leucociti, eritrociti e cristalli, che aumentano nelle nefrolitiasi e nelle pielonefriti).

Esami Strumentali

• Radiografia diretta dell'addome, in posizione ortostatica, per la dimostrazione

di: calcoli radiopachi - calcificazioni intrapancreatiche - livelli idro-aerei - distensione gassosa delle anse intestinali - aria libera sottodiaframmatica Radiologia - Radiografia del torace in due proiezioni - Radiografia dell'addome senza mezzo di contrasto - Radiografia dell'addome con mezzo di contrasto iodatonidrosolubile se si sospetta una perforazione - Tomografia assiale computerizzata con mezzo di contrasto endovena - Ecografia Diagnosi differenziale - Addome acuto In presenza di un addome acuto, occorre prendere alcune decisioni importanti che si presentano generalmente in quest'ordine: - Stabilire se si tratta di un quadro addominale chirurgico vero o falso, come spesso viene chiamato quello conseguente a patologie di pertinenza internistica: Porfiria, Malattie del collageno, Crisi emolitiche, Chetoacidosi diabetica, Patologie urologiche, Infarto polmonare, Distensione acuta della glissoniana Nell'ambito delle patologie di interesse chirurgico, riconoscere...le situazioni che richiedono l'intervento immediato:

• Peritonite in atto da processo flogistico a carico di un organo: appendice, colecisti, intestino, salpingi...
• da perforazione di un organo cavo: stomaco, duodeno, tenue, colon, colecisti, appendice...
• Emorragia endocavitaria: rottura di milza o di fegato, gravidanza ectopica...
• Sofferenza vascolare: infarto intestinale, o strozzamento erniario, briglie aderenziali

Per le altre decidere 'se' e 'quando' intervenire. Un addome chirurgico infatti non implica necessariamente il trattamento operatorio, o quanto meno quello urgente. Per principio il ricorso alla terapia chirurgica di elezione è preferibile a quella di urgenza perché consente di pianificare l'intervento e quindi di ricorrere a laparatomie mirate ma soprattutto di preparare adeguatamente i pazienti. Inoltre molte patologie, anche gravi, possono andare incontro a risoluzione spontanea o dopo terapia medica. Un caso emblematico èquello della patologia appendicolare. Negli ultimi anni ha assunto una importanza sempre maggiore la chirurgia laparoscopica che da molti chirurghi viene preferita a quella aperta tradizionale. Essa infatti, essendo controindicata o inadatta in alcune situazioni come gli stati emorragici o perforativi e negli stati occlusivi avanzati, presenta molti vantaggi: Sotto l'aspetto diagnostico rappresenta la soluzione ideale perché consente di esplorare tutta la cavità addominale sfruttando una via di accesso minima. Essendo mini invasiva incide meno sulle condizioni generali del paziente. Esami strumentali Se il dolore non è eccessivo non conviene fare subito una TC, ma una radiografia addominale in bianco sì. Essa infatti permette di evidenziare eventuali livelli idroaerei, che si manifestano nelle occlusioni intestinali. Se nell'ileo si evidenzia distensione gassosa ma questa non compare nel colon, verosimilmente ci troviamo di fronte ad una occlusione intestinale.occlusione completa. Un ileo disteso e modica presenza d'aria nel colon indica una subocclusione. Se sia ileo che colon sono distesi, si tratta di ileoparalitico. Se invece il paziente appare subito grave, soprattutto se con sintomi associati come tachicardia o cute pallida, è meglio passare subito agli esami più mirati, nel caso sospettassimo un sanguinamento o una rottura di un aneurisma dell'aorta addominale. La TC è l'esame maggiormente indicato nel caso in cui vi sia un dubbio evidente tra diverse patologie, permettendo un'analisi più approfondita dei piani corporei. L'ecografia è estremamente utile: permette di rilevare l'eventuale presenza di liquido o aria nella cavità addominale, la distensione dell'ansa e delle vie biliari, raccolte peripancreatiche di liquido e la presenza di calcoli e dilatazioni nelle vie renali. Si tratta di un esame relativamente semplice, privo di componente radiante e che se eseguito da.

Un operatore esperto può dare molte informazioni. Nel caso in cui continui ad esservi incertezza sulla diagnosi e sia posta in pericolo la sopravvivenza del paziente si consiglia di eseguire una laparoscopia esplorativa, la quale permette di vedere direttamente eventuali anomalie nella cavità addominale.

Nelle situazioni di emergenza il tempo per agire è molto ridotto (massimo 6 ore) dato che l'attesa aumenta il rischio di perforazione e di insorgenza di una peritonite batterica spontanea. La perforazione si evidenzia immediatamente con un RX, dove a causa della presenza di aria libera nella cavità peritoneale compaiono falci aeree subdiaframmatiche.

Possono invece aspettare un po' di più alcune urgenze come appendicite e occlusione intestinale, che possono essere trattate entro le 12 ore.

Trattamento: Parlare di "trattamento" dell'addome acuto è improprio, dato che il suo trattamento consiste nella risoluzione.

dellapatologia di base. Piuttosto dovremmo chiederci, cosa possiamo fare quando ci troviamo di fronte ad un addome acuto? Il paziente va monitorato nei suoi parametri vitali, va tenuto a digiuno e nutrito per via parenterale. Vanno ovviamente presi tutti gli accorgimenti del caso (se ad esempio all'emocromo rileviamo un'anemizzazione im