Tecnologia, socioeconomia e legislazione farmaceutiche 1 - parte 7

Tecnologia, socioeconomia e legislazione

11/03/2022

Lez. 7

Oggi vedremo la normativa sulle sostanze pericolose, fermo restando che è ancora una normativa in fase di evoluzione, perché le tabelle della Farmacopea devono essere completamente riviste, soprattutto alla luce di una serie di norme che stanno tentando di riformare, a livello Europeo, la classificazione appunto di queste sostanze. E poi inizieremo a parlare degli stupefacenti.

Quindi ci occupiamo inizialmente di quegli aspetti pratici che possono avere delle influenze sulla parte galenica, sulla preparazione estemporanea dei medicinali in Farmacia per poi affrontare altri aspetti della professione.

Dotazioni obbligatorie in Farmacia

Per affrontare il discorso dei veleni è bene mettere in evidenza che tra le dotazioni obbligatorie in Farmacia, ci sono dei testi e dei registri. Per quanto riguarda i testi (li conosciamo già), sono rappresentati dalla edizione ufficiale della Farmacopea in vigore, che dovrà essere comunque accompagnata da tutte quelle eventuali integrazioni, aggiornamenti che dovessero essere pubblicati in Gazzetta come conseguenza della loro approvazione.

Oltre ai testi però, in Farmacia è obbligatorio detenere l’elenco dei Medicinali che sono concedibili nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale, quindi l’ente mutualistico che provvede alla dispensazione dei medicinali attraverso le Farmacie.

Ancora, (lo abbiamo già visto parlando delle norme di buona preparazione), tra le dotazioni obbligatorie c’è la documentazione inerente alle materie prime, come pure la documentazione relativa alle operazioni galeniche che vengono realizzate progressivamente in Farmacia.

Poi c’è tutta una serie di registri, i quali, in alcuni casi, non sono espressamente indicati nella Legge.

• Al primo punto di questa diapositiva leggete: registro copiaricette o altro sistema di documentazione in copia. Cosa significa?

Significa che nella legge scritta non c’è scritto che in Farmacia deve essere detenuto il registro copia-ricette; esso è un registro che è entrato nell’uso tantissimi anni fa, quando c’era l’obbligo del farmacista di conservare copia di tutte le ricette spedite.

Con l’entrata in vigore dei Sistemi mutualistici, che hanno preceduto il Servizio Sanitario Nazionale e il Servizio Sanitario Nazionale stesso, visto che le ricette, in originale, sono comunque detenute presso la ASL, questo obbligo è stato limitato solo alle ricette spedite in regime privato.

Però siccome la norma è vecchia, a quei tempi non era possibile detenere copia della ricetta spedita se non copiandola in un apposito quaderno, un apposito registro che ha preso il nome di registro copia-ricette.

Attualmente ci sono altre possibilità per i farmacisti per assolvere a questo obbligo che è soprattutto inerente alle preparazioni magistrali e a quelle assoggettate ad una ricetta non ripetibile, perché si può sempre usare il copia-ricette se uno vuole, ma si può sempre fare semplicemente una fotocopia oppure riportare i dati relativi alle spedizioni sul computer, creare dei file al computer.

• Tra i registri obbligatori, c’è anche un registro che prende il nome di copia-veleni e vedremo poi come deve essere utilizzato.
• Registro di entrata e di uscita degli stupefacenti e delle sostanze psicotrope, che è lo strumento che documenta e giustifica tutti i movimenti in entrata e in uscita relativi sia alle sostanze allo stato puro che ai medicinali finiti, assoggetti al DPR 309 del 90, che è il testo unico delle leggi sugli stupefacenti.
• Il bollettario buono acquisti che viene compreso tra i registri è invece lo strumento, come vedremo, che consente al farmacista l’acquisto degli stupefacenti più pericolosi.
• Registro di verbali di ispezione; le farmacie lavorano in un regime di monopolio per quanto riguarda i medicinali assoggettati all’obbligo di prescrizione medica; hanno l’obbligo di operare entro i limiti della normativa che avremo modo, man mano, di vedere. Per cui sono assoggettati anche a delle visite ispettive e tra queste sicuramente la visita ispettiva preventiva all’apertura della Farmacia e quelle ordinarie/straordinarie che dovessero rendersi necessarie a opera di un’apposita commissione che ha sede presso la ASL competente per territorio.

Normativa delle sostanze pericolose

Possiamo iniziare a parlare della Normativa delle cosiddette sostanze pericolose o meglio la Normativa dei veleni (come lo avete visto nella prima diapositiva), perché la Tabella n° 3 della Farmacopea, che si intitola correttamente, sostanze le cui Monografie sono presenti nella Farmacopea da tenere in armadio chiuso a chiave, è stata sempre classicamente chiamata “la Tabella dei Veleni”, la quale mette in evidenza quelle che sono le sostanze alle quali il farmacista deve prestare attenzione, perché possono essere pericolose per la salute pubblica.

Pertanto, le norme prevedono che queste sostanze vengano detenute dal farmacista in un armadio chiuso a chiave. La Tabella n° 3 della Farmacopea è stata rivista nel 2010, attraverso questa integrazione/aggiornamento della Farmacopea e la cosa importante da mettere in evidenza è che l’attuale edizione della Farmacopea non parla più di veleni, ma parla di sostanze pericolose per la salute pubblica.

Il motivo è legato al fatto che in passato la Tabella n° 3 riportava tutte quelle sostanze che erano ritenute pericolose dalla Commissione permanente per la Farmacopea e al quale il farmacista doveva applicare la normativa, sapendo bene che se una sostanza non era descritta nella Farmacopea, quindi non c’è una Monografia all’interno della Farmacopea, questa sostanza non era stata valutata dalla Commissione e quindi doveva essere il farmacista a prendere le sue decisioni a riguardo in funzione delle sue conoscenze e in funzione di altri testi a sua disposizione.

Se invece una sostanza era descritta in Farmacopea e non compariva in questo elenco, il farmacista era certo che, a quella sostanza, non doveva applicare la Normativa dei Veleni, perché questa valutazione era già stata fatta dalla Commissione permanente della Farmacopea.

Adesso la nostra Farmacopea è una Farmacopea che è parziale, diciamo così, perché Farmacopea Nazionale è data sia dalla Farmacopea Ufficiale Italiana, ma anche dalla Farmacopea Europea e la Commissione permanente per la Farmacopea non si occupa di valutare le sostanze che sono descritte nella Farmacopea Europea, quindi il farmacista ha l’obbligo di applicare la Normativa dei Veleni a tutte quelle sostanze che, in base alle sue conoscenze, sono da ritenere pericolose per la salute pubblica.

La normativa relativa ai veleni si applica alle sostanze e non ai medicinali finiti. Quindi all’interno dell’armadio che è destinato a custodire i veleni, che deve essere separato da quello destinato alla custodia delle sostanze stupefacenti più pericolose, devono essere conservate solo le sostanze allo stato puro, non certo il medicinale finito.

Nessun medicinale sta all’interno dell’armadio dei veleni, ma solo ed esclusivamente le sostanze detenute allo stato puro. Le sostanze allo stato puro detenute all’interno dell’armadio dei veleni potranno essere utilizzate in Farmacia per due scopi (come vedremo):

1. Per allestire i galenici, quindi delle preparazioni estemporanee o anche dei galenici officinali, eventualmente (quindi il loro impiego è relativo a questo campo di attività principale in Farmacia);
2. Il farmacista è anche autorizzato a vendere sostanze velenose allo stato puro a determinate persone che con la loro professione sono autorizzate a utilizzare queste sostanze.

Le preparazioni allestite in Farmacia dal farmacista, contenenti sostanze velenose, vengono dispensate al pubblico attraverso una prescrizione medica non ripetibile, quindi una ricetta che deve esser trattenuta dal farmacista in Farmacia.

Regolamento CLP e classificazione

La normativa dei veleni, allo stato attuale, è abbastanza caotica, come conseguenza dell’entrata in vigore di una normativa/direttiva europea, che ha portato all’emanazione di un decreto legislativo che ha condotto alla riclassificazione, diciamo così, delle sostanze pericolose e soprattutto a quella che è l’etichettatura, il confezionamento di queste sostanze.

Questo regolamento europeo, che è entrato in vigore, prende il nome di CLP; è la sigla con cui viene utilizzato ed è una normativa che si applica alle sostanze, ma non si applica ai prodotti finiti.

Quindi non si applica al galenico magistrale che io realizzo in Farmacia; i medicinali, cosmetici, dispositivi medici, alimenti e mangimi, non devono essere etichettati secondo quelle che sono le norme contenute all’interno di questa regolamentazione, che doveva essere obbligatoriamente introdotta e applicata dal 1 giugno del 2005.

Ora il discorso è, per ciò che riguarda la definizione di una sostanza velenosa durante la preparazione di un galenico, applicare correttamente la legge, non soltanto il supplemento (i € 2.50: non è certo quello il punto principale!), ma anche la necessità di verificare se quel medicinale, che contiene quella data sostanza, è dispensabile al pubblico con una ricetta ripetibile o non ripetibile, il che è sicuramente più importante rispetto al contributo economico che comporta l’impiego di una delle tali sostanze.

Tutte queste normative che si sono succedute hanno creato un po’ di confusione.

Il problema qual è? Il problema è che il farmacista deve capire, in maniera chiara, quando o meno applicare questa normativa. Abbiamo questo nuovo sistema di classificazione e quindi questo ci è da guida, perché in pratica noi dobbiamo fare riferimento alle modalità con cui la sostanza pura ci viene confezionata e quindi dobbiamo applicare, secondo quelle che sono le regole attualmente in vigore, le norme relative ai veleni per ciò che riguarda etichettatura e tipologia di ricetta in funzione di quella che è l’etichettatura della sostanza allo stato puro.

L’attuale tabella della Farmacopea dice che la Normativa dei veleni deve essere applicata non soltanto alle sostanze elencate in Tabella, ma a tutte quelle sostanze che siano tossiche e molto tossiche e noi possiamo capire se sono tossiche o molto tossiche in funzione del simbolo che viene riportato sul confezionamento, sulle declaratorie/specifiche che sono riportate nel certificato d’analisi, che dovrà accompagnare la preparazione.

La cosa importante è che nella valutazione della pericolosità delle sostanze, allo stato attuale, il farmacista deve utilizzare le sue conoscenze, deve applicare le norme in funzione soprattutto di ciò che gli viene presentato con il corretto confezionamento/etichettatura del prodotto allo stato puro.

Per complicare ulteriormente la situazione, come vi ricorderete, nella tariffa c’è anche un altro sistema di classificazione per cui, allo stato attuale, la Società italiana dei farmacisti preparatori consiglia di utilizzare, di applicare la Normativa dei veleni (per comodità continuiamo a parlare di Normativa dei veleni) a tutte quelle sostanze che hanno la sigla? (nota scrittrice: una collega risponde facendo riferimento al sistema GHS e la prof. prosegue come segue).

Il sistema è GHS: global harmonized system; poi finalmente c’è una Commissione che sta lavorando, una Commissione a livello FOFI, per portare il risultato degli studi a livello ministeriale per la revisione ammodernata di questa Tabella n° 3, quindi avremmo delle indicazioni ben precise.

In laboratorio però avete vari elenchi ai quali affidarvi per applicare in maniera corretta la normativa dei veleni.

Veleni in Farmacia

Per quanto riguarda i Veleni in Farmacia, le norme, che sono ancora quelle che fanno riferimento al testo unico delle leggi sanitarie che è appunto una legge del 1934, che si è conclusa nel 1938 con il Regolamento specifico, riguardano esclusivamente la detenzione, la custodia e la vendita al pubblico (di queste sostanze) per scopo professionale, per scopo industriale, agricolo e artigianale di sostanze velenose allo stato puro.

L’altro aspetto, come vi dicevo prima, è quello della dispensazione al pubblico di un medicinale che contiene una di queste sostanze. C’è da dire che il farmacista opera nel settore delle sostanze velenose semplicemente in base all’autorizzazione all’esercizio della Farmacia; in quanto farmacista è autorizzato ad acquistare e utilizzare i veleni per le preparazioni galeniche, come pure a vendere al pubblico, secondo precise indicazioni che poi vedremo, i veleni allo stato puro.

Per quanto riguarda le norme sui veleni... il farmacista acquista le sostanze velenose allo stato puro senza particolari formalismi; non ha bisogno di utilizzare dei moduli speciali per il loro acquisto, ma come acquista tutte le altre sostanze medicamentose.

Invece ci sono delle regole, che abbiamo già detto, riguardanti la custodia; le sostanze velenose devono essere conservate tutte nell’armadio cosiddetto dei veleni, armadio che dovrà essere chiuso a chiave e la cui chiave dovrà essere custodita dal titolare o da chi per lui.

Come vi dicevo, sono esclusi dalla detenzione nell’armadio chiuso a chiave i medicinali finiti, siano essi galenici, galenici prodotti da officine farmaceutiche, quindi galenici officinali, sia medicinali di origine industriale.

Questo è importante che voi lo sappiate, che lo teniate bene a mente, perché tra coloro che possono recarsi in Farmacia e fare dei controlli all’interno della Farmacia, c’è la Commissione Vigilanza delle Farmacie di cui vi parlavo prima, ma ci sono anche i Carabinieri dei nuclei specializzati, i NAS per esempio.

Ogni tanto si sente dire che i NAS, ma qualche volta anche la Commissione Vigilanza chieda al farmacista di vedere dov’è conservata l’adrenalina fiale, adrenalina che è un medicinale obbligatorio in Farmacia che per la sua conservazione ha bisogno di basse temperature, quindi viene conservato in frigorifero.

È successo che alcuni colleghi, già qualche anno fa mi dicessero: sono venuti i Carabinieri e hanno chiesto di vedere l’adrenalina, gli ho fatto vedere che era in frigo e mi hanno detto, ”come in frigo così, alla portata di chiunque”.. la dovete tenere chiusa a chiave”.

Quindi i farmacisti si sono attrezzati con quelle micro-casseforti, ma non c’è bisogno di questo, perché l’adrenalina fiale è un medicinale finito, quindi non c’è nessun obbligo di detenerlo chiuso a chiave.

Però spesso e volentieri i farmacisti dicono: se lo vogliono, lo facciamo .. Invece no, bisogna essere pronti e sicuri nel far valere le proprie ragioni, perché poi magari si contestano cose per cui non si ha assolutamente ragione, invece quando si ha, è bene commentare .. la normativa fa riferimento alle sostanze, questo è un medicinale!

Applicazione della normativa e DL50

Per quanto riguarda la corretta applicazione della Normativa, vi dicevo che la Tabella parla di sostanze, incluse in Tabella, tossiche e molto tossiche. Tutte queste devono essere conservate nell’armadio chiuso a chiave.

In passato i simboli che venivano utilizzati per identificare queste sostanze sono questi riportati nella diapositiva, che sono stati sostituiti con l’entrata in vigore di quella Normativa Europea di cui vi parlavo prima e cioè il regolamento CLP, che in pratica differenzia le sostanze tossiche e molto tossiche in funzione della DL50, come potete vedere da questa tabella, da questo schema.

Quindi le sostanze caratterizzate dall’essere molto tossiche, che hanno una DL50 che può arrivare fino a 25, tra 5 e 25 mg/Kg di peso corporeo, sono assimilate completamente ai veleni. Sono delle sostanze che non soltanto devono essere detenute nell’armadio chiuso a chiave, ma che se utilizzate per allestire un galenico magistrale, richiedono una ricetta medica non ripetibile.

Le sostanze tossiche, dai 25 ai 200 mg/Kg di peso corporeo di DL50, rientrano invece nel gruppo delle sostanze tossiche; queste vanno sempre detenute nell’armadio chiuso a chiave, ma non richiedono, se non ci sono ovviamente altri elementi, una ricetta medica non ripetibile, non è detto che richiedano una ricetta medica non ripetibile.

Queste sostanze riportano sull’etichettatura, che serve di guida al farmacista, la frase P405, che indica la necessità di conservare quella data sostanza nell’armadio chiuso a chiave.

Questi sono i vecchi pittogrammi, sono stati sostituiti da questi nuovi: Ma il classico simbolo di sostanza pericolosa per la salute pubblica è rappresentato dal teschio con le tibie incrociate: Questo è invece l’elenco delle sostanze velenose, secondo questo altro sistema, il GHS, che abbiamo ricordato pocanzi.

In attesa di chiarificazione attraverso la nuova tabella n° 3, controllate entrambi. Sapete che in laboratorio (voi dovete controllare) non vengono rispettate tutte quelle norme che invece devono essere rispettate in Farmacia.

I veleni non stanno in un armadio chiuso a chiave in laboratorio, perché poi dovete essere voi a riconoscere che è un veleno, quindi sono a disposizione di chiunque. Gli stupefacenti pure, ma di questi non ne abbiamo; c’è scritto magari che è codeina, che è fenobarbital, ma è amido o qualcosa che serve per la forma farmaceutica che dovete realizzare.

Se dovete preparare cartine è ovvio che l’amido va sempre bene. Ma se doveste preparare una soluzione con codeina solfato, con morfina .. Preparerete delle soluzioni isotoniche più avanti, quindi morfina cloridrato; in realtà non abbiamo morfina, né cloridrato o in altra forma salina né come base anidra. Sarà cloruro di sodio probabilmente, che vi