Concetti Chiave
- I nitroderivati, come la nitroglicerina, sono utilizzati nel trattamento delle patologie cardiovascolari per la loro azione vasodilatatoria non selettiva, migliorando l'irrorazione del circolo di compenso nelle aree ischemiche.
- Gli oppioidi, in particolare la morfina, sono raccomandati per alleviare il dolore, l'ansia e il senso di morte imminente nei pazienti con angina refrattaria, ma richiedono precauzioni in pazienti con bradicardia o ipotensione.
- I nitroderivati possono essere somministrati per via sublinguale, orale o endovenosa, ma la via transdermica non è indicata per effetti rapidi richiesti nelle sindromi coronariche acute (Sca).
- La trinitroglicerina ha un ampio range terapeutico, necessitando di monitoraggio e regolazione della dose per evitare effetti collaterali come cefalea pulsante e ipotensione.
- Nel trattamento delle crisi ipertensive, i nitroderivati sono considerati un'opzione, sebbene alfa e beta bloccanti siano spesso preferiti; tuttavia, l'effetto beta può essere sfavorevole in alcuni casi.
Indice
Gestione del dolore e raccomandazioni
Il paziente potrebbe avere un’emodinamica compromessa ed essere sofferente per il dolore. Si possono quindi utilizzare nitroderivati e oppioidi.
La raccomandazione per gli oppioidi è 2A; per averla di tipo 1 bisognerebbe fare uno studio randomizzato triplo cieco e vedere outcome migliore con o senza, ma ad oggi l’esperienza dice che sono efficaci, quindi non avrebbe senso. I pazienti con angina refrattaria hanno un effetto positivo con somministrazione endovena di morfina (oppioide) in termini di sofferenza, di ansia, di senso di morte imminente. Ha inoltre funzione sedativa motoria, utile per l’agitazione. Il paziente non deve avere bradicardia perché il farmaco rallenta il Nav, non deve essere in blocco Av, non deve essere ipoteso, non deve essere in depressione respiratoria o a rischio di andarci (pz forte fumatore con Bpco).
Effetti e somministrazione dei nitroderivati
I nitroderivati hanno azione vasodilatoria non selettiva. Si dilata il circolo coronarico per cui aumenta l’irrorazione del circolo di compenso dell’area ischemica, ma purtroppo viene dilatato anche tutto il sistema venoso e arterioso. Talvolta sono sufficienti a risolvere l’angina. Possono essere somministrati per via sublinguale (nitroglicerina), orale, endovenosa; la via transdermica non permette un effetto rapido, quindi, non è utile nelle Sca.
Trinitroglicerina: dosaggio e effetti collaterali
La trinitroglicerina è un nitroderivato che si presenta in fiale da 5 mg ed ha un ampio range terapeutico (10- 100 microngrammi/min): un individuo potrebbe necessitare di una dose più o meno grande. Si inizia con una dose standard e poi si monitora il paziente (pressione).
Si inizia somministrando 2 fiale in 250 ml di fisiologica o di glucosata 5% (40 micron/ml) iniziando a 10 micron/min (15 ml/h); l’azione dovrebbe essere immediata, se invece è nulla (no cambiamenti per dolore e pressione) dopo 3-5 min si aumenta la velocità di infusione nella pompa. Se subentrano effetti collaterali importanti o la pressione si riduce troppo, si riduce la velocità o si sospende la somministrazione. Essendo un vasodilatatore non selettivo può dare cefalea pulsante. Un ulteriore effetto collaterale è il flushing al volto, per il quale basta rassicurare il paziente e si può continuare l’infusione Ev. Se la dose è troppo elevata può dare ipotensione, specie se già precedentemente l’emodinamica non era perfetta.
Indicazioni per Sca e crisi ipertensive
È indicata sia nelle Sca che nelle crisi ipertensive; in quest’ultimo caso rimangono preferiti alfa e beta bloccanti come il labetalolo; tuttavia, in alcuni casi l’effetto beta potrebbe essere sfavorevole perché determina depressione della contrattilità miocardica. Nelle Sca c’è spesso indicazione a somministrare un beta bloccante per ridurre il consumo di ossigeno a livello miocardico e quindi ridurre la necrosi, ma la frazione di eiezione non deve essere bassa. Ha indicazione per quasi tutte le Acs, soprattutto nei casi in cui si decide di non agire in modo invasivo.
Domande da interrogazione
- Qual è il ruolo degli oppioidi nel trattamento della patologia cardiovascolare?
- Come agiscono i nitroderivati nel trattamento dell'angina?
- Quali sono le precauzioni da prendere durante la somministrazione di trinitroglicerina?
- Quando è indicato l'uso di beta bloccanti nelle Sca?
Gli oppioidi, come la morfina, sono utilizzati per alleviare il dolore, l'ansia e il senso di morte imminente nei pazienti con angina refrattaria. Hanno anche una funzione sedativa motoria utile per l'agitazione, ma devono essere usati con cautela in pazienti con bradicardia, blocco AV, ipotensione o depressione respiratoria.
I nitroderivati hanno un'azione vasodilatoria non selettiva che dilata il circolo coronarico, migliorando l'irrorazione dell'area ischemica. Possono essere somministrati per via sublinguale, orale o endovenosa, ma non per via transdermica nelle Sca a causa della mancanza di effetto rapido.
La trinitroglicerina deve essere somministrata iniziando con una dose standard e monitorando la pressione del paziente. Se non ci sono cambiamenti, la velocità di infusione può essere aumentata. In caso di effetti collaterali come cefalea pulsante o flushing al volto, si può continuare l'infusione rassicurando il paziente, ma la dose deve essere ridotta se si verifica ipotensione.
I beta bloccanti sono indicati nelle Sca per ridurre il consumo di ossigeno miocardico e la necrosi, ma devono essere evitati se la frazione di eiezione è bassa. Sono preferiti nelle crisi ipertensive, anche se in alcuni casi l'effetto beta può essere sfavorevole a causa della depressione della contrattilità miocardica.
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