Distinzione e trattamento di Ards e pseudo-Ards nel contesto clinico

Distinzione tra Ards e polmonite virale

A volte è difficile distinguere fra Ards e polmonite virale (come durante il Covid) quando ci sono quadri di addensamenti polmonari bilaterali molto compatti. La polmonite virale è una classica polmonite interstiziale, che non ha un aspetto compatto, è più reticolare e fine, a ground-glass e spesso tende a risolversi senza grandi interventi medici. Nella fase di ground-glass il paziente ha ancora un polmone morbido, quando invece ci sono i consolidamenti il polmone diventa rigido e difficile da ventilare, soprattutto in ventilazione non invasiva. Il problema è che sia Ards (che può avere una rapida fase di ground-glass non riconosciuta perché il paziente non fa in tempo a sviluppare sintomi) che polmonite virale possono virare verso il consolidamento compatto.

Ventilazione non invasiva nei casi severi

La niv in pazienti che hanno un edema polmonare lesionale e che hanno un polmone compatto può essere impiegata? Nei casi molto severi no, perché si fanno più danni in un polmone disomogeneo: le aree più morbide saranno più facilmente distendibili e le aree rigide rimarranno invece chiuse, quindi il volume che viene dato si distribuirà su un’area polmonare più piccola che rischia di rompersi. Dando 500ml in un polmone con ¾ di area compatta si causerà una sovradistensione dell’area sana che andrà incontro ad un barotrauma. Nei casi meno gravi di Ards si può tentare la niv, soprattutto nei pazienti immunocompromessi che hanno grossi pericoli associati all’intubazione e al trasferimento in terapia intensiva, però nel 90% dei casi un Ards vero non va bene se trattato solo con la Niv.

Ards e pseudo-Ards: differenze e trattamenti

Ards: edema polmonare lesionale; grosso danno, sepsi e shock settico da agenti patogeni particolari, tipo Escherichia Coli o la sindrome di Waterhouse-Friderichsen (che dà un’insufficienza surrenalica acuta ma può dare anche Ards clamoroso) o agenti patogeni che causano meningiti (tramite meccanismi infiammatori particolarmente aggressivi).

Pseudo-Ards: danno infiammatorio minimo (come una polmonite virale più benigna) che causa piccole lesioni ai capillari polmonari che da sole non sono in grado di dare Ards; se però si aggiunge un sovraccarico di liquidi (come nel caso di un paziente settico a cui vengono somministrati liquidi in endovena) e trova un capillare polmonare reso fragile dalla condizione infiammatoria iniziale, allora potrebbe esserci uno stravaso di liquidi nei polmoni che porta ad un quadro che mima l’ards.

La grossa differenza è nel trattamento. L’Ards vera necessita di intubazione e trattamento ventilatorio con metodiche molto particolari, mentre nella pseudo-Ards si può trattare sia la condizione di fondo che il sovraccarico volemico banalmente con un diuretico.

Tipologie di pseudo-Ards

La pseudo-Ards può essere di 3 tipi:

- da volume: un paziente con un’elevata permeabilità capillare che successivamente viene caricato di liquidi. Ciò può capitare nella polmonite batterica e nella pancreatite, che può portare anche a vero Ards per l’elastasi in circolo dopo pancreatite acuta necrotico-emorragica;


- da versamento pleurico, liquido all’interno del cavo pleurico, porta ad un’atelettasia del parenchima polmonare circostante. Facendo una radiografia frontale queste aree sembreranno consolidamenti da Ards, ma in realtà è un consolidamento non infiammatorio;


- da atelettasia non da versamento, legata al de-reclutamento nell’obeso.