Metabolismo e interazioni degli oppiacei

Metabolismo

Per la somministrazione orale bisogna tenere conto che ha il limite del metabolismo di primo passaggio epatico che riduce la biodisponibilità; occorre prenderlo in considerazione nei casi di trattamento di crisi dolorosa acuta per i quali si devono preferire altre vie (come l’endovenosa).
Distinguiamo due fasi: innanzitutto si ha ossidazione o idrolisi a livello epatico da parte del citocromo P450, in secondo luogo ci sarà la
coniugazione a sostanze idrofile (glucuronazione) per produrre molecole altamente idrofile facilmente escrete.
Il professore sottolinea come per lavorare bene in reparto non bisogna chiamare la consulenza psichiatrica per ogni disturbo di coscienza: bisogna indagare le possibili cause, tra le quali spesso vi è una patologia organica, la cui più comune è la sepsi.
I metaboliti di entrambe le fasi possono essere attivi o inattivi.
Esistono citocromi più specifici per il metabolismo di ciascun tipo di farmaco. La codeina è un profarmaco che viene attivato dal citocromo Cyp2d6, se quest’ultimo è scarso o mancante l’effetto sarà minore, se è presente in quantità maggiori le concentrazioni ematiche saranno relativamente elevate (super metabolizzatori). L’Aifa, analizzando i dati relativi ai metabolizzatori rapidi di codeina nel territorio italiano, ha deciso di emanare una nota che ne limita l’utilizzo (anche nelle combinazioni con il paracetamolo) a massimo 3 giorni a cui segue rivalutazione da parte del medico che l’ha prescritto. Il professore sottolinea come sia estremamente difficile riuscire a rispettare queste tempistiche, viste le lunghe liste d’attesa che arrivano a diversi mesi. Nel caso di pazienti in cui il farmaco non sortisca effetti, si deve considerare invece di avere un metabolizzatore lento.

Breve parentesi storica

Durante gli anni ’70 e ’80 gli episodi di dipendenza da oppiacei erano molteplici. Ora la droga più utilizzata è la cocaina (sembra ci sia una piccola ripresa anche per l’eroina).
Il fenomeno della dipendenza da oppiacei è diventato enorme negli usa: si parla di pain killer epidemy. Questa riguarda in particolare l’ossicodone (a rilascio prolungato per il trattamento del dolore), che si è rivelato il più pericoloso per la dipendenza. Ci sono circa 110 mila morti all’anno di overdose negli usa. Gli enti regolatori hanno cercato di fermare il fenomeno, gli utilizzatori così hanno deciso di cercare gli oppiacei nel mercato nero clandestino, come il fentanyl (100 volte più potente della morfina). I poliziotti si portano dietro spray di Naloxone come antidoto per evitare intossicazioni durante le perquisizioni. Sono contestualmente associati a un aumento di furti, rapine e violenze. È di relativa minor importanza clinica è il citocromo Cyp3a4, che metabolizza l’ossicodone, il metadone e il tramadolo.

Interazioni

Le principali interazioni sono con:

- Alcol (potenziamento farmacodinamico)
- Benzodiazepine
- Brabiturici
- Ipnotici
- Cannabinoidi
- Anestetici generali, cercato nelle combinazioni farmacologiche utilizzate in anestesia