Concetti Chiave
- I marcatori di miocardio-citolisi, come troponina T e I, sono specifici per il cuore e dosati con anticorpi monoclonali altamente sensibili.
- Un aumento dei marcatori non implica necessariamente un infarto, poiché diverse condizioni, come miocarditi e traumi, possono causare positività nei test.
- La tempistica nel dosaggio dei marcatori è cruciale: un accesso precoce al pronto soccorso potrebbe inizialmente risultare negativo, ma aiuta a valutare il delta delle troponine.
- Recenti studi suggeriscono che in pazienti a basso rischio potrebbe essere sufficiente un solo dosaggio negativo della troponina, ma sono necessarie ulteriori evidenze.
- Il trattamento delle sindromi coronariche acute varia: STEMI richiede angioplastica rapida o fibrinolisi, mentre NSTEMI ad alto rischio richiede un approccio invasivo precoce.
Indice
Marcatori di miocardio-citolisi
Gli attuali marcatori di miocardio-citolisi sono troponina T e troponina I: hanno sequenze amminoacidiche diverse rispetto alla troponina del muscolo scheletrico e vengono dosate tramite anticorpi monoclonali altamente specifici e molto sensibili. Come detto, un aumento dei marcatori non è per forza dovuto a infarto miocardico e sono infatti molte le condizioni che possono determinare la positività dell’esame: miocarditi, Cvel, massaggio cardiaco, traumi, insufficienza renale cronica:
Accesso al pronto soccorso
- un paziente con accesso precoce al pronto soccorso, potrebbe risultare negativo al primo dosaggio dei marcatori, perché la necrosi dei miocardiociti ischemici e la liberazione delle proteine non è istantanea; l’immediato dosaggio all’accesso è tuttavia fondamentale, in quanto consente di valutare il delta delle troponine;
- in un soggetto che si reca tardivamente in pronto soccorso rispetto alla comparsa del dolore toracico, magari perché il dolore è atipico10, la negatività dei marcatori è spesso sufficiente ad escludere l’Acs; d’altra parte, si potrebbe individuare una diminuzione delle troponine alle due misurazioni con un “delta negativo” maggiore del 10%, condizione che risulta suggestiva di infarto miocardico.
Validità del rule-out
Un recente studio ha indagato la validità del rule-out del paziente a basso rischio (es: dolore toracico lieve, Ecg non significativo) dopo 1 solo dosaggio negativo della troponina, da cui è emerso che in questi soggetti potrebbe essere sufficiente un solo esame anziché i due classici. Sono tuttavia da attendere ulteriori evidenze per applicare questo protocollo. in riferimento alla lezione precedente, il professore ricorda come le pericarditi siano spesso mio-pericarditi o quantomeno l’infiammazione interessi anche gli strati superficiali del miocardio, determinando quindi non solo un aumento dei marcatori, ma anche un sopraslivellamento del tratto St. La diagnosi differenziale con Acs è basata sulle caratteristiche del dolore, che si modifica con movimento, sulla diffusione delle variazioni del tratto St in tutte le derivazioni e sulla morfologia del tratto St, che appare meno ampio e con una concavità rivolta verso l’alto.
Trattamento delle sindromi coronariche
Il trattamento varia a seconda del tipo di sindrome coronarica acuta:
- con Stemi, vi è indicazione all’angioplastica primaria (Pci), eseguita il prima possibile e, per convezione, entro i 120 minuti; qualora non fosse possibile trasportare il paziente in tempi utili in un ospedale dotato di un servizio di emodinamica, c’è indicazione all’esecuzione di una fibrinolisi. Da notare che l’infarto Stemi è l’unica Acs per cui può essere applicata la fibrinolisi;
- con Nstemi a rischio molto alto, ovvero con instabilità emodinamica o gravi aritmie 11 , è indicata l’angiografia immediata con eventuale angioplastica, ma non è contemplata la fibrinolisi;
- con Nstemi ad alto rischio, può essere considerata l’angiografia entro le 24 ore con eventuale angioplastica (approccio definito “early invasive strategy”).
Domande da interrogazione
- Quali sono i marcatori attuali di miocardio-citolisi e come vengono utilizzati?
- Qual è l'importanza del dosaggio immediato dei marcatori al pronto soccorso?
- Come si differenzia la diagnosi tra pericarditi e sindromi coronariche acute (Acs)?
- Quali sono le indicazioni terapeutiche per le diverse sindromi coronariche acute?
I marcatori attuali di miocardio-citolisi sono la troponina T e la troponina I, che hanno sequenze amminoacidiche diverse rispetto alla troponina del muscolo scheletrico. Vengono dosate tramite anticorpi monoclonali altamente specifici e sensibili. Un aumento dei marcatori non indica necessariamente un infarto miocardico, poiché altre condizioni possono causare la loro positività.
Il dosaggio immediato dei marcatori al pronto soccorso è fondamentale per valutare il delta delle troponine. Un paziente con accesso precoce potrebbe risultare negativo al primo dosaggio perché la necrosi dei miocardiociti ischemici e la liberazione delle proteine non è istantanea.
La diagnosi differenziale tra pericarditi e Acs si basa sulle caratteristiche del dolore, che si modifica con il movimento, sulla diffusione delle variazioni del tratto St in tutte le derivazioni e sulla morfologia del tratto St, che appare meno ampio e con una concavità rivolta verso l'alto.
Per Stemi, è indicata l'angioplastica primaria eseguita il prima possibile, entro 120 minuti, o la fibrinolisi se il trasporto non è possibile in tempi utili. Per Nstemi a rischio molto alto, è indicata l'angiografia immediata con eventuale angioplastica, mentre per Nstemi ad alto rischio, l'angiografia può essere considerata entro 24 ore con eventuale angioplastica.
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