Concetti Chiave
- L'iter diagnostico per immagini inizia con l'identificazione di alterazioni anatomiche, seguita dalla valutazione della loro natura.
- La distinzione tra stenosi infiammatorie e neoplastiche è cruciale, spesso richiedendo una biopsia tramite endoscopia.
- Il processo diagnostico per colangiocarcinoma peri-ilare include ecografia iniziale, TC, risonanza e conferma con biopsia.
- La gestione chirurgica del fegato varia in base alla localizzazione e alla dimensione del lobo da resecare, con tecniche di pre-intervento per evitare insufficienza epatica.
- Non è urgente trattare l'ittero a meno che non si presentino sintomi gravi, come nella Triade di Charcot o Pentade di Reynold.
Indice
Iter diagnostico per immagini
L’iter da seguire nelle diagnostica per immagini è il seguente:
1) Identificazione: si vede un’alterazione dell’anatomia;
2) Natura: bisogna comprendere quale sia la natura dell’alterazione. Questa può essere infiammatoria, neoplastica o displastica;
3) Bilancio spaziale: si valuta se la lesione supera determinati limiti che rendono necessaria una conversione da terapia chirurgica ad oncologica.
Colangiocarcinoma e stenosi
L’immagine accanto mostra un colangiocarcinoma ilare che coinvolge unicamente il dotto epatico di sinistra e sono dilatate solamente le vie biliari di destra mentre le vie biliari di sinistra sono perfettamente normali.
Il problema insorge quando si arriva ad una situazione in cui all’imaging si vede il “salto” (non si vede la massa) e potrebbe trattarsi di una stenosi infiammatoria di tipo iatrogeno: colecistectomia eseguita 5-6 anni prima, ci sono stati dei problemi, sono stati messi dei punti, sono stati lesionati i rami arteriosi per la via biliare e lentamente si ha stenosi. Questa condizione è visibile e distinguibile da una lesione neoplastica perché in risonanza si vede un salto e l’unica procedura eseguibile è raggiungere la sede con un endoscopio e fare la biopsia.
Metodiche diagnostiche e trattamento
La metodica per diagnosticare il colangiocarcinoma peri-ilare prevede inizialmente l’ecografia per vedere la dilatazione delle vie biliari (ma non si vede a quale altezza sia e non si vede la massa), si esegue la Tc e si fa la risonanza per fare la stadiazione. Certezza con la biopsia. Se è itterico da tanto tempo si fa solo biopsia mentre se è itterico da poco tempo allora si drena anche con il rischio dell’infezione.
Resezione epatica e gestione
Nel caso di un Bismuth di tipo I o II non si esegue un’epatectomia e quindi non si presenta il rischio di un’insufficienza epatica. Quando si toglie un lobo epatico, invece, questo rischio è presente. Il fegato presenta un lobo di sinistra ed uno di destra che dal punto di vista anatomico sono divisi dal falciforme mentre dal punto di vista chirurgico si preferisce suddividerlo in 4 settori e 8 segmenti. Circa il 30% della popolazione presenta un lobo di sinistra piccolo. Se risulta necessario eseguire una resezione epatica sinistra l’imaging da quel momento non è più necessario perché una volta raggiunta la diagnosi l’endoscopista fa la biopsia, si fa la resezione e l’anastomosi. Se, invece, il lobo da togliere è il destro e il lobo di sinistra risulta essere piccolo si cerca di far ipertrofizzare il lobo di sinistra. Questo può essere fatto mandando il paziente in angiografia 20 giorni prima dell’intervento e si procede con la chiusura della vena porta (a volte anche la sovraepatica) riducendo quindi la probabilità di sviluppare un’insufficienza epatica. Con l’acronimo Flr (Future Remain Liver) si identifica il volume epatico rimanente dopo la resezione.
Urgenza nel trattamento dell'ittero
Non esiste l’urgenza a trattare un paziente itterico: prima può essere completata la diagnosi con imaging e successivamente si tratta. L’unico motivo d’urgenza per drenare l’ittero è rappresentato da:
● Triade di Charcot (ittero, febbre, dolore al quadrante addominale superiore di destra): in questo caso il paziente diventa urgente perché potrebbe avere la sindrome di Mirizzi e bisogna drenare la bile;
● Pentade di Reynold (ai precedenti si aggiungono confusione mentale e shock settico).
Domande da interrogazione
- Qual è il primo passo da seguire nella diagnostica per immagini?
- Quali sono le possibili nature dell'alterazione riscontrata?
- Cosa viene valutato durante il bilancio spaziale?
- Quali sono i possibili problemi che possono insorgere durante l'imaging?
- Quali sono i motivi di urgenza per drenare l'ittero?
L'identificazione di un'alterazione dell'anatomia.
L'alterazione può essere infiammatoria, neoplastica o displastica.
Si valuta se la lesione supera determinati limiti che richiedono una conversione da terapia chirurgica ad oncologica.
Un problema può essere la presenza di una stenosi infiammatoria di tipo iatrogeno, che può essere distinguibile da una lesione neoplastica.
I motivi di urgenza includono la Triade di Charcot (ittero, febbre, dolore al quadrante addominale superiore di destra) e la Pentade di Reynold (ai precedenti si aggiungono confusione mentale e shock settico).
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