Concetti Chiave
- Il ruolo del chirurgo nella patologia esofagea inizia con la valutazione del paziente e il ripristino delle funzioni vitali, come l'accesso alle vie aeree e la reidratazione.
- Nei pazienti instabili o con peritonite, la chirurgia d'emergenza è essenziale, evitando procedure che possano aggravare il danno esofageo.
- L'endoscopia entro 48 ore è cruciale per evitare rischi di perforazione, mentre la classificazione di Zargar aiuta a valutare la gravità delle lesioni.
- Tuttavia, la TC è considerata il metodo diagnostico di prima scelta per la valutazione dei danni da caustici, grazie alla sua capacità di visualizzare l'intera parete dell'organo.
- In caso di necrosi dubbia dello stomaco, l'esplorazione chirurgica è immediata, mentre per l'esofago si preferisce un approccio conservativo con potenziale esofagectomia in urgenza.
Ruolo del chirurgo nella patologia esofagea
Il chirurgo viene chiamato in causa in due momenti: la prima cosa da fare è sicuramente valutare il paziente che si ha davanti. È importante assicurare un accesso alle vie aeree, in quanto il caustico può aver lesionato anche glottide, epiglottide, corde vocali. L'edema che si sviluppa infatti può determinare una chiusura completa del transito aereo. Dev'essere fatta una terapia di ripristino di liquidi e ioni e trattamento del dolore.Nel paziente stabile si ha del tempo per fare un assesment del danno con Tc ed endoscopia.
Nel paziente instabile o con peritonite è necessaria una chirurgia in emergenza. Bisogna evitare il lavaggio gastrico, perché produce reflusso e quindi un secondo passaggio esofageo con relativi danni; di posizionare sondini naso gastrici alla cieca in quanto potrebbero danneggiare ancora di più la mucosa. Una delle indagini fondamentale da fare è l'endoscopia entro 48 h. è sbagliato farla dopo in quanto l'esofago si indebolisce e la manovra diagnostica potrebbe portare a perforazione.
Per stadiare il paziente si può a utilizzare la classificazione di Zargar che all'aumentare del grado descrive un aumento del danno della necrosi dell'esofago o dello stomaco. La classificazione di Zargar è molto utile poiché correla bene con la gravità del paziente; all'aumentare infatti del grading endoscopico, aumenta la degenza ospedaliera, il tasso di ammissione in TI, il tasso di complicanze respiratorie. Tuttavia, questa classificazione presenta delle criticità in quanto, ad esempio, tende a sovrastimare il danno. Proprio per questo all'endoscopia, si è affiancata la Tc. Secondo le ultime evidenze dovrebbe essere addirittura l'indagine di prima scelta per le ingestioni di caustici. L'esame viene fatto con un protocollo molto specifico,che permette di valutare la perfusione sia della parete dell'esofago che dello stomaco. Rispetto all'endoscopia che permette di valutare solo la mucosa, la Tc vede la parete dell'organo in toto.
Altri aspetti
Il problema di questa metodica è che l'indagine dev'essere fatta con un protocollo preciso, non applicabile in tutti gli ospedali, inoltre la stadiazione del paziente indagato è molto variabili tra gli operatori.Fino a quattro anni fa l'esame di prima scelta era rappresentato dall'endoscopia. Fino ad un grado 2B si optava per un trattamento conservativo, oltre il grado 3A, bisognava procedere con la chirurgia.
Ad oggi la Tc dovrebbe essere l'esame di prima scelta, anche se è difficile basarsi esclusivamente su di questa; vengono infatti più frequentemente utilizzate entrambe le procedure.
Infine, lo stomaco è più facilmente visualizzabile tramite esplorazione chirurgica, quindi nel caso di necrosi dubbia viene fatta subito l'esplorazione. In caso invece di esofago con necrosi dubbia l'approccio è conservativo. L'esofagectomia in urgenza è possibile in casi selezionati (per l'elevato rischio operatorio), l'alternativa è escissione bipolare.
Domande da interrogazione
- Qual è il ruolo principale del chirurgo nella gestione della patologia esofagea?
- Quali sono le indagini diagnostiche fondamentali per valutare il danno esofageo?
- Quali sono le criticità della classificazione di Zargar?
- Qual è l'approccio attuale per la gestione della necrosi esofagea e gastrica?
Il chirurgo deve valutare il paziente, assicurare l'accesso alle vie aeree, e gestire il ripristino di liquidi e ioni, oltre al trattamento del dolore. In caso di paziente instabile o con peritonite, è necessaria una chirurgia d'emergenza.
Le indagini fondamentali includono la Tc e l'endoscopia, con la Tc che dovrebbe essere l'indagine di prima scelta per le ingestioni di caustici, poiché permette di valutare la perfusione della parete dell'esofago e dello stomaco.
La classificazione di Zargar tende a sovrastimare il danno, correlando bene con la gravità del paziente ma presentando criticità che richiedono l'uso complementare della Tc.
L'approccio attuale prevede l'uso combinato di Tc ed endoscopia, con esplorazione chirurgica immediata in caso di necrosi gastrica dubbia, mentre per l'esofago con necrosi dubbia si opta per un approccio conservativo.
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