Flow chart diagnostica del dolore toracico acuto

Flow chart diagnostica del dolore toracico acuto

Viene presentata la flow chart diagnostica di dolore toracico acuto secondo le linee guida dell’Esc.
Secondo il professore questa linea guida presenta degli errori: ad esempio, è riportato che lo Stemi può essere associato ad una Saa e che, se dopo aver valutato l’anamnesi, la clinica e l’Ecg il paziente presenta uno Stemi, si deve fare riferimento direttamente alle linee guida dell’Esc per lo Stemi e non a quelle riportate in questo schema. Questo però non è vero: come descritto prima, lo Stemi si può presentare a seguito di una dissecazione aortica. Quindi, il professore suggerisce di ignorare questa parte e di ragionare con la nostra testa. Questo è un paziente molto grave: l’aorta si può rompere a causa delle elevate pressioni oppure la dissecazione può evolvere in direzione del cuore ed esitare in un tamponamento cardiaco con insufficienza aortica massiva. A questa immagine Tc può corrispondere sia un paziente stabile, che sta bene e lamenta solamente un po’ di fastidio perché non ci sono altri vasi coinvolti, sia un paziente instabile, in shock.
Tutto dipende dalla direzione del sangue nella dissecazione.
Quando arriva un paziente con dolore toracico e si sospetta una dissecazione aortica va valutato lo stato emodinamico del paziente.

Altri aspetti

Se il paziente è instabile (ipotensione, tachicardia, alterazione del sensorio, dolore incontrollabile, ecc.) bisogna fare un esame di primo livello, come l’eco transtoracica, che può confermare direttamente la sindrome aortica acuta. Se, anche dopo aver fatto una Tc, non si trova nulla, si deve considerare una diagnosi alternativa (ad es. l’ipotensione si può avere nello shock settico, nello shock cardiogeno…). Si esce, quindi, dall’algoritmo della Saa solo dopo una Tc, mentre se l’eco transtoracico risultasse negativo si dovrebbe continuare il percorso diagnostico per Saa. È, tuttavia, molto più frequente che il paziente si presenti stabile, con parametri vitali accettabili.
In questa immagine si vede il coinvolgimento dell’aorta discendente (il flap di dissecazione è segnato in rosso). Qui si ha un interessamento dell’arco aortico (la sezione è più craniale rispetto alle precedenti). Nell’immagine a destra è chiaramente visibile l’interruzione dell’intima. In rosso sono evidenziati la parete aortica, ventricolo e atrio sinistri e tratto di efflusso; in verde i lembi valvolari dell’aorta. Con la freccia è indicato il flap di dissezione. Lo spazio compreso tra questo e la parete aortica è tutto falso lume. In questa ecocardio si vedono le cuspidi valvolari aortiche in verde, seno di Valsalva e aorta in rosso, flap di dissezione indicato dalla freccia e falso lume in giallo. A sinistra, proiezione a 5 camere: sono visibili le 4 camere cardiache e al centro è visibile l’origine dell’aorta dal ventricolo sinistro. La radice aortica è evidentemente dilatata (normalmente è appena più grande del tratto di efflusso) ed è ben visibile il flap intimale. Con il Colordoppler è visibile il rigurgito dell’insufficienza aortica massiva causato dalla presenza di un flap vicino alla valvola.