Concetti Chiave
- L'osteocondrosi e la coxalgia benigna sono differenti cause di zoppia nei bambini, con quest'ultima spesso legata a infezioni dell'orofaringe.
- I bambini con coxalgia benigna possono presentare versamento all'ecografia ma negatività di altri esami come Rx e scintigrafia.
- Il trattamento delle zoppie nei bambini è passato da metodi con tutori a un approccio che valorizza il carico sulla testa femorale.
- Nei casi avanzati di zoppia, si può ricorrere all'osteotomia di centrazione per evitare la lussazione della testa femorale.
- Le manovre di riduzione forzata sono ormai evitate per prevenire danni articolari, preferendo interventi come il pinning.
Diagnosi differenziale delle zoppie
Non tutte le zoppie sono fortunatamente malattia di perthes. L’osteocondrosi entra in diagnosi differenziale con la coxalgia benigna (molto più frequente della Perthes), una forma di artrite reattiva: patologia reumatologica che insorge nel bambino tra 1 e 10 anni, in seguito a uno stato infettivo, soprattutto dell’orofaringe (infezione da Streptococco β-emolitico), infatti si può verificare la presenza di autoanticorpi contro lo streptococco. Si presenta con versamento all’ecografia ma negatività di Rx, Rm e scintigrafia.Il bambino si presenta in PS zoppicando e la mamma riferisce che ha male la caviglia o il ginocchio, messo sul
lettino all’esame obiettivo presenta grande dolorabilità all’anca. All’anamnesi spesso il bimbo è in convalescenza da un’otite, mal di gola, tosse… Per la diagnosi di coxalgia benigna viene svolta un’ecografia, dove si verifica il versamento e viene prescritta una settimana di paracetamolo.
Terapia
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● Un tempo il trattamento si basava sulla riduzione del carico, con l’utilizzo della staffa di Thomas (che passa sotto il piede e ha appoggio su tuberosità ischiatica e bacino) e del tutore di Atlanta (tutore in abduzione che fa camminare il bambino in malo modo). Il professore definisci l’uso di questi tutori “una tortura”, sia per il bimbo che per i genitori.
● Questo concetto è stato poi superato da quello dell’effetto modellante del carico sulla testa femorale mantenuta in condizioni ottimali di centramento per tutta l’evoluzione della malattia. Ad oggi, nelle forme precoci con scarso interessamento ci si limita all’osservazione. In fase acuta può essere necessario il riposo a letto, a causa del dolore.
Il trattamento è sempre chirurgico per cercare di correggere in parte ma soprattutto ridurre la progressione:
No manovre di riduzione – entro certi limiti (molto ridimensionati rispetto al passato) si possono tentare delle manovre di riduzione in sala operatoria, ma spesso sono controproducenti. Infatti, forzare la cartilagine con lo scopo di riportare la testa femorale nella posizione corretta potrebbe determinare gravi danni articolari dovuti all’osteonecrosi. Oggi le manovre forzate sono abolite
Intervento per impedire correggere e impedire progressione – l’intervento mira a bloccare la progressione e prevede la stabilizzazione (pinning) della testa con fili di K o con una vite. Successivamente, dopo 6 mesi/1 anno, i fili vengono rimossi, in modo da permettere la crescita residua. È in discussione se l’intervento vada fatto bilateralmente oppure no.
Domande da interrogazione
- Quali sono le principali cause di zoppia nei bambini e come si differenziano?
- Quali sono i sintomi e i segni che possono far sospettare una coxalgia benigna in un bambino?
- Come è cambiato nel tempo il trattamento delle zoppie nei bambini?
- Quali sono le opzioni chirurgiche per il trattamento delle zoppie avanzate e quali precauzioni vengono prese?
Le principali cause di zoppia nei bambini includono la malattia di Perthes e la coxalgia benigna, quest'ultima molto più frequente e spesso associata a stati infettivi come infezioni dell'orofaringe. La coxalgia benigna si distingue per la presenza di versamento all'ecografia ma negatività di Rx, Rm e scintigrafia.
Un bambino con coxalgia benigna può presentarsi zoppicante, con dolore alla caviglia o al ginocchio, ma all'esame obiettivo mostra grande dolorabilità all'anca. Spesso, il bambino è in convalescenza da infezioni come otite, mal di gola o tosse.
In passato, il trattamento si basava sulla riduzione del carico con l'uso di tutori, considerati oggi una pratica superata a favore di un approccio che privilegia l'effetto modellante del carico sulla testa femorale. Attualmente, si preferisce limitarsi all'osservazione nelle forme precoci e al riposo a letto nella fase acuta, mentre l'intervento chirurgico è riservato ai casi più gravi.
Nelle forme avanzate, può essere indicata l'osteotomia di centrazione per prevenire la lussazione della testa femorale. Il trattamento chirurgico mira a bloccare la progressione della malattia, evitando manovre di riduzione forzate per prevenire danni articolari. Si utilizza il pinning della testa con fili di K o viti, con rimozione dopo 6 mesi/1 anno per permettere la crescita residua.
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