Terapie per ipossiemia

Terapie per ipossiemia

Da questo si evince che le strategie terapeutiche per trattare l’ipossiemia nell’Ards sono:

1. Aumentare la FiO2 (tale manovra è comunque relativamente inefficace)
2. Mantenere aperto il polmone mediante l’utilizzo di Peep (pressione positiva di fine espirazione) e/o con l’adozione della posizione prona. Nella posizione prona il liquido va nelle parti declivi del polmone, queste sono anche le più perfuse. Le zone anti declivi, invece, sono più aperte alla ventilazione. Se metto il paziente prono faccio andare la perfusione dove ho gli alveoli più aperti e meglio ventilati. Inoltre, con la Peep cerco di aprire anche gli alveoli anti declivi chiusi. Il paziente va prono-supinato ogni 24-72 ore.
3. Ottimizzare l’ossigeno delivery e ridurne il consumo sedando il pz

Il primo provvedimento in caso di Ards è la ricerca e, se possibile, il trattamento della causa sottostante. Particolare importanza è da dare alla diagnosi e al trattamento di infezioni quali la polmonite e la sepsi. Se per esempio ho shock settico da perforazione intestinale, si deve dare supporto ventilatorio, ma è comunque necessario intervenire sul tratto intestinale coinvolto. L’impostazione precoce di efficaci terapie di supporto ha migliorato negli ultimi decenni la prognosi dei pazienti con Ards. Queste sono:

• Prevenzione e trattamento precoce delle infezioni nosocomiali (lavaggio delle mani, degli accessi vascolari,mantenere la testa del pz sollevata di almeno 30 gradi in terapia intensiva)
• Sostegno emodinamico: correzione degli stati di shock o, più in generale, di instabilità emodinamica (mantenendo comunque una relativa restrizione idrica per ridurre l’edema alveolare, comunque cercando l’equilibrio con il mantenimento della corretta perfusione)
• Adeguata nutrizione (preferendo l’enterale alla parenterale per ridurre la possibilità di infezioni)
• Prevenzione del sanguinamento gastrointestinale
• Prevenzione dei tromboembolismi, data la degenza in Ti
• Glucocorticoidi a bassi dosaggi (idrocortisone 300mg/die, gli altri con dosaggi equivalenti es. metilprednisolone 60mg)

Altri aspetti

La migliore terapia ventilatoria nell’Ards è rappresentata dalla ventilazione meccanica con bassi volumi correnti (6-7 ml/Kg), dato che è presente un “baby lung”. Tale sistema ha ultimamente sostituito la modalità ventilatoria ad alti volumi (8-10 ml/kg) correnti utilizzata fino ad ora, che causerebbe un barotrauma. Vengono infatti utilizzati i bassi volumi perché le porzioni di polmone ventilabili sono poche e di conseguenza devo adattare le pressioni.
Per quanto riguarda la pressione positiva di fine espirazione, essa favorisce il reclutamento alveolare. L’esperienza clinica dimostra che valori di Peep compresi tra i 10 e i 15 cmH2o sono, in condizioni cliniche usuali, sufficienti ad evitare sia il collasso (con corrispondente miglioramento dell’ossigenazione) che l’eccessiva distensione alveolare. In alcuni casi gravi possono essere necessari valori di Peep > 20 cm H2o.