Concetti Chiave
- La pancreatite si manifesta con dolore addominale in epigastrio, spesso irradiato al dorso, e aumento delle lipasi, senza coinvolgimento peritoneale.
- La distinzione tra pancreatite lieve e severa è cruciale e si basa sulla presenza di necrosi e complicazioni sistemiche, non sulla sintomatologia o livelli di lipasemia.
- La pancreatite lieve, che rappresenta il 70-80% dei casi, si risolve con digiuno, idratazione e antidolorifici, mentre la forma severa richiede interventi intensivi.
- In caso di pancreatite grave, è essenziale un monitoraggio intensivo delle funzioni vitali e una reintroduzione rapida dell'alimentazione enterale per prevenire traslocazioni batteriche.
- La nutrizione enterale oggi può essere gestita con un sondino naso-gastrico, se il paziente è sveglio e collaborante, per evitare complicazioni legate alla stasi gastrica.
Il paziente si presenterà con:
• Dolore addominale in epigastrio irradiato ai due ipocondri (dolore definito a barra), spesso irradiato al dorso, senza interessamento peritoneale, perché il pancreas è retroperitoneale
• Aumento delle lipasi
Pancreatite lieve o severa
Successivamente bisogna capire se si tratti di una pancreatite lieve o severa: la lieve, dovuta ad ostruzione transitoria, si risolve in 24 h con digiuno, idratazione e antidolorifico; nella forma severa si ha la presenza di necrosi (marcatore istologico della pancreatite severa), dovuta a ostruzione persistente, che porta a liberazione in circolo di citochine e tempesta citochinica (ancora prima della sovrainfezione batterica), eventualmente Mof (polmone, rene…) da danno del microcircolo da parte delle citochine; si ha anche accumulo retroperitoneale di liquidi, richiamati dalla ghiandola necrotica, che peggiora l’ipoperfusione degli organi. Il problema è che la sintomatologia di una pancreatite lieve o severa è uguale; anche il grado di lipasemia non correla con il grado di gravità. Bisogna controllare quindi la funzionalità dei vari organi per poter sapere se la pancreatite è severa oppure no; questi controlli possono essere attuati seguendo per esempio L’Apache II score, che deve essere ripetuto ogni 12h. Questo studio è importante sia fatto subito, prima della Tc.
Fortunatamente il 70-80% dei casi è rappresentato da pancreatiti lievi, per le quali è sufficiente somministrare liquidi ev e terapia antidolorifica si osserverà una curva di discesa delle lipasi; verrà rimossa la colecisti in elezione, perché potrebbero comunque formarsi altri calcoli.
Gestione della pancreatite acuta
In caso di pancreatite acuta grave bisogna gestire il paziente in maniera intensiva: nelle fasi acute di una pancreatite grave somministrano fino a 10-12 L nel giro di 12 h. È necessaria anche una terapia antidolorifica, perché il paziente presenta un dolore importante. É necessario inoltre un supporto delle varie funzioni: monitoraggio di funzione polmonare/ventilatoria (a volte è sufficiente l’ossigenoterapia, ma altre volte diventa necessario intubare il paziente), diuresi, Fc e pressione. Una cosa fondamentale nelle prime fasi di trattamento nelle forme gravi è una reintroduzione rapida dell’alimentazione enterale, per evitare la traslocazione batterica; la traslocazione batterica è dovuta al fatto che il paziente, essendo ipovolemico, avrà ipoperfusione intestinale, che porterà a ischemia del villo intestinale, aggravata dal mancato richiamo di sangue in caso di digiuno; se non si aiuta la perfusione intestinale, si avrà la decapitazione del villo intestinale, verrà meno la barriera tra gli enterobatteri e il circolo sistemico e questo porterà a delle batteriemie transitorie, che sono la prima causa di morte per sovrainfezione della necrosi pancreatica (con mortalità del 70-80%).
Alimentazione enterale
Come deve essere impostata l’alimentazione enterale? Fino a pochi anni fa si metteva un sondino naso-digiunale, perché la pancreatite può portare ad una stasi gastrica e, soprattutto se il paziente è intubato, potrebbe portare a fenomeni di inalazione ab ingestis; inoltre, si pensava che il passaggio dell’alimentazione a livello duodenale potesse stimolare ulteriormente il rilascio di enzimi pancreatici. Adesso non si è più così ferrei ed è possibile, se il paziente è sveglio e collaborante, iniziare una nutrizione enterale con un sondino naso-gastrico.
Domande da interrogazione
- Quali sono i sintomi principali della pancreatite?
- Come si distingue una pancreatite lieve da una severa?
- Qual è il trattamento iniziale per la pancreatite lieve?
- Quali sono le misure di gestione per una pancreatite acuta grave?
- Come è cambiato l'approccio all'alimentazione enterale nei pazienti con pancreatite?
Il paziente con pancreatite si presenta con dolore addominale in epigastrio irradiato ai due ipocondri e al dorso, insieme a un aumento delle lipasi.
La pancreatite lieve si risolve in 24 ore con digiuno, idratazione e antidolorifici, mentre la pancreatite severa è caratterizzata da necrosi e richiede il monitoraggio della funzionalità degli organi, spesso utilizzando l'Apache II score.
Per la pancreatite lieve, si somministrano liquidi per via endovenosa e terapia antidolorifica, osservando una riduzione delle lipasi.
La gestione di una pancreatite acuta grave include somministrazione intensiva di liquidi, terapia antidolorifica, supporto delle funzioni vitali e reintroduzione rapida dell'alimentazione enterale per prevenire la traslocazione batterica.
In passato si utilizzava un sondino naso-digiunale, ma ora è possibile iniziare la nutrizione enterale con un sondino naso-gastrico se il paziente è sveglio e collaborante.
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