Diagnosi di urgenza esofagea

Diagnosi di urgenza esofagea

Il sintomo più frequente di urgenza esofagea è il dolore toracico, seguito dalla febbre (il paziente può essere anche in shock con tachicardia e ipotensione) e l’enfisema sottocutaneo (che compare dopo qualche ora).
Per quanto riguarda gli esami strumentali si hanno diverse possibilità:
● Rx torace. Per avere questo quadro dev'essere passata qualche ora dalla perforazione. In fase iniziale invece la lastra può di essere negativa.
● Rx torace con mezzo di contrasto per Os (gastrografin) (foto a lato ->). Si noti la colonna di mdc che scende nell'esofago, poi una fistola con tramite non lunghissimo ed infine una raccolta.
Il problema di quest'esame è che il paziente deve essere collaborante, in quanto deve stare in piedi dritto e dev'essere in grado di bere. Inoltre, in urgenza, pochi radiologi hanno confidenza con questo accertamento.
● Tc con mdc (esame standard). Ci permette di vedere i
segni indiretti di perforazione ovvero la presenza di aria all'interno del mediastino e permette di valutare l'eventuale presenza di una cavità ascessuale. Difficile invece che la Tc consenta di individuare il sito di perforazione.
● Egds, fondamentale perché mostra dimensioni del buco, che determina il trattamento: conservativo/endoscopico/chirurgico immediato o differito. Può essere fatta in sede preoperatoria o intraoperatoria. Meglio non utilizzare aria ambiente per insufflare, per questo si usa la Co2 la quale ha un assorbimento migliore e un rischio di embolia gassosa. Quindi Egds e Tc sono i due esami che in urgenza si fanno e i cui risultati sono complementari.
Il sospetto di perforazione esofagea deve sorgere nel momento in cui il paziente dopo una manovra endoscopica, soprattutto operativa, o con una nota anamnestica di procedura invasiva a livello mediastinico lamenta dolore, presenta febbre, enfisema sottocutaneo, presenta segni di shock (in quanto la mediastinite in poche ore può portare a shock settico).
Si indaga con la Tc e con gastroscopia. Bisogna innanzitutto valutare diversi parametri:

● timing terapeutico. È il principale fattore prognostico. La mortalità infatti raddoppia se le azioni terapeutiche sono ritardate di più di 24 h. Questo è dovuto al fatto che le suture dopo 48 h sono poco stabili, vanno incontro a leak molto più frequentemente, poiché si lavora su un tessuto andato in contro a macerazione per contatto con la saliva e gli alimenti. Anche nel momento in cui i punti sono dati perfettamente dopo 2 o 3 giorni non reggeranno più.
● coinvolgimento del mediastino e degli organi vicini La mediastinite si instaura perché c'è una soluzione di continuo che non viene riparata, il mediastino si contamina e si sviluppa il quadro infiammatorio. La mediastinite aumenta a sua volta il rischio di sepsi. Nel momento in cui si è di fronte ad un quadro di mediastinite si deve
drenare il mediastino pieno di pus, saliva e alimenti e isolare il mediastino da una nuova possibile contaminazione. La mortalità in caso di mediastinite è legata al timing e al trattamento chirurgico aggressivo.