Concetti Chiave
- La patogenesi della fistola pancreatica si verifica quando il dotto di Wirsung è ostruito, provocando la digestione del pancreas da parte degli enzimi se non riescono a defluire.
- La risoluzione dell'ostruzione del dotto di Wirsung è cruciale per prevenire la necrosi pancreatica e la formazione di fistole.
- Le fistole possono variare in gravità a seconda della loro localizzazione, con quelle nel colon che rappresentano un problema maggiore.
- La gestione endoscopica moderna permette di creare fistole terapeutiche e posizionare stent per facilitare il drenaggio e la guarigione.
- In caso di pancreatite acuta, vi è un rischio di emorragia dovuto al coinvolgimento dei vasi, con possibili conseguenze come pseudocisti sanguinanti.
Indice
Patogenesi e complicazioni pancreatiche
Patogenesi: si chiude il dotto di Wirsung (ad esempio da un calcolo o per via di una qualsiasi causa. Gli enzimi pancreatici vengono secreti: se la secrezione non riesce a defluire gli enzimi digeriscono il pancreas e si creano delle raccolte con formazioni di Pseudo-Cisti, se la secrezione invece riesce a defluire il paziente guarisce.
Gestione delle fistole e interventi
La priorità in questo caso è quella di risolvere la problematica relativa all’ ostruzione presente a livello del Wirsung, perché solo così facendo si potrà tentare di ridurre la necrosi. Se non si riuscisse a risolvere questo problema, si creeranno delle fistole.
A seconda della localizzazione di queste ultime, la gravità del problema sarà differente: se si creano a livello del colon dove ci sono le feci “è un bel problema” 1(cit); se si creano delle fistole con le anse digiunali, il pz guarisce.
Quindi la fistola è un problema che i medici devono riuscire a guidare/sfruttare in modo tale che possa risultare vantaggiosa (es. vedi la stessa Cisto-gastro-stomia, la quale sfrutta la formazione di una fistola iatrogena a fini terapeutici). possiamo osservare un “gonfiore” nel retro-peritoneo. Lo stomaco appare schiacciato, mentre la colecisti è distesa e le vie biliari sono dilatate. Un tempo si doveva intervenire mediante chirurgia open. Oggi per risolvere l’occlusione data dalla raccolta della via biliare, l’endoscopista crea una fistola per poi lasciare uno stent che permette un drenaggio nello stomaco.
Ruolo dell'endoscopia e complicazioni
Iniettando il mezzo di contrasto si possono notare il dotto cistico e la colecisti. Il contrasto fuoriesce nel tratto intra-pancreatico del dotto coledoco (c’è un buco/una perdita). L’intervento dell’endoscopista consiste nel mettere lo stent consentendo alla bile di andare nel sacchetto e permettendo quindi al buco di chiudersi. il prof ci tiene a specificare come questo pz diventerà sicuramente diabetico, perché la quantità di parenchima pancreatico rimasto sarà ridotta.
Anatomia e complicazioni della milza
prima di affrontare questa parte fa un ripasso delle nozioni riguardanti il peritoneo. Ricorda come quest’ultimo passi sopra il pancreas per poi dirigersi verso lo stomaco e verso la milza.
Inoltre, menziona altre formazioni importanti come: la retro-cavità degli Epiploon, il legamento pancreatico-gastrico e il legamento pancreatico-duodenale. La milza è un organo piuttosto mobile e può torcersi su sé stessa con conseguente ischemia. si vede come si è creata una raccolta dentro la milza, con ascessualizzazione e conseguente rottura della stessa.
Emorragie e complicazioni intra-peritoneali
si può notare come, in corso di pancreatite acuta, vi sia un interessamento dei vasi. La raccolta si è “mangiata” l’arteria splenica. Il paziente sta sanguinando e questa emorragia si riversa nella retro-cavità degli Epiploon (ci troviamo a livello intra-peritoneale). Appena il sangue esce dal forame di Winslow2, il pz collassa. C’è una pseudocisti sanguinante. Il paziente non sarà in shock emorragico ma avrà dolore, perché il sangue esce ma la pseudo-cisti è sotto tensione del liquido (la stessa tensione blocca l’emorragia ma da dolore). Se si apre la comunicazione con il forame di Winslow, si avrà shock emorragico.
Domande da interrogazione
- Qual è la causa principale della formazione di una fistola pancreatica e quali sono le sue possibili conseguenze?
- Qual è l'approccio terapeutico prioritario per trattare una fistola pancreatica?
- Come viene gestita l'occlusione della via biliare in presenza di una fistola pancreatica?
- Quali sono le possibili complicazioni a lungo termine per un paziente con una fistola pancreatica?
La causa principale della formazione di una fistola pancreatica è la chiusura del dotto di Wirsung, che può avvenire per vari motivi come un calcolo. Questo porta alla secrezione degli enzimi pancreatici che, se non riescono a defluire, digeriscono il pancreas creando raccolte e Pseudo-Cisti. Le conseguenze variano a seconda della localizzazione delle fistole, potendo essere gravi se si creano a livello del colon.
L'approccio terapeutico prioritario consiste nel risolvere l'ostruzione presente a livello del dotto di Wirsung, in quanto ciò permette di ridurre la necrosi pancreatica e prevenire la formazione di fistole. In passato si ricorreva alla chirurgia open, mentre oggi si utilizzano tecniche meno invasive come l'endoscopia per creare una fistola terapeutica e posizionare uno stent per il drenaggio.
L'occlusione della via biliare viene gestita attraverso un intervento endoscopico che prevede la creazione di una fistola e il posizionamento di uno stent. Questo permette il drenaggio della bile nello stomaco e la chiusura del buco o perdita nel tratto intra-pancreatico del dotto coledoco, facilitando la guarigione.
Una delle complicazioni a lungo termine più significative per un paziente con una fistola pancreatica è lo sviluppo del diabete. Questo è dovuto alla riduzione della quantità di parenchima pancreatico rimasto, che compromette la capacità dell'organo di produrre insulina in quantità sufficiente.
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