Ricostruzione di esofago e stomaco

Ricostruzione di esofago e stomaco

La ricostruzione in urgenza non viene fatta poiché sono presenti tutti i meccanismi di prosecuzione del danno citati prima, che impediscono una buona ricostruzione. Viene quindi fatta dopo 6 mesi.
La ricostruzione prevede una colonplastica (a differenza della perforazione) poiché lo stomaco non è sicuramente illeso. Il colon viene ruotato sulla colica sx sacrificando la colica media. Viene trasposto nel collo attraverso un tunnel dietro lo sterno (non si passa attraverso il torace perché spesso lì rimane l’esofago sclerotico che non si tocca perché è attaccato a vie aeree e aorta per cui non è rimovibile). Viene fatta la anastomosi faringo-colica e colon-gastrica/colon-digiunale, poi si fanno prove di clampaggio per verificare che la vascolarizzazione sia sufficiente.
L’anastomosi viene fatta a livello faringeo, col rischio di stenosi faringo-colica. Le stenosi vengono gestite con posizionamento di protesi che mantengono il lume esofageo pervio con necessità di sostituzioni e rimaneggiamenti.
È un evento frequente (>100000 casi all’anno negli Usa) in cui il chirurgo non viene coinvolto perché se ne occupa l’endoscopista. Nei bambini sono casi accidentali, nell’adulto si associa spesso a deficit cognitivi, pazienti psichiatrici, detenuti che mangiano vari oggetti.
Se il corpo si blocca a livello esofageo bisogna sempre pensare a una malattia esofagea (acalasia, esofagite eosinofila…), perché non è frequente che un corpo appuntito si blocchi a livello dell’esofago spontaneamente. Le porzioni di esofago dove si blocca il corpo più frequentemente sono l’ipofaringe e l’esofago superiore. In urgenza la Tc è l’esame principe, ma la esofagogastroscopia permette sia diagnosi che terapia immediata.
Il trattamento chirurgico è raro (3% dei pazienti sottoposti a trattamento chirurgico d’urgenza per malattie esofagee), prevale la parte endoscopica.

Altri aspetti

I traumi esofagei sono rarissimi (1% dei pazienti traumatizzati hanno anche un danno esofageo). Le categorie dei traumi sono i traumi penetranti (lesione al collo, coltellata alla schiena…), dove è più frequente il coinvolgimento esofageo, e i traumi chiusi, solitamente a scoppio con barotrauma. La mortalità è alta a causa delle strutture limitrofe spesso coinvolte; viene quindi fatta una Tc. L’endoscopia fatta solitamente è la tripla endoscopia (Egds, laringoscopia, broncoscopia). La chirurgia è il trattamento di scelta con gli approcci visti nella perforazione. La mortalità è solitamente dovuta al trauma che ha causato la lesione all’esofago e non alla perforazione in sé.
le Fasi di danno sono:

1. Danno diretto: il caustico colpisce il tessuto e lo danneggia per azione chimica diretta.
2. Fase acuta: dura una settimana. La necrosi continua distruggendo le fibre collagene dei tessuti dello stomaco e dell’esofago, riducendo la loro forza tensile. Questo è il motivo per cui è controindicato eseguire endoscopie dopo le 24-48h dall’ingestione. Ci può essere una sovrainfezione batterica e una diminuzione della forza contrattile.
3. Riparazione: si ha durante i primi 4 mesi, con deposizione di collagene che, a seconda dell’estensione del danno, determinerà perdita di funzionalità d’organo, accorciamento dell’esofago e reflusso. L’esito a lungo termine è la stenosi. A livello gastrico le stenosi si trovano nell’antro, e posso dare quadri occlusivi.