Concetti Chiave
- Il paziente, di 50 anni, presenta astenia e dispnea da tre settimane, con una coronarografia che mostra un'occlusione del ramo posterolaterale della coronaria destra e un aneurisma nel ventricolo sinistro.
- Dopo un intervento cardiochirurgico urgente dovuto alla rottura dell'aneurisma e shock cardiogeno, il rischio di mortalità a 30 giorni rimane elevato, come evidenziato dallo studio Culprit-shock.
- È fortemente raccomandato effettuare un'angiografia in caso di infarto Stemi, Nstemi o angina instabile, per indirizzare rapidamente il paziente in sala di emodinamica.
- Le complicanze subacute di infarto includono la rottura del setto interventricolare e del muscolo papillare, necessitando di intervento chirurgico, contrariamente allo shock cardiogeno che si presenta in modo acuto.
- La maggior parte degli infarti miocardici è causata dalla rottura di una placca aterosclerotica, e il trattamento medico si concentra sull'uso di anticoagulanti e antiaggreganti per gestire la coagulazione e l'aggregazione piastrinica.
Indice
Sintomi iniziali e diagnosi
Il paziente è relativamente giovane (50 anni). Arriva dopo tre settimane di astenia e dispnea. Probabilmente il paziente era diabetico senza dolore toracico e non si è allarmato molto. Effettua coronarografia (vedi immagine a destra): il ramo posterolaterale della coronaria destra non si vede perché occluso. La coronaria di destra è voluminosa quindi potrebbe essere dominante. La parete inferiore del ventricolo sinistra è andata in necrosi. Alla venticolografia si vede che si è formato un aneurisma. All’Ecg si nota sopra- livellamento del tratto St che permane nel tempo.
Complicanze e interventi
In un tempo successivo il paziente ha avuto rottura dell’aneurisma con tamponamento cardiaco e shock cardiogeno, che ha richiesto intervento cardiochirurgico. In pazienti con shock cardiogeno dopo Ima la mortalità a 30 giorni del 40%, 50 % ad 1 anno. Lo studio Culprit-shock ha mostrato come anche dopo coronarografia e dopo aver rivascolarizzato l’arteria (trattamento ottimale), la mortalità a 30 giorni rimane comunque alta passando dal 51% (popolazione non trattata) al 43%. I numeri sono complessivi: molti non arrivano nemmeno in ospedale, soprattutto se lo shock cardiogeno è grave (ostruzione del tronco comune della coronaria di sinistra, che se dominante irrora tutto il ventricolo di sinistra praticamente).
Raccomandazioni e trattamenti
In letteratura troviamo forti raccomandazioni (livello 1) per i quali si deve fare l’angiografia a prescindere che sia infarto Stemi, Nstemi o angina instabile (senza rialzo di troponine). L’emergentista deve mandarlo velocemente in sala di emodinamica.
La rottura del setto interventricolare, della parete libera (aneurisma ventricolare) e del muscolo papillare sono complicanze subacute, in genere passa una settimana dall’infarto. Sono complicanze che richiedono un intervento cardiochirurgico. A differenza dello shock cardiogeno da riduzione della frazione di eiezione complessiva, che è acuta (entro 24h). Paziente si presenta dopo 2 giorni dall’inizio di dolore toracico con precedente diagnosi di Stemi anteriore. La coronarografia mostra l’occlusione dell’arteria discendente anteriore che viene risolta con posizionamento dello stent. Una parte del setto va in necrosi con formazione di shunt acuto sinistro- destro. La risoluzione con patch per via percutanea non tiene e viene rioperato in cardiochirurgia.
Cause e terapia medica
La maggior parte degli infarti miocardici sono dovuti alla rottura di una placca aterosclerotica che si fissura e si rompe, fuoriesce del materiale (detriti, lipidi, cellule infiammatorie) che entra in contatto con il circolo e attiva la coagulazione (tissue factor), attraverso il fattore Vii, e le piastrine che si attivano e si aggregano. La terapia medica si concentra quindi sulla coagulazione (anticoagulante) e sulle piastrine (antiaggregante). Viene effettuata sia in caso di rivascolarizzazione sia in caso non si faccia.
Domande da interrogazione
- Quali sono le complicanze principali riscontrate nel caso clinico del paziente giovane con astenia e dispnea?
- Qual è la mortalità a 30 giorni per i pazienti con shock cardiogeno dopo un infarto miocardico acuto (Ima)?
- Quali sono le raccomandazioni in letteratura per la gestione di infarti miocardici?
- Qual è il meccanismo principale alla base della maggior parte degli infarti miocardici?
Il paziente ha sviluppato un aneurisma del ventricolo sinistro, che successivamente si è rotto causando tamponamento cardiaco e shock cardiogeno, richiedendo un intervento cardiochirurgico.
La mortalità a 30 giorni per i pazienti con shock cardiogeno dopo Ima è del 40%, e può arrivare al 50% a un anno, nonostante il trattamento ottimale.
La letteratura raccomanda fortemente (livello 1) di eseguire l'angiografia indipendentemente dal tipo di infarto (Stemi, Nstemi o angina instabile), e di inviare rapidamente il paziente in sala di emodinamica.
La maggior parte degli infarti miocardici è causata dalla rottura di una placca aterosclerotica, che attiva la coagulazione e l'aggregazione piastrinica, richiedendo una terapia medica focalizzata su anticoagulanti e antiaggreganti.
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