Caso clinico di paziente donna con ipertensione, diabete e obesità

Caso clinico di paziente donna con ipertensione, diabete e obesità

Donna di 71 anni con storia di ipertensione, diabete, obesità.
Si presenta in Ps con dispnea ingravescente da 4 giorni ed edema periferico. Non ha storia di scompenso cardiaco precedente. Terapia in atto: aspirina, insulina, lisinopril (Ace-inibitore).
Basta guardare la paziente (vedi immagine sopra) per sospettare lo scompenso cardiaco rispetto a una polmonite o altre patologie. Lo sospettiamo sulla base della presenza di edemi declivi bilaterali e del decubito: la paziente sta seduta perché respira meglio. Si tratta di ortopnea marcata: in posizione supina l’aumento di ritorno venoso al cuore peggiora la dispnea.
Se la dispnea fosse da altra causa, non ci sarebbe ortopnea, quindi per come si presenta la paziente sospettiamo già che si tratti di scompenso cardiaco. A questo sospetto si aggiungono elementi di rinforzo indagando con l’anamnesi i fattori di rischio della paziente. Si eseguiranno poi Rx torace, Ecg, ecocardio. La paziente ha uno scompenso cardiaco ti tipo caldo-umido, non ha desaturazione quindi non necessita di ossigenoterapia. Si procede con un ricovero ordinario per qualche giorno per indagare la causa. Domanda di uno studente: la paziente va necessariamente ricoverata? Risolta la condizione acuta di dispnea, dopo un tempo canonico di osservazione di 48-72h, si può anche pensare di dimetterla a patto che rispetti alcune condizioni: che abbia una buona rete di supporto a casa, che si aggiunga il diuretico alla terapia e la paziente sia compliante, e che nei giorni successivi venga seguita da medici specialisti per eseguire tutti gli accertamenti.

Altri aspetti

Nel caso clinico della lezione precedente si è analizzato il caso di una paziente che si presentava in pronto soccorso con edemi declivi e che al lettino assumeva una posizione seduta, queste diverse caratteristiche all'ispezione suggerivano che la paziente avesse una problematica di tipo cardiaco. Questi aspetti all’approccio anamnestico vanno indagati approfonditamente per esempio chiedendo al paziente con quanti cuscini dorme o se si alza di notte perché ha bisogno di urinare. Infatti, la nicturia è un segno di scompenso cardiaco in quanto la posizione supina aumenta il ritorno venoso che di conseguenza fa aumentare la diuresi. Riprendendo la flow-chart sul work-up diagnostico di uno scompenso acuto di nuova insorgenza dopo l’anamnesi e l’esame obiettivo, al paziente che si è presentato in pronto soccorso con dei segni e sintomi suggestivi di scompenso cardiaco o con una dispnea che necessità un più accurato inquadramento viene raccomandata l’esecuzione dei seguenti esami. è importante il confronto rispetto a un Ecg precedente che spesso è disponibile essendo molti di questi pazienti cardiopatici cronici. Oltre a guardare se ci sono alterazioni bisogna evidenziare le differenze tra il tracciato Ecg precedente che è stato svolto in condizioni basali e l’Ecg svolto in acuzie.