Caso clinico di paziente di 61 anni con tosse e dispnea

Caso clinico di paziente di 61 anni con tosse e dispnea

Un uomo di 61 anni si è presentato al pronto soccorso con tosse e dispnea. I sintomi sono comparsi improvvisamente quella mattina assieme ad un senso di oppressione al petto ora risolto. Non ha manifestato sintomi febbrili, tuttavia, ha avuto una tosse produttiva. Il paziente ha inoltre segnalato un peggioramento della dispnea in posizione supina e al risveglio, con l'improvvisa necessità di assumere una postura eretta per facilitare la respirazione. Per poter respirare più agevolmente deve dormire con due o tre cuscini.
Ha raccontato che la sua condizione è deteriorata nel corso degli ultimi due mesi in particolare lamentava affaticamento, edema alle gambe e perdita di peso involontaria pari a 6,5 kg. Pur essendo abituato a percorrere circa 5 km al giorno senza difficoltà, attualmente ha riferito una sensazione di oppressione al petto e mancanza di respiro durante la salita di poche scale o camminando. I sintomi del paziente possono già farci sospettare un quadro di scompenso cardiaco. L'esordio improvviso di grave dispnea e oppressione al petto ci può far sospettare un infarto miocardico. Il paziente ha una storia di Stemi con l'impianto di stent medicati, ha quindi un rischio maggiore di un altro infarto. La troponina negativa non è abbastanza per escludere categoricamente l’infarto.

Altri aspetti

L'insorgenza graduale della dispnea e di edema agli arti inferiori nei mesi precedenti suggerisce una possibile insufficienza cardiaca. Il paziente riferisce anche dispnea parossistica notturna e ortopnea, indicativo di congestione venosa polmonare. L'elevata pressione venosa giugulare, i crepitii bibasali, l'edema alle gambe e l'ipotensione riscontrati durante l'esame fisico suggeriscono un'insufficienza su entrambi i lati del cuore. La fibrillazione atriale e le onde Q patologiche me le aspetto vista la storia clinica del paziente. Mi aspetterei i voltaggi del Qrs bassi vista la storia di ipertensione (dovrebbe aver causato ipertrofia sinistra) mentre qui sono elevati. Nell’Ecg non ci sono elementi che fanno sospettare una cardiopatia acuta, questo aggiunto alla troponina negativa ed all’assunzione di anticoagulanti ed antiaggreganti rende improbabile la diagnosi di infarto miocardico. Si vede cardiomegalia e edema polmonare. E’ bene ricercare segni di versamento pericardico poiché i voltaggi bassi me lo fanno sospettare.
L'ipertensione cronica può portare a un aumento dello stress sulla parete ventricolare sinistra e successivamente a una rimodellazione del ventricolo sinistro. Il ventricolo sinistro può adattarsi a questo maggiore postcarico attraverso l'ipertrofia; tuttavia, l'ipertensione prolungata e sostenuta può causare una cardiomiopatia ipertensiva e scompenso cardiaco. I pazienti con tamponamento cardiaco possono presentare edema alle gambe e pressione venosa giugulare elevata. La causa è un compromesso riempimento ventricolare, che deriva dalla presenza di un versamento pericardico grande o che si accumula rapidamente.