Caso clinico di paziente con elettrocardiogramma sospetto

Caso clinico di paziente con elettrocardiogramma sospetto

Paziente si presenta in pronto soccorso nel quale viene effettuata un Ecg, questo esame è importante in quanto influenza il tipo di trattamento che verrà fatto. Il paziente è un cardiopatico noto che ha già avuto degli episodi di scompenso e sta facendo la sua terapia con il diuretico, il beta-bloccante e Ace-inibitore. Nella valutazione dell’Ecg per prima cosa deve essere valutata la frequenza cardiaca che in questo caso è 150 bpm, dunque è tachicardico. Questo è elemento importante in quanto una frequenza così elevata causa una riduzione del riempimento ventricolare che specie in un paziente con Fe ridotta può far precipitare lo scompenso cardiaco. Viene in seguito valutato il ritmo sulle derivazioni della striscia lunga, in questo caso i QRS non hanno un intervallo R-R regolare, il paziente è dunque aritmico. Si va in seguito a cercare la presenza di onde P che in questo caso sono assenti. Si tratta quindi di un paziente con fibrillazione atriale, non può invece essere un’aritmia ventricolare in quanto i complessi Qrs sono stretti. In questo tracciato è inoltre visibile a livello di V4, V5 e V6 dei complessi Qrs ad alto voltaggio che indica che il paziente presenta una cardiopatia ipertensiva. Vi sono anche delle alterazioni della ripolarizzazione con un sottoslivellamento del tratto St che potrebbe essere secondario all’ischemia secondaria alla tachicardia. è necessario un trattamento mirato alla fibrillazione atriale che prevede:

● Se c'è instabilità emodinamica c'è indicazione a intervenire con cardioversione elettrica (rhythm control). Ciò ha come possibile rischio l'embolia sistemica, e di conseguenza va usata in pazienti con fibrillazione atriale di recente insorgenza oppure pazienti con Fa nota e che aderiscono cronicamente al trattamento anticoagulante. Se ci sono incertezze si può valutare la presenza o assenza del trombo con ecocardiogramma, in particolare transesofageo.
● Se non ci sono segni e sintomi di instabilità emodinamica si fa il rate control, tramite β-bloccanti, digossina oppure amiodarone e.v.

Altri aspetti

Il beta-bloccante può essere utilizzato nel trattamento della fibrillazione atriale senza scompenso cardiaco ad esempio nel caso di una tireotossicosi che causa una fibrillazione atriale, in questo caso prima di fare la cardioversione elettrica è necessario rallentare la frequenza cardiaca con beta-bloccanti. In un paziente scompensato specialmente se ha una frazione di eiezione ridotta come in questo caso clinico, il betabloccante è però controindicato in quanto questo possiede un’azione ionotropa negativa.
Lo scompenso cardiaco rimane una delle pochissime condizioni in cui c’è indicazione per l’utilizzo della digossina che ha un effetto ionotropo positivo e cronotropo negativo, quindi è capace di abbassare la frequenza cardiaca senza compromettere la contrattilità al contrario del beta-bloccante. La digitale è un farmaco poco maneggevole un tempo, quando la digossina era utilizzata come terapia cronica per lo scompenso, era previsto periodicamente il controllo della digossinemia oltre che al controllo degli elettroliti.