Caso clinico di paziente con HIV

Caso clinico di paziente con HIV

Pz di 32 anni maschio, Aids e hiv+ scarsa compliance di terapia antiretrovirale. Si presenta con oppressione progressiva toracica da giorni che inizialmente si modificava con il cambio di postura.
Da questi primi dati possiamo già considerare che:

• Anche in questo caso l’età non è tipica di coronaropatia, a meno che non siano presenti delle condizioni genetiche.
• Essendo il paziente Hiv+ con malattia non controllata dai farmaci, possiamo aspettarci la presenza di complicanze della patologia, tra le quali anche lo sviluppo di varie infezioni atipiche.
• Il dolore che cambia con la postura non è tipico di Sca.
• Pnx iperteso dovrebbe essere escluso perché la sintomatologia è insorta qualche giorno prima, tempistica non compatibile con il quadro acuto dello pneumotorace e in più è assente la dispnea.
• Anche se poco probabile, potrebbe trattarsi di embolia polmonare.
In un paziente con questo rischio infettivo bisognerebbe subito considerare la possibilità di una pericardite con versamento pericardico e che ha determinato un quadro di tamponamento cardiaco.

Il tamponamento cardiaco può provocato dato da:

• infezioni,
• neoplasie (metastasi, estensione diretta, tumori primarie)
• infiammazione (postinfarto del miocardio (sindrome di Dressler), sindrome uremica, malattia infiammatoria sistemica, postintervento chirurgico
• comunicazioni anomali tra cavità cardiache e pericardio (dissecazione aortica se si rompe appena al di sopra del piano valvolare può dare origine a un falso lume dato dal sacco pericardico)

Altri aspetti

Domanda: come Mmmg bisogna indirizzare sempre il pz in Ps o ci sono delle condizioni in cui la causa del dolore può essere risolta senza dirigersi in ospedale? Risposta: quello che bisognerebbe evitare è il riflesso dolore toracico-Ps, soprattutto nei casi in cui viene riferito attraverso una chiamata. Quindi generalmente si preferisce indirizzare il pz in Ps ma bisogna prima valutare ciascun caso per evidenziare eventuali segni o sintomi che possono indicare qualcosa di non pericoloso per la vita del pz. Esempio se il dolore è puntorio esacerbato dalla digito pressione in un punto di inserzione delle coste sullo sterno, mi suggerisce un quadro di costocondrite per cui non è necessario mandare il pz al Ps ma basterà trattarlo con un anti-infiammatorio.
Gli score usati in pronto soccorso devono essere abbastanza semplici e devono valutare elementi rapidamente e facilmente ottenibili con anamnesi mirata ed esame obbiettivo: nel Wells score per embolia polmonare, per esempio, non si indagherà la presenza di mutazione del fattore V di Leiden, quanto piuttosto una frequenza cardiaca maggiore di 100 bpm o la presenza di un cancro attivo. Viene infine specificato come all’interno delle linee guida i diversi approfondimenti diagnostici e interventi terapeutici abbiano raccomandazioni differenti a seconda delle evidenze raccolte: una procedura di classe I (verde) è indicata con certezza, una classe III (rossa) è invece non indicata, mentre nella classe IIA e IIB rientrano procedure che si dovrebbero considerare, ma senza evidenze sufficienti per applicarle in maniera assoluta.