Concetti Chiave
- Lo pneumotorace iperteso a valvola si verifica quando l'aria entra nello spazio pleurico durante l'inspirazione ma non riesce a uscire durante l'espirazione, creando una pressione positiva che comprime il polmone e il mediastino.
- La pressione positiva nello pneumotorace iperteso riduce il ritorno venoso al cuore, portando a uno shock ostruttivo e, potenzialmente, all'arresto cardiaco.
- Le strutture a parete sottile, come le vene cave, sono particolarmente vulnerabili alla compressione, mentre l'aorta e la trachea, con pareti più rigide, non sono facilmente comprimibili.
- La diagnosi di pneumotorace iperteso può richiedere un esame radiologico, ma in casi estremi può essere effettuata clinicamente senza l'ausilio immediato di un Rx.
- L'ECG può mostrare onde QRS di ridotta ampiezza, indicative di sostanze che si interpongono tra il cuore e l'elettrodo, suggerendo un versamento pericardico e potenzialmente un tamponamento cardiaco.
Indice
Meccanismo dello pneumotorace iperteso
Lo pneumotorace viene definito iperteso perché si crea un meccanismo a valvola in cui l’aria durante l’inspirio entra nello spazio pleurico creando una pressione positiva dove normalmente c’è una pressione negativa; con l’espirio quest’aria non riuscirà a uscire. Questa pressione positiva schiaccia il polmone e comprime il mediastino ed è la ragione della rapida ingravescenza di questa patologia.
Conseguenze emodinamiche e strutturali
A risentirne sono soprattutto le strutture a parete sottile come le vene cave superiore e inferiore le quali determineranno a loro volta una riduzione marcata del ritorno venoso al cuore e successivamente l’instaurarsi di uno shock ostruttivo che può portare ad arresto cardiaco e quindi morte del paziente. Le strutture con parete più rigida invece non vengono compresse: si tratta di aorta, la quale presenta una parete spessa, difficilmente comprimibile, e di trachea, la quale addirittura ha una parete di tipo cartilagineo (questo è il motivo per cui il paziente ha una saturazione normale).
il ritmo è sinusale. Le onde P che hanno una lunghezza anomala ( questo è un quadro tipico di cuore polmonare acuto). l’asse del Qrs si valuta solo nelle derivazioni periferiche e si va ad osservare dove è più positivo, per capire verso che lato si ha la deviazione assiale.
Diagnosi e approccio terapeutico
Domanda: per effettuare la diagnosi e valutare l’approccio terapeutico basta la clinica e l’Ecg o serve fare l’Rx?
Risposta: No, certamente ci vuole da radiologia, ma ci possono essere dei casi estremi in cui la si può saltare dando per scontato la diagnosi Pnx.
Esame obiettivo: non presenta segni di ipoperfusione periferica (nonostante non abbia una pressione molto alta), Mv presente su tutto l’ambito polmonare, presenza di edemi declivi improntabili fino al terzo superiore della gamba. Gli edemi declivi ci fanno pensare a uno scompenso cardiaco destro: in caso di versamento pericardico importante, la prima struttura a soffrirne è il ventricolo destro perché presenta una parete più sottile e comprimibile. ( Ipotensione insieme a edemi declivi ci fanno pensare di una pericardite non “ secca”, ma con versamento pericardico e, quindi, potenzialmente di un tamponamento.)
Valutazione dell'Ecg in pronto soccorso
Ecg: in un Ecg all’entrata in pronto soccorso bisogna valutare come prima cosa se il ritmo è sinusale poi si valuta la frequenza. In questo caso si evidenzia che in quasi tutte le derivazioni, ma soprattutto nelle precordiali (V1, V2, V3, V4), le onde dei complessi Qrs presentano una ridotta ampiezza, quindi i voltaggi sono ridotti: questo può essere dovuto alla presenza di qualche sostanza (aria, grasso o liquido) che si interpone tra il cuore e l’elettrodo che registra. presenza di ombra cardiaca molto estesa detta “cuore a fiasco”. Un segno tipico e suggestivo di versamento pericardico è la presenza di un angolo cardio-epatico acuto che ci permette di distinguerlo da cardiomiopatia dilatativa o miocardite virale. Tutto ciò avvalora la tesi della pericardite, con conseguente tamponamento cardiaco.
Domande da interrogazione
- Cos'è il pneumotorace iperteso a valvola e quali sono le sue conseguenze principali?
- Quali strutture sono maggiormente colpite dalla pressione positiva nello pneumotorace iperteso?
- È sufficiente la clinica e l'Ecg per diagnosticare e trattare il pneumotorace iperteso?
- Quali segni sull'Ecg possono indicare un versamento pericardico?
Il pneumotorace iperteso a valvola è una condizione in cui l'aria entra nello spazio pleurico durante l'inspirazione creando una pressione positiva, ma non riesce a uscire durante l'espirazione. Questo porta a una compressione del polmone e del mediastino, riducendo il ritorno venoso al cuore e causando uno shock ostruttivo che può portare ad arresto cardiaco e morte.
Le strutture a parete sottile come le vene cave superiore e inferiore sono maggiormente colpite, determinando una riduzione del ritorno venoso al cuore. Le strutture con parete più rigida, come l'aorta e la trachea, non vengono compresse.
No, è necessaria la radiologia per la diagnosi, anche se in casi estremi si può procedere senza, assumendo la diagnosi di pneumotorace.
Sull'Ecg, la presenza di onde Qrs a ridotta ampiezza in quasi tutte le derivazioni, soprattutto nelle precordiali, e un'ombra cardiaca estesa detta "cuore a fiasco" sono segni tipici di versamento pericardico. Un angolo cardio-epatico acuto può distinguere il versamento pericardico da altre condizioni come la cardiomiopatia dilatativa.
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