Trombosi venosa correlata alla presenza di picc, Fattori di rischio

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI VERONA

LAUREA IN INFERMIERISTICA

Sede di Trento

TROMBOSI VENOSA CORRELATA ALLA PRESENZA

DI PICC: FATTORI DI RISCHIO

Relatore:

Dott. Manfred Pfaender

Correlatore:

Inf. Tommaso Rinaldi ANNO ACCADEMICO 2013/2014

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI VERONA

LAUREA IN INFERMIERISTICA

Sede di Trento

TROMBOSI VENOSA CORRELATA ALLA PRESENZA

DI PICC: FATTORI DI RISCHIO

Relatore:

Dott. Manfred Pfaender

Correlatore:

Inf. Tommaso Rinaldi ANNO ACCADEMICO 2013/2014

INDICE

1. PREMESSA

2. INTRODUZIONE

2.1 definizione di catetere venoso centrale

2.2 definizione di catetere venoso centrale a breve termine

2.3 definizione di catetere venoso centrale a lungo termine

2.4 il PICC: catetere venoso centrale a medio termine

3. RISCHIO DI TROMBOEMBOLISMO VENOSO ASSOCCIATO A

CATETERI VENOSI CENTRALI INSERITI PERIFERICAMENTE

(PICC): REVISIONE SITEMATICA E META-ANALISI

4. COMMENTO

5. IMPLICAZIONI PER LA PRATICA

6. CONCLUSIONI

BIBLIOGRAFIA

ALLEGATI

1. PREMESSA

Questa tesi nasce da un interesse che mi è sorto durante il tirocinio in

chirurgia generale. In questa occasione infatti ho avuto modo di vedere il

posizionamento di un PICC e in un secondo momento ho visto come esso

veniva gestito.

Negli ultimi anni il catetere venoso centrale ad inserimento periferico ha

ottenuto un sempre maggior impiego in ambito clinico grazie alle sue

caratteristiche: in particolare il suo facile inserimento, i molti usi (come ad

esempio somministrazione della terapia, prelievo venoso), la sua percepita

sicurezza da parte del paziente e soprattutto i costi che si riducono rispetto al

posizionamento di altri cateteri venosi centrali. Questo dispositivo intravasale

è utilizzato in molti contesti, come l’area critica, l’area medica e anche quella

chirurgica grazie alla sua semplicità di inserzione e alla bassa percentuale di

complicanze legate al suo impiego.

Questo tipo di catetere venoso centrale ad inserzione periferica può essere

posizionato direttamente dagli infermieri. Loro si trovano altamente coinvolti

nel management del catetere, sia in termini di utilizzo, sia nella gestione

quotidiana per la prevenzione delle complicanze ad esso correlate. Visto

l’elevato coinvolgimento dell’infermiere nella gestione del catetere venoso

centrale ad inserzione periferica si è resa necessaria l’adozione di protocolli

che prevedono norme sequenziali di comportamento, derivanti da vari studi

per ridurre il rischio di complicanze legate alla scorretta gestione del

dispositivi intravasali.

L’obiettivo di questa tesi sarà quello di definire quali sono i fattori di rischio

per la trombosi venosa profonda PICC correlata , e se l’uso del catetere

venoso centrale ad inserzione periferica aumenta il rischio di trombosi

venosa profonda rispetto al posizionamento di altri cateteri venosi centrali.

2. INTRODUZIONE

2.1 definizione di catetere venoso centrale

Il catetere venoso centrale (CVC) è un dispositivo la cui estremità si trova nel terzo

inferiore della vena cava (superiore o inferiore) o a livello dell’atrio destro. (Stacey et

al.,1991; Davidson e Al-Mufti, 1997; Royer, 2001; Galloway e Bodenham, 2004) E’

un sottile tubicino di materiale plastico biocompatibile (silicone o poliuretano)

assemblato in maniera differente secondo la sua specificità. Questo dispositivo

permette il collegamento tra la superficie cutanea ed un distretto venoso ad alto

flusso.

I dispositivi venosi centrali devono garantire:

- stabilità dell’accesso venoso

- possibilità di un suo uso discontinuo

- massima durata

- protezione dalle complicanze infettive e trombotiche

- massima biocompatibilità

Le misure di un catetere sono espresse in French per il diametro esterno, in Gauge

per il diametro interno di ogni singolo lume di cui esso si compone e in centimetri

per la lunghezza.

I lumi dei cateteri possono essere uno o più di uno (solitamente due o tre).

La punta del catetere può essere:

• Aperta, e quindi è necessario somministrare eparina quando il catetere viene

utilizzato

• Chiusa, con valvola antireflusso alla punta prossimale del catetere. In questo

caso non è necessario somministrare eparina quando il catetere non viene

usato, poiché la valvola chiusa previene il reflusso ematico all’interno del

catetere e non comporta il rischio di embolia gassosa in caso di

deconnessione accidentale della linea di infusione.

Un catetere può rimanere in sede mesi o anni a seconda del tipo di catetere

impiantato, del materiale, della sede, del presidio scelto (esterno, totalmente

impiantabile), per questo si dividono in cateteri a breve, a medio e a lungo

termine.

Ci sono tre modalità principali di accesso venoso centrale:

• Cateteri venosi centrali inseriti attraverso una vena periferica (PICC);

• Cateteri venosi centrali tunnellizzati transcutanei;

• cateteri con serbatoio impiantato a permanenza (PORT).

2.2 definizione di catetere venoso centrale a breve termine

Il catetere venoso centrale a breve termine è un catetere flessibile che viene inserito

per via percutanea all’interno di un vaso venoso centrale.

Gli accessi possono essere la vena giugulare interna o esterna, la vena succlavia e

raramente la vena femorale; questi consentono un rapido accesso venoso per il

monitoraggio emodinamico, per la somministrazione intravenosa di liquidi e farmaci.

Questo tipo di catetere venoso ha un utilizzo esclusivamente ospedaliero, per un

limitato periodo di tempo che va da una a quattro settimane.

Non essendo cateteri tunnellizzati, presentano un maggior rischio infettivo per le

manipolazioni dirette al punto di inserzione; inoltre, comportano un più alto rischio

trombotico per i pazienti rispetto ai più morbidi cateteri in silicone.

Vengono utilizzati abitualmente nel trattamento di pazienti sottoposti a chirurgia

maggiore, nei casi di nutrizione parenterale totale (NPT), di chemioterapia (CT) di

breve durata e per la raccolta e l’infusione di cellule staminali. Questi CVC devono

essere eparinati, se non utilizzati, ogni 7 giorni.

2.3 definizione di catetere venoso centrale a lungo termine

Si distinguono due tipi di accesso venoso a lungo termine: cateteri venosi esterni

(CVC tunnellizzati) e sistemi totalmente impiantabili (PORT). La scelta dell’impianto

di un catetere esterno o totalmente impiantabile si basa su diverse considerazioni:

• L’utilizzo quotidiano orienta verso la scelta di un sistema esterno, l’uso ciclico

o episodico verso quello totalmente impiantabile;

• Condizioni fisiche generali del paziente (prognosi);

• Età del paziente;

• Utilizzo domiciliare/ambulatoriale o ricovero, i cateteri esterni sono più adatti

all’uso in pazienti in trattamento domiciliare o in regime di ricovero, mentre

quelli totalmente impiantabili si prestano meglio all’uso discontinuo

ambulatoriale .

Si distinguono in vari modelli per le seguenti caratteristiche:

• Materiale poliuretano o silicone;

• Calibro da 3 a 9,5 French;

• Lunghezza

• Punta aperta o chiusa con valvola;

• Presenza di cuffia in Dacron adesa al CVC posizionata nel tratto

tunnellizzato ed ha due funzioni: generare una reazione connettivale che

ancora il catetere al sottocute evitandone il dislocamento; quella di

barriera alla migrazione di germi dal sito di ingresso cutaneo verso il

segmento endovascolare del catetere

• Presenza, in alcuni modelli, di una seconda cuffia che va posizionata al

sito di emergenza cutanea del CVC, con funzione antibatterica, giacché

è impregnata con sostanze antimicrobiche

Tra i sistemi più usati c’è il catetere di Groshong, che è un catetere venoso

centrale tunnellizzabile, a punta chiusa, dotato di valvola.

Altro tipo di CVC a lungo termine è ‘Hickman, in silicone, a punta aperta, con

cuffia in Dacron, privo di valvola antireflusso.

Il Broviac, sempre in silicone, a punta aperta, con cuffia in Dacron, è utilizzato

prevalentemente in pediatria.

Tutti i CVC sono disponibili anche a due vie per l’infusione contemporanea di

farmaci non miscelabili. Va ricordato che il rischio infettivo aumenta con

l’aumentare del numero di vie.

I sistemi totalmente impiantabili sono costituiti da due elementi fondamentali:

- camera - serbatoio detto reservoir (PORT), impiantato sottocute, dotato di un

setto perforabile in silicone;

- catetere venoso centrale connesso al reservoir tramite un sistema di raccordo.

Il catetere connesso al PORT può essere a punta aperta o chiusa, il sistema

può essere a lume singolo o doppio, quindi reservoir singolo o doppio.

Il PORT può essere impiantato nel torace, nell’arto superiore, in addome, in

sede peritoneale e in sede spinale.

L’accesso al PORT avviene mediante puntura percutanea con un ago.

2.4 IL PICC: caterere venoso centrale a medio termine

definizione di PICC:

I cateteri venosi centrali a inserzione periferica sono cateteri che vengono

inseriti tramite una vena periferica e fatti risalire lungo il braccio, e la cui

punta è situata nel terzo inferiore della vena cava superiore.

Figura PICC a singolo lume

tipi:

I cateteri a inserzione periferica possono essere in silicone o in poliuretano,

normalmente entrambi contengono un filo guida per garantire la rigidità

necessaria per l’inserzione. La maggior parte dei PICC ha un lume doppio o

singolo, esistono anche quelli a triplo lume ma sono utilizzati solo

nell’assistenza del paziente critico ( Costa e Ferguson, 2002). Il lume del

catetere dipende dal materiale utilizzato. I CVC a inserzione periferica in

silicone hanno un lume più piccolo, il che comporta un flusso minore e un

maggior rischio di rottura in caso di infusioni ad alta pressione. Il poliuretano

è un materiale più resistente e consente di costruire dei cateteri con pareti

più sottili e un diametro interno del lume maggiore. Questo aumenta in

maniera significativa i flussi e riduce la possibilità di rottura del catetere

(Mayer e Wong, 2002). Le misure sono comunemente riportate in French e

vanno da 2 a 7 French, possono essere lunghi da 50 a 70 cm e possono

essere tagliati a livello della punta e altri lungo il decorso; i cateteri in

poliuretano che hanno la punta in silicone non possono essere tagliati. Le

punte possono essere aperte oppure possedere una valvola all’estremità o

lungo il decorso.

Figura PICC a doppio lume Figura PICC a triplo lume

indicazioni per il posizionamento:

• Accessi venosi a media lunga durata

• Pazienti che necessitano di un accesso venoso affidabile anche per

brevi periodi

• P