Tesina tirocinio - reparto Risonanza Magnetica

Conservare per scopo medico-legale le immagini degli ultimi 20 anni

PACS e RIS fanno parte dell'HIS. Caratteristiche della sala diagnostica e delle apparecchiature presenti al suo interno.

Nel reparto si possono individuare diversi ambienti:

• Sala d'attesa per pazienti ed accompagnatori
• Sala dedicata all'anamnesi dei pazienti che verrà effettuata dal medico radiologo/specializzando
• Spogliatoio nel quale il paziente rimuoverà tutti gli oggetti metallici che possono essere attratti dal magnete (necessario quindi controllare la presenza di eventuali protesi e pacemaker non RM compatibili) o determinare artefatti nelle immagini.
• Sala di comando, dove il tecnico si occupa dell'esecuzione dell'esame. Vi sono tre monitor: uno per la gestione dei dati anagrafici del paziente e del flusso di lavoro, uno in cui viene selezionato il protocollo d'esame su indicazione del medico radiologo e vengono gestite le acquisizioni e le

ricostruzioni delle immagini, e un altro per la gestione dell'iniettore automatico.

La sala in cui è installato il magnete, prodotto dalla Siemens, di 1.5T, ed è presente l'iniettore. L'iniettore automatico permette il caricamento e la somministrazione del mezzo di contrasto e della fisiologica; ricordiamo che, prima della somministrazione è fondamentale:

• far firmare al paziente il consenso all'utilizzo del mdc
• accertarsi che il paziente non sia allergico
• controllare dalle analisi del sangue il livello di creatinemia (indice della funzionalità renale) e se necessario anche il valore del filtrato glomerulare
• assicurarsi che il paziente non sia un nefropatico grave, poiché potrebbe avere gravi problemi nell'eliminazione del mdc e andare incontro ad eventi come un blocco renale.

Solo dopo ciò si può proseguire: preliminarmente all'esecuzione dell'esame verrà

posizionato dall'infermiere un ago in vena periferica, solitamente a livello del braccio, che sarà collegato all'iniettore; questo è costituito da due siringhe monouso che conterranno il mdc e la fisiologica, che vengono poi collegate ad un particolare tubicino caratterizzato da un lato da due confluenze proprio per le due siringhe e dall'altro dall'estremità che viene collegata al paziente.

Principi di risonanza magnetica

L'imaging a risonanza magnetica è una tecnica di generazione di immagini basata sul principio fisico della risonanza magnetica nucleare. Il paziente viene sottoposto ad un forte campo magnetico statico e gli spin dei protoni all'interno dei tessuti si allineano alle linee di forza di questo, in senso parallelo o antiparallelo in base al loro stato di energia. I protoni che hanno lo stesso verso del campo magnetico sono maggiori in numero, per cui avremo una magnetizzazione macroscopica longitudinale (MML) che ha

stessa direzione e verso del campomagnetico principale; questo è definito stato di equilibrio. Per misurare questa ML dobbiamo ribaltarla sul piano trasversale, per cui perturbiamo lostato di equilibrio inviando un impulso di radiofrequenza; i protoni del livello energeticoinferiore, grazie all'energia ricevuta, saliranno al livello superiore. Otterremo quindi unribaltamento della MML formando la magnetizzazione macroscopica trasversale (MMT). Al termine dell'eccitazione il sistema tende a ritornare alla sua condizione di equilibrio. La costante di tempo che descrive il ritorno all'equilibrio della MML, è chiamata tempo dirilassamento SPIN-RETICOLO o T1. Il rapido decadimento della MMT invece è descritto da una costante di tempo chiamata tempodi rilassamento SPIN-SPIN o T2. Grazie a questi 2 parametri possiamo differenziare nelle immagini ottenute le diversecomposizioni dei tessuti; in generale una pesatura in T1 consentirà di mettere in evidenza

ilgrasso che risulterà iperintenso, mentre una pesatura in T2 farà risultare iperintensi i liquidi. Componenti di una risonanza magnetica I principali componenti sono: 1. Magnete: è la componente principale; può essere di diverse tipologie: permanente, resistivo o superconduttivo (quello presente nel reparto), che si basa sul fenomeno della superconduzione che si ottiene portando alcuni materiali a una temperatura vicina allo zero assoluto (Kelvin), in modo da non offrire più alcuna resistenza al passaggio di corrente, generando campi magnetici elevati. 2. Gradienti di campo magnetico: sono prodotti da bobine (di gradiente) che generano campi magnetici variabili nel tempo e nello spazio, in aggiunta al campo magnetico principale, che crescono d'intensità gradualmente lungo la direzione in cui vengono applicati. I gradienti utilizzati in RM sono orientati secondo le tre direzioni spaziali (x, y, z). 3. Sistema di trasmissione e ricezione RF: sioccupandosi della trasmissione dell'impulso e della ricezione del segnale sempre tramite l'utilizzo di bobine; esse possono essere solo trasmittenti, solo riceventi o rice-trasmittenti. La bobina trasmittente, di solito, è posta direttamente all'interno del magnete; le bobine riceventi sono invece poste il più vicino possibile alla regione anatomica da esaminare e possono essere principalmente di superficie o volumetriche (avvolgono la regione anatomica da esaminare). 4. Gabbia di Faraday: è costituita da un involucro di rame attraversato da una carica elettrostatica attiva che avvolge totalmente la sala del magnete, impedendo il passaggio di campi elettromagnetici nelle due direzioni; la porta è costituita da griglie di rete metalliche che garantiscono lo stesso effetto schermante. 5. Consolle di comando: permette di gestire l'intera esecuzione dell'esame. Accesso del paziente I pazienti vengono accolti all'interno della sala dal medico,

Dal TSRM e dall'infermiere, che indicheranno quali oggetti rimuovere. È sempre importante che il tecnico si assicuri dell'esattezza e corrispondenza dei dati anagrafici effettivi con quelli registrati; che esegua una breve anamnesi informandosi ad esempio sulla sede di un eventuale dolore, la lateralità, l'evento scatenante (es. caduta) ecc. Tutto ciò in modo da riportare tali informazioni al medico refertante. Successivamente si può passare alla preparazione (inserimento accesso venoso se esame con mdc) e al posizionamento del paziente. È importante anche per questo tipo di esame spiegare la modalità ed i tempi di esecuzione dell'esame, le sensazioni normali che possono presentarsi nel momento di iniezione del mdc; spesso i pazienti sono preoccupati anche soltanto dalla conformazione a tunnel dell'apparecchiatura o addirittura è possibile che si tratti di pazienti claustrofobici, per cui è importante

tranquillizzarli.I pazienti ricoverati allettati saranno trasferiti sul lettino amagnetico, in modo da poter entrarenella sala in sicurezza, e successivamente sistemati sul tavolo d’esame.

Al paziente vengono fornite delle cuffie per attenuare il forte rumore del sistema e ascoltare inostri comandi, e un campanellino d’allarme per le emergenze.

A seconda del distretto anatomico da esaminare vengono fissate al tavolobobine differenti e si effettua la centratura tramite i puntatori a luce laser.

Esempio esame RM eseguito nel reparto

Gli esami effettuati riguardano apparato muscolo-scheletrico, cuore, collo, addome superiore,pelvi, massiccio facciale, e la durata può andare dai 25 ai 40 minuti circa, a seconda del tipo diesame da eseguire, delle condizioni del paziente, del quesito diagnostico, dell’utilizzo o menodel mezzo di contrasto.

L’esame che più mi ha colpito è stato l’RM al cuore, che descriverò in breve data

l'ampiezza dell'argomento.Il cuore è un organo difficile da studiare poiché è un organo dinamico il cui movimento è involontario; vengono eseguite sia sequenze dinamiche (cine) che permettono di vederlo in movimento, che statiche, che permettono di studiarne l'anatomia.Oltre al movimento involontario del cuore, c'è quello respiratorio ed entrambi devono essere controbilanciati:- l'artefatto da respiro si controbilancia con il Trigger respiratorio (respiro libero e acquisizione automatica ad ogni respiro identico) o la tecnica BH (acquisizione durante l'apnea espiratoria).- l'artefatto da pulsazione si controbilancia sincronizzando l'acquisizione con l'elettrocardiogramma o vettocardiogramma; il più utilizzato è l'ECG.Se non venissero attuati questi accorgimenti, non si potrebbe eseguire un esame RM poiché otterremmo immagini mosse e non diagnostiche.Il gating ECG si avvale

Dell'impiego di elettrodi in grafite, dunque amagnetici, che vengono disposti sul petto, negli spazi intercostali; questi sono collegati ad un sistema di quattro pile amagnetico, che tramite un sistema wireless trasferisce il tracciato alla consolle di comando.

I metodi di acquisizione e sincronizzazione con il tracciato sono due:

• PROSPETTICO Sincronizzazione sequenza ed ECG. È impiegato nelle sequenze statiche; è operatore-dipendente perché è il tsrm a decidere quando catturare il ciclo e fare in modo che l'acquisizione avvenga in un determinato punto del tracciato.
• RETROPROSPETTICO Consiste in un'acquisizione continua e nel salvataggio dei dati dell'ECG, in modo da poter associare le immagini acquisite alle diverse fasi del ciclo cardiaco. Viene applicato alle sequenze cinetiche dinamiche.

Posizionamento paziente: decubito orizzontale supino, head-first, cioè la testa è rivolta al magnete, arti superiori lungo i fianchi.

ASSE LUNGO (4C LA): sequenza dinamica disposta sull'asse lungo; si ottiene un'immagine in movimento in cui si vedono quattro camere: ventricolo sinistro, ventricolo destro, atrio sinistro e atrio destro. CINE 4C ASSE CORTO (4C SA): si ottiene un'immagine dinamica secondo l'asse corto e si vedono i quattro ventricoli; quello di sinistra ha il miocardio più spesso ed è più tondeggiante, quello di destra è più piccolo e appuntito. CINE 3C ASSE LUNGO (3C LA): sequenza dinamica disposta sull'asse lungo; si ottiene un'immagine in movimento in cui si vedono tre camere: ventricolo sinistro, ventricolo destro e atrio sinistro. CINE 3C ASSE CORTO (3C SA): si ottiene un'immagine dinamica secondo l'asse corto e si vedono i tre ventricoli; quello di sinistra ha il miocardio più spesso ed è più tondeggiante, quello di destra è più piccolo e appuntito. CINE 2C ASSE LUNGO (2C LA): sequenza dinamica disposta sull'asse lungo; si ottiene un'immagine in movimento in cui si vedono due camere: ventricolo e atrio sinistro. CINE 2C ASSE CORTO (2C SA): si ottiene un'immagine dinamica secondo l'asse corto e si vedono i due ventricoli; quello di sinistra ha il miocardio più spesso ed è più tondeggiante, quello di destra è più piccolo e appuntito.

ASSE LUNGO (4C LA): si ottengono le quattro camere.

CINE 3C ASSE LUNGO (3C LA): si ottengono...