Tesi, Risultati della riabilitazione cardiologica: differenze di genere

RC

donne 81,2% 21,2% 120%

uomini 90,2% 4% 98,7%

Figura 5.5 Incremento percentuale 6mwt pazienti 2009

incremento percentuale 6mwt 2010

105,0%

131,0%

75,0%

140,0%

120,0% 79,5%

100,0% 17,3%

80,0%

60,0% 28,7% uomini

40,0%

20,0% donne

0,0% Rispetto alla Rispetto Totale

dimissione all'inizio della

RC

donne 79,5% 28,7% 131,0%

uomini 75,0% 17,3% 105,0%

Figura 5.6 Incremento percentuale 6mwt pazienti 2010

La valutazione della capacità di percorrere camminando una certa distanza

rappresenta una misura rapida ed economica della performance individuale

e componente importante della qualità della vita; essa infatti riflette la

~ 72 ~

capacità di svolgere le normali attività quotidiane o, di converso, il grado di

limitazione funzionale del soggetto

TEST ERGOMETRICO O TEST DA SFORZO

L’ECG da sforzo o test ergometrico è un esame molto semplice, ma di

dell’elettrocardiogramma, della

estrema utilità e consiste nel rilievo

pressione arteriosa e della sintomatologia clinica del paziente (dolore

retrosternale, dispnea, fatica muscolare, pallore, sudorazione algida,

capogiri e sincope), mentre il soggetto pedala su una bicicletta

(cicloergometro) o cammina su un tappetto rotante (treadmill); in particolari

casi può essere eseguito al dinamometro, in pazienti che non possono

camminare, per la valutazione dello sforzo isometrico.

Se sottoponiamo il cuore a un maggiore lavoro, per soddisfare le richieste

metaboliche dell’organismo, il flusso di sangue nelle arterie coronarie deve

aumentare parallelamente per fornire l’ossigeno necessario ai vari organi e

tessuti.

In condizioni di aterosclerosi coronarica con presenza di placche

aterosclerotiche che riducono il diametro del lume vascolare, questo flusso

non può incrementare per soddisfare nuove esigenze, per cui compare una

sofferenza del muscolo cardiaco che può essere evidenziata

dall’elettrocardiogramma anche in assenza di sintomatologia da parte del

paziente.

Inoltre l’esame permette di valutare il carico di potenza necessaria a

superare la resistenza che viene applicata ai pedali del cicloergometro

(misurato in Watt) o la velocità di scorrimento e la pendenza del tappetto

appare l’alterazione dell’elettrocardiogramma e/o la

rotante, al cui livello ~ 73 ~

sintomatologia anginosa (quanto più precocemente compare, tanto più

grave è l’aterosclerosi coronarica).

Infine, il test permette di controllare l’andamento della pressione arteriosa

sotto sforzo, l’eventuale comparsa di aritmie e il grado di allenamento del

soggetto (capacità funzionale).

MODALITA’ DI ESECUZIONE E CRITERI DI ARRESTO

Il test ergometrico può essere eseguito in varie modalità:

 Cicloergometro: i cicloergometri utilizzati sono di due tipi: a freno

meccanico (meno precisi) e a freno elettromagnetico. L’unità di

potenza necessaria a superare la resistenza offerta dai pedali si

esprime in watt (1Watt = 1 Joule x s). Il cicloergometro è più

economico, sicuro e maneggevole, garantisce minore artefatti sul

segnale ECG, ma spesso non permette il raggiungimento del

massimo consumo di O , in quanto lo sforzo viene limitato dalla fatica

2

muscolare, in particolare nei soggetti scarsamente allenati, a livello

dei muscoli quadricipiti;

 Tappetto rotante (treadmill): analizza la forza muscolare impiegata

per spostare il peso corporeo su un tappetto rotante a velocità e

inclinazione variabili. Il treadmill è più utilizzato negli Stati Uniti,

comporta un esercizio più fisiologico, recluta più gruppi muscolari e

induce un consumo di O del 10-15% superiore al cicloergometro;

2

 Dinamometro: è utile per la valutazione dello sforzo isometrico in

soggetti che non possono camminare. La procedura consiste nello

stringere un dinamometro con una forza compresa tra ¼ e ¾ della

forza massima della mano e nel mantenere la stretta più a lungo

possibile. ~ 74 ~

PROTOCOLLI DI ESERCIZIO

In ambito clinico esistono protocolli di sforzo a carico costante e a carico

incrementale.

I protocolli a carico costante hanno rilevanza scientifica, ma poca

importanza sul piano clinico. L’informazione più utile si ottiene all’inizio

dell’esercizio per il raggiungimento della nuova condizione rispetto a quella

basale, che è in funzione dell’efficienza dell’apparato cardiovascolare.

I protocolli a carico incrementale prevedono un aumento a scalini del carico

lavorativo al cicloergometro (solitamente di 10W/min o di 25W/2 minuti) o

un aumento della velocità di scorrimento e della pendenza del tappetto

rotante (variabile nei vari protocolli).

Il protocollo di Bruce prevede 7 step di sforzo incrementale con variazioni

ogni tre minuti della velocità di scorrimento del tappetto (a partire

da1,7miglia/ora) e della pendenza (a partire dal 10%) fino al settimo stadio

(velocità 6,0 miglia/ora e pendenza al 22%).

Il protocollo di Naugthon prevede dieci step con incrementi dello sforzo ogni

minuto a partire dal primo stadio (velocità 1,0 miglia/ora e pendenza 0%) al

decimo stadio (velocità 3.0 miglia/ora e pendenza al 15%).

L’equivalente metabolico MET rappresenta l’unità di consumo di O (VO )

2 2

in posizione seduta a riposo. 1 MET equivale al consumo di 3,5 ml/kg/min.

un’indicazione indiretta del VO al picco dell’esercizio è data dal valore del

2

doppio del prodotto (DP). DP=pressione arteriosa sistolica massima per

frequenza cardiaca massima raggiunta al test da sforzo.

 DP< 15.000-20.000 corrisponde a un lavoro leggero (3-5 MET);

 DP 20.000-25.000 corrisponde a un lavoro medio (5-7 MET);

 DP >25.000 MET corrisponde a un lavoro pesante (>7 MET).

~ 75 ~

INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI

Le indicazioni al test ergometrico sono di tipo diagnostico e valutativo.

Le indicazioni diagnostiche comprendono dolore toracico da sospetta

cardiopatia ischemia, comportamento delle aritmie e della pressione

arteriosa con lo sforzo. Le indicazioni valutative sono date dalla capacità

funzionale, efficacia del trattamento, stratificazione prognostica dopo infarto

miocardico acuto, valutazione prima e dopo intervento di

rivascolarizzazione, impostazione di un programma riabilitativo e di attività

sportive.

È assolutamente importante conoscere le situazioni che costituiscono

controindicazione assoluta all’esecuzione del test: angina pectoris

ingravescente, ipertensione arteriosa severa, stenosi aortica severa,

aneurisma dissecante dell’aorta, scompenso cardiaco congestizio, stenosi

del tronco comune nota, malattie infettive o sistemiche acute, embolia

recente sistemica o polmonare, aritmie ventricolari maligne, grave handicap

fisico, assenza di consenso informato.

ESECUZIONE

Prima dell’esecuzione della prova da sforzo è necessario evitare pasti

copiosi ed è consigliabile indossare abiti confortevoli e scarpe adatte al

cammino.

Un tecnico addestrato e il medico cardiologo eseguono l’esame per tutta la

sua durata, provvedendo all’informazione del paziente, all’organizzazione e

alla corretta valutazione del test e all’intervento per eventuali situazioni di

emergenza/urgenza cardiologica.

Durante la prova da sforzo, vengono costantemente monitorati l’ECG, la

frequenza cardiaca, la pressione arteriosa e la sintomatologia del paziente;

~ 76 ~ minuti dopo l’interruzione della

tale controllo prosegue per almeno 5-6

prova, nella fase di recupero.

CRITERI DI ARRESTO

Segue una sintesi dei principali criteri di arresto del test:

 Fisiologici (raggiungimento della FC teorica di 220-età per gli

MAX

uomini e 210- età per le donne, raggiungimento della PA di

MAX

230/110 mmHg);

 Clinici (angina ingravescente, dispnea severa, sensazione di fatica

muscolare intensa al 12°-13° della scala di Borg, capogiri, pallore,

cute fredda e sudorazione algida, claudicatio arti inferiori, chiaro

desiderio di interrompere la prova);

 Emodinamici (caduta della PA>10 mmHg in due step successivi,

caduta della FC);

 Elettrocardiografici (sopraslivellamento o sottoslivellamento del tratto

ST, aritmie SV e ventricolari complesse, BAV 2° e 3° grado);

 Tecnici (guasti al sistema di monitoraggio ECG)

SEGNI MAGGIORI DI ISCHEMIA

Sono dati da:

 Sopraslivellamento del tratto ST (≥1,5 mm);

 Sottoslivellamento del tratto ST (≥2 mm) con aspetto

orizzontale/discendente o nel caso di aspetto ascendente di 1,5 mm;

 Dolore anginoso tipico.

Criteri di gravità sono rappresentati da:

~ 77 ~

 Soglia di insorgenza (tanto più grave quanto più precoce è la

comparsa a basso e medio carico lavorativo e FC<130/m);

 Estensione del sottoslivellamento ST (tanto più grave quanto

maggiore è il numero delle derivazioni interessate);

 Durata della positività delle alterazioni del tratto ST (tanto più grave

quanto più tardiva, >6min, è la normalizzazione del tratto ST con

ritorno alla morfologia di bare durante il recupero).

Ulteriori segni di gravità della coronaropatia sono costituiti dalla presenza di

arterie ventricolari complesse (coppie, triplette, tachicardia ventricolare non

sostenuta TVNS e bigeminismo extrasistolico) associate a caduta della

PAS> 10 mmHg in due step successivi, o sottoslivellamento del tratto ST,

con morfologia del tratto ST orizzontale al massimo sforzo e discendente

nel recupero e incapacità cronotropa del cuore.

LIMITAZIONI E ALTERNATIVE AL TEST ERGOMETRICO

In caso di impossibilità a compiere esercizio fisico (problemi ortopedici e

altri handicap) il test ergometrico può essere sostituito da ecocardiogramma

o scintigrafia miocardica da stress farmacologico (dobutamina, dipiridamolo

e/o adenosina).

Quando poi sono presenti anomalie che precludono l’interpretazione

dell’ECG o in caso di ECG da sforzo non diagnostico o dubbio, ci si può

miocardica o dell’ecocardiogramma da sforzo o

avvalere della scintigrafia

da stress farmacologico. ~ 78 ~

RISULTATI consumo in METs al test ergometrico

6

5

4

METs 3

2

1

0 uomini 2009 uomini 2010 donne 2009 donne 2010

test inziale 4,82 4,42 3,74 3,93

test finale 5,59 5,38 5,32 5,23

Figura 5.7 Consumo medio METs al test ergometrico

Come evidenziato dai grafici:

 Le pazienti donne nel 2009 hanno consumato in media:

o Al test iniziale: 3,74 METs

o Al test finale: 5,32 METs

 Le pazienti donne nel 2010 hanno consumato in media:

o Al test iniziale: 3,93 M