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IUD a rilascio di Levonorgestrel o iniezione intramuscolo 6-8 settimane dopo il

parto, quando la lattazione è già stabilizzata.

I contraccettivi contenenti estrogeni invece sono considerati di terza scelta per le

madri che allattano, perché riducono la produzione di latte e quindi la durata

dell’allattamento.

Nei primi sei mesi, qualora la madre allatti esclusivamente al seno, c’è una

8

protezione contraccettiva del 98% chiamata LAM . È però probabile che non ci

sia sicurezza se il bambino non si alimenta mai durante la notte o se mangia anche

altri alimenti.

È da sconsigliare l’impiego di metodi naturali di controllo della fecondità perché

durante l’allattamento vi è alterazione della funzionalità ovarica. La tabella che

segue descrive in modo schematico le differenti tipologie di contraccettivi.

7 IUD: spirale, dispositivo intrauterino.

8 LAM: amenorrea da lattazione. L’allattamento esclusivo agisce riducendo la possibilità che il

capo parto sia preceduto dall’ovulazione, determinando un’infertilità temporanea. I criteri di

applicabilità devono essere però rigorosamente osservati.

19 9

Tabella 2: Quando iniziare la contraccezione in allattamento?

Cercare di lasciare insieme madre e bambino durante tutto il postpartum,

assicurare il rooming-in e, qualora la madre non fosse disponibile a occuparsi del

neonato per patologie o complicazioni, affidarlo al padre eseguendo il prima

possibile il contatto pelle a pelle. Trovare insieme una posizione utile perché il

bambino possa attaccarsi facilmente al seno. Offrire ascolto empatico, controllare

e gestire bene il dolore, valutare l’attacco al seno e fornire consigli pratici. Per

favorire un corretto allattamento, sottolineare l’importanza di idratazione e

alimentazione per la madre.

9 http://www.saperidoc.it Centro di documentazione online sulla salute perinatale e riproduttiva:

contraccezione dopo il parto. Ultima visualizzazione 22/09/14

20

Sentirsi compiaciuta e fiduciosa delle proprie capacità aiuta la puerpera a

raggiungere prima e con meno difficoltà l’equilibrio ossitocico. Altrettanta

importanza è da attribuire al senso di comodità della donna, che soprattutto i primi

giorni può essere ridotto dalla percezione dolorosa legata a morsi uterini, suture,

emorroidi, ferita laparotomica o ragadi profonde, ma anche dalla continua

presenza di stress, dubbi, incertezze, ansia. Se è vero che il dolore può influire

negativamente sull’allattamento, ancora più complesso diventa il percorso di una

donna sottoposta a taglio cesareo, che oltre alla maggiore sensazione dolorosa ha

ritardo nel contatto pelle a pelle dopo il parto, difficoltà di movimento, ripresa

fisica più lenta, meno ormoni in circolo e una giornata in più di ricovero

ospedaliero. Fondamentale diventa quindi il sostegno e l’incoraggiamento da parte

del personale ostetrico e la qualità dell’assistenza.

La carenza di sostegno nella quale si trovano le mamme nei primi mesi dopo il

rientro a casa è uno dei fattori che maggiormente incide sui numerosi fallimenti di

allattamento materno, così come l’informazione variabile e contraddittoria

ricevuta dal personale d’assistenza. I “Dieci passi per allattare al seno con

10

successo ” sottolineano l’importanza di definire linee guida generalizzabili e

quindi utilizzate allo stesso modo da tutto il personale. Indicano come molto

importante la necessità che tutti gli operatori siano correttamente formati

sull’assistenza all’allattamento e sul counselling efficace con le donne. L’ospedale

infine deve collaborare con servizi territoriali e gruppi d’aiuto al fine di

indirizzare la puerpera in dimissione a personale altrettanto preparato e formato

che la possa aiutare in caso di bisogno.

“E’ dimostrato che il sostegno dopo il parto contribuisce in maniera rilevante a

prolungare la durata e a migliorare l’efficacia dell’allattamento per la coppia

madre-bambino e che già dalla sala parto si può fare la differenza con piccoli e

grandi gesti” (Arena, 2014).

Anche nei giorni successivi al ricovero è importante sostenere la puerpera, ma non

interferire con consigli discordanti per consentirle di arrivare in tranquillità e in

10 http://www.epicentro.iss.it/argomenti/allattamento/friuli/APP01.pdf Ultima visualizzazione

21/09/2014 21

modo fisiologico alla fase di calibrazione, per poi raggiungere la completa

autonomia del mantenimento. Meno interferenze entrano nel processo, più

efficiente sarà il sistema di regolazione interna, fino a quando la madre arriverà a

riconoscere e interpretare da sola i segnali del proprio corpo.

Uno studio prospettico pubblicato nel 2013 su “Archives of women’s mental

health” afferma che le madri che allattano mostrano bassi livelli di sintomatologia

depressiva rispetto a quelle che non lo fanno o lo interrompono dopo poco tempo.

Allo stesso modo, le donne che già prima del parto soffrivano di patologie

depressive, tendono a interrompere prima l’allattamento. “In sintesi c’è

un’associazione bidirezionale tra allattamento al seno e depressione” (Hann-

Holbrook, 2013).

Aiutare dunque le madri con le prime poppate, spiegare come accorgersi dei

segnali di fame senza attendere il pianto, far decidere al neonato la frequenza e la

durata delle poppate, incoraggiare il rooming-in, scegliere insieme posizioni

comode e facilitanti l’ancoraggio. Eliminare le pratiche e le credenze dannose,

come limitare il tempo della poppata, utilizzare senza nessuna necessità

paracapezzoli, separare madre e bambino, eseguire la doppia pesata, introdurre

pasti intermedi con altri alimenti, utilizzare oli o unguenti sul capezzolo.

Nella pratica assistenziale è molto importante accompagnare e incoraggiare le

madri, ma non sostituirsi a loro, per cui anche nelle prime esperienze di

allattamento fare sempre prima iniziare la coppia madre-bambino, osservare la

tecnica e il legame affettivo, intervenire solo in caso di necessità o di richiesta di

aiuto; come nel parto, l’ostetrica è spettatrice e facilitatrice di un processo

assolutamente naturale e fisiologico nel quale deve imparare a limitare il più

possibile le influenze esterne.

Alla dimissione è di basilare importanza indirizzare sempre la madre verso servizi

di assistenza (ostetrica privata di riferimento, ambulatorio del puerperio,

consultorio familiare pubblico, gruppi di autoaiuto) per dare punti di riferimento

concreti che potrà sfruttare al rientro a casa. È utile che le neomamme sappiano

che le crisi di pianto, l’irritabilità, i disturbi del sonno, la stanchezza, il senso di

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inadeguatezza, la perdita momentanea del desiderio sessuale, i disturbi alimentari

sono tutti elementi alquanto comuni in puerperio.

Per quanto riguarda il personale, conoscere fattori di rischio, sintomi e avere più

tempo da trascorrere con le neomamme può essere utile per individuare più

facilmente e precocemente delle situazioni complesse e quindi attivare una rete di

sostegno multidisciplinare. Alla luce degli studi sui tre stadi noti della depressione

postpartum, che non appaiono essere l’uno conseguenza dell’altro, si rileva come

per molti casi un intervento di prevenzione sulla salute della donna potrebbe

risultare un valido presidio contro l’insorgere di tale sindrome. Tale intervento

dovrebbe concentrarsi sull’incremento della consapevolezza già in gravidanza, su

controlli incentrati sulle relazioni da parte dell’ostetrica, sulla partecipazione a

corsi di accompagnamento al parto dove si trattano anche argomenti relativi al

puerperio e su un valido supporto in travaglio di parto (Fois, 2007).

Nell’eziologia della depressione il vissuto personale della donna svolge un ruolo

fondamentale, così come il modo in cui ha affrontato lo stress psicofisico del

travaglio, le eventuali complicanze del postpartum e la successiva presa di

coscienza legata all’aumento delle responsabilità e alla perdita della precedente

identità. È di sostanziale importanza sostenere la donna e la famiglia

nell’adattamento alla nuova realtà e alle responsabilità relative alla maternità,

fornire consigli coerenti e supporto fisico in quanto, approfondendo il tema della

depressione postpartum, emerge che le cause provengono principalmente

dall’ambiente depersonalizzato, scarsamente empatico e medicalizzato.

Controllare sempre che ci sia una buona e strutturata rete familiare è un buon

punto di partenza per la prevenzione delle complicanze psicologiche, poiché la

rete sociale attualmente non offre spazi per la neomadre. (Schmid, Gli ormoni,

eterni imputati, 2007). In queste donne il sostegno è la migliore terapia. A questo

proposito, di centrale utilità sarebbe il ruolo di educatore sanitario tipico

dell’ostetrica all’interno del percorso nascita, che nel dopo parto dovrebbe

divenire un punto di riferimento attraverso la creazione di gruppi, corsi o visite

domiciliari nei primi 40 giorni. Sovente le donne non parlano con nessuno dei loro

problemi perché non sanno che sono comuni, frequenti, normali e dunque provano

23

vergogna o si colpevolizzano perché non riescono a vivere la maternità in senso

positivo come pensavano. L’ostetrica ha il compito di spiegare che questo è un

momento emotivo fortissimo di destabilizzazione di tutte le certezze del passato e

di ricostruzione, rielaborazione della propria vita. Specialmente nel dopo parto

può costituire un vero e proprio punto di riferimento per la donna, insieme al

gruppo delle altre neomamme con le quali ha condiviso l’esperienza. Un metodo

utile per aiutare le donne durante il puerperio è l’assistenza prolungata attraverso

la visita domiciliare da parte dell’ostetrica, intervento di sostegno che oggi risulta

complesso da realizzare per mancanza di fondi economici e risorse umane.

L’offerta sul territorio nazionale è ancora molto scarsa, per cui andrebbero per lo

meno incrementati e promossi ambulatori del puerperio e gruppi dopo parto.

“Gli incontri tra mamme in puerperio rappresentano l’eccellenza per rispondere

ai bisogni di ansia dei primi mesi, sono un territorio sociale dove c’è spazio per

tutti i temi della maternità, dove l’esperienza del singolo trova valorizzazione ed

espressione all’interno del gruppo” (Schmid, Depressione post-partum, cosa fare?

Vademecum per l'ostetrica, 2007).

1.3. Assistenza ostetrica al neonato

Durante i giorni di degenza ospedaliera, il rooming-in assicura la continuità del

legame madre-bambino iniziato nell’endogestazione e consente alla puerpera di

prendersi cura sin da subito del proprio neonato in prima persona.

È importante che il personale ostetrico informi la donna e la coppia di quelle che

sono le caratteristiche principali del neonato e che svolga insieme a loro le

pratiche di assistenza di base, al fine di renderli capaci, autonomi e sereni in vista

del rientro a casa. L’adattamento e il benessere del neonato sono sicuramente

favoriti dalla vicinanza continua con la madre e da un intervento assistenziale

focalizzato sulla conferma alla donna delle sue competenze naturali di

accudimento.

Per quanto riguarda la gestione del neonato, le azioni di base eseguite in degenza

sono riportate in tabella: 24

Bagnetto/igiene

Cambio del pannolino

Cura del moncone ombelicale

Controllo emissione di urine/meconio

Avvio allattamento al seno

Mantenimento temperatura corporea

Peso corporeo

Tabella 3: Assistenza al neonato fisiologico.

Importante è informare la madre sulla fisiologia del calo ponderale dopo la

nascita, fonte di grande ansia per molte donne che pensano di non essere in grado

di allattare correttamente al seno. È un calo legato all’abbondante perdita di

meconio e di liquidi e alla relativa mancanza calorica dei primi tre giorni di vita. È

considerato fisiologico entro il 10% del peso alla nascita. Favorendo un

allattamento al seno precoce e a richiesta, si tende a riprendere il peso della

nascita intorno al settimo giorno di vita.

Per valutare il benessere neonatale è inoltre sostanziale indagare il ritmo sonno-

veglia, la tranquillità, la sua consolabilità, la quantità di pannolini bagnati in un

giorno.

Informare i neogenitori sulla possibilità che le estremità del corpo del neonato

rimangano più bluastre e fredde rispetto al resto del corpo per i primi giorni

(acrocianosi) e che quindi anche la temperatura corporea non è da valutare in base

a quella degli arti. L’emissione di urine e di meconio deve avvenire entro le prime

12-24 ore di vita, dopodiché sarà variabile e rapportata al tipo di alimentazione del

neonato. Per quanto riguarda l’urina si considera fisiologica l’emissione sei volte

al giorno.

La cura del moncone ombelicale, che spesso spaventa molti genitori che si

sentono non in grado o hanno paura di fare del male ai propri figli, è una pratica

d’assistenza da compiere, almeno le prime volte, direttamente in camera della

donna, di modo che possa apprendere la tecnica e poi eseguire in autonomia il

cambio. Le normali cure igieniche e il fatto di evitare il contatto con i pannolini

sporchi, favoriscono una caduta spontanea nei primi 15 giorni di vita e la

riduzione del rischio di colonizzazione batterica. Istruire i genitori su quelli che

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possono essere segni d’infezione dell’ombelico, come arrossamento, edema

cutaneo, comparsa di pus o moncone maleodorante.

Il bagnetto al neonato non deve essere eseguito immediatamente dopo il parto,

poiché sarebbe causa di eccessiva perdita di calore e toglierebbe spazio al contatto

skin to skin con la madre. La vernice caseosa inoltre ha un effetto protettivo e

antibatterico. Per questi motivi è eseguito a stabilizzazione termica, cardiaca e

respiratoria raggiunte. Non è necessario utilizzare materiale sterile e detergente

antisettico. Istruire sull’igiene dei genitali delle bambine, che deve sempre essere

eseguita dalla parte anteriore verso quella posteriore.

Prima della dimissione è importante che la coppia riceva informazioni sulla

necessità di una visita presso il pediatra di libera scelta (PLS) entro sette giorni

11

dalla nascita, sui fattori protettivi della SIDS , sul calendario delle vaccinazioni

obbligatorie e sul metodo con il quale verranno eventualmente chiamati in caso di

necessità di approfondimenti per lo screening delle malattie metaboliche.

11 http://www.saperidoc.it/flex/cm/pages/ServeBLOB.php/L/IT/IDPagina/702 Raccomandazioni

per la prevenzione della SIDS dell’AAP, 2011. Ultima visualizzazione 22/09/2014

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CAPITOLO 2:

Inquadramento normativo e ricerca bibliografica

2.1. Inquadramento normativo

Numerosi sono i documenti che regolano il modo in cui deve essere assistita la

puerpera e trattato il delicato periodo del puerperio, sia facendo riferimento alla

degenza ospedaliera, sia parlando delle attenzioni da rivolgere alla neomamma a

domicilio.

2.1.1. P.O.M.I.

Il “Progetto obiettivo materno infantile” rientra nel Piano Sanitario Nazionale

Italiano del 1998-2000 ed è stato adottato con D.M. del 24 aprile 2000. E’ un

documento innovativo e importantissimo in sanità pubblica per la salute della

donna e della popolazione in età evolutiva, poiché definisce con dettaglio le azioni

raccomandate e gli indicatori di processo, di risultato e di esito.

In questo documento si legge che “la tutela della salute in ambito materno

infantile costituisce un impegno di valenza strategica dei sistemi sociosanitari per

il riflesso che gli interventi di promozione della salute, di cura e riabilitazione in

tale ambito hanno sulla qualità del benessere psico-fisico nella popolazione

generale attuale e futura”.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha individuato nel miglioramento della

qualità della vita della madre e del bambino uno degli obiettivi sanitari prioritari a

livello mondiale e numerosi punti di tale documento si concentrano sul puerperio,

sull’importanza della prevenzione e sulla qualificazione del personale.

“Attivare progetti di assistenza domiciliare puerperale con lo scopo di sostenere

le fasce socialmente più deboli, promuovere l’allattamento al seno, favorire il

migliore inserimento del nuovo nato nel nucleo familiare.”

La frequente carenza di aiuto alla puerpera al momento del rientro a domicilio

suggerisce un maggiore impegno dei servizi territoriali, in particolare del

27

Consultorio Familiare, nell’aiuto a risolvere i problemi della puerpera e del

neonato. Tale esigenza ha assunto particolare rilevanza a seguito dell’incremento

numerico delle dimissioni ospedaliere precoci, che devono essere appropriate e

concordate con la madre. In ogni caso devono essere esplicitati i criteri sanitari

adottati per assicurare che madre e neonato siano dimessi in condizioni

appropriate per la prosecuzione delle cure a domicilio e le misure di salvaguardia

del benessere della diade. Nel rispetto del principio della continuità assistenziale e

in presenza di effettive possibilità di cure domiciliari da parte dei servizi

territoriali, deve essere attivata un’offerta di assistenza ostetrica e pediatrica a

domicilio almeno nel corso della prima settimana di vita.

Tenere in considerazione l’esigenza di tutela della salute fisica e psichica di madre

e neonato e delle esigenze relazionali e organizzative del nucleo familiare in

particolar modo in presenza di soggetti a rischio.

Per quanto riguarda gli obiettivi del progetto, il primo che viene indicato è

l’umanizzazione del percorso nascita, che può essere raggiunta attraverso diverse

azioni, tra le quali la qualificazione del personale, l’attivazione di percorsi

facilitanti il contatto madre-bambino, il rooming-in e l’assistenza generale al

puerperio. È interessante notare come ben tre azioni delle sette totali facciano

diretto riferimento al periodo del puerperio come momento centrale del percorso

nascita. Anche nella terza parte degli obiettivi del progetto, nella quale si parla di

allattamento al seno precoce, viene ribadita l’importanza di un’assistenza

postpartum adeguata, seguita da personale qualificato che sappia facilitare il

contatto precoce e il bonding (Guana, 2011).

Il sesto punto del progetto riferito al percorso nascita tratta il problema della

dimissione protetta e precoce e sottolinea che, al fine di venire incontro a quanto

richiesto dalla donna, vanno incrementati, e in alcune zone introdotti, percorsi di

puerperio domiciliare con “l’attivazione della rete sanitaria ospedaliera-territoriale

e sociale per il rientro a domicilio della madre e del neonato” (Ministero della

sanità, 24 aprile 2000).

I principali argomenti sui quali focalizzare l’attenzione sono dunque:

28

1. Attivazione di percorsi facilitanti il contatto madre-bambino

2. Rooming-in

3. Promozione dell’allattamento al seno

4. Assistenza al puerperio

5. Attivazione della rete sanitaria ospedale-territorio per il rientro a domicilio

6. Favorire l’integrazione operativa tra U.O. Ostetrica e U.O. Neonatologica

12

2.1.2. NASCERE SICURI

“Indagine conoscitiva sul percorso nascita e sulla situazione dei punti nascita con

riguardo all’individuazione di criticità specifiche circa la tutela della salute della

donna e del feto e sulle modalità di esercizio dell’autodeterminazione della donna

nella scelta tra parto cesareo o naturale”.

L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha individuato nel miglioramento

della qualità di vita della madre e del bambino uno degli obiettivi sanitari

prioritari a livello mondiale e rileva che gravidanza, parto e puerperio

rappresentano situazioni delicate e particolari nella vita di una donna che

fortunatamente solo in rari casi risultano patologiche. Questo importante

documento va a indagare le caratteristiche dei punti nascita italiani.

Al punto 10 tratta il tema dell’allattamento al seno, ricercando strategie per

sostenerlo, attraverso corsi di formazione per gli operatori sanitari e il sostegno

alla madre. “Come emerge dai dati in possesso, la promozione dell’allattamento al

seno ed il sostegno alla madre rientrano tra le competenze e i doveri deontologici

13

dell’ostetrica .”

Dal documento emerge però che ancora oggi negli ospedali il personale che opera

in puerperio fornisce alle donne informazioni contrastanti sull’allattamento

materno e questo genera confusione e ansia. Lo studio segnala la necessità di

12 Indagine del Senato della Repubblica, XVI legislatura, 12° Commissione igiene e sanità.

Testo conclusivo presentato a Novembre 2012 (Documento n. 17).

13 http://www.fnco.it/news/nascere-sicuri----indagine-conoscitiva-della-12-commission.htm Ultima

visualizzazione 22/09/2014 29

sviluppare e potenziare iniziative volte a promuovere e sostenere l'allattamento al

14

seno, come i dieci passi per essere riconosciuti “Ospedale amico del bambino ”.

Si tratta però di progetti ancora poco diffusi sul territorio nazionale.

Tra le diverse realtà sanitarie deputate a sviluppare la promozione

dell’allattamento al seno sono coinvolti anche i consultori, ma attualmente sono

pochi quelli che si impegnano nel trattare tale argomento. In regioni come Emilia

Romagna, Valle d’Aosta e Liguria sono addirittura inesistenti corsi o incontri con

le mamme nei quali parlare di allattamento, come mostra la seguente tabella.

Tabella 4: Percentuale di consultori che svolgono attività d’informazione di gruppo sull’allattamento al

seno nelle regioni italiane.

Numerose sono le azioni da sostenere per migliorare la qualità del puerperio, tra le

quali:

1. favorire il contatto precoce skin to skin subito dopo il parto

2. migliorare la care del neonato e della madre

3. assicurare il rooming-in che, oltre a facilitare l'allattamento al seno,

rafforza il legame madre-figlio ed incrementa la fiducia materna nelle

proprie capacità di potere poi accudire da sola il bambino a casa

14 Allegato 1: requisiti per essere riconosciuto “Ospedale amico del bambino”: criteri universali.

30

4. precoce attaccamento al seno (immediatamente dopo il parto), per

promuove le espressioni delle innate capacità naturali di madre e bambino

di “ritrovarsi”

5. allattare il bambino a richiesta, sostenere la donna nelle modalità di attacco

al capezzolo, evitare l’uso di tettarelle artificiali, biberon e ciucci

soprattutto nei primi mesi di vita, non dare al bambino liquidi diversi dal

latte materno.

Con gli atti, le normative e gli accordi dell’ultimo decennio, si sta cercando di

mettere in connessione il territorio con l’ospedale, due realtà differenti che

necessitano di interagire maggiormente tra loro per creare così una rete e fare in

modo che ci sia una reale presa in carico e una continuità assistenziale per la

gravida-puerpera.

15

Il CAN rappresenta uno strumento molto importante, perché agisce direttamente

sull’empowerment della donna e sulla possibilità di partecipare a scelte

assistenziali, piuttosto che subirle come un’attività direttiva dell’operatore

sanitario. Rende la donna consapevole di ciò che le sta accadendo e la prepara al

parto e al puerperio.

Un’ipotesi proposta è quella di sfruttare il fatto che i CAN in Italia siano progetti

ben avviati e di partire da questi per creare un corso di accompagnamento alla

nascita misto, consultoriale e ospedaliero, in modo che la donna giunga in

ospedale per gli ultimi incontri, solo dopo una prima preparazione svolta dagli

operatori territoriali. Per poter realizzare tale progetto è necessario però un

dialogo e un confronto sempre maggiori tra Punto Nascita e territorio.

L’indagine “Nascere sicuri” ha inoltre valutato al punto 11, la situazione

nazionale riguardante le puerpere colpite da depressione postpartum.

Le psicopatologie del postpartum possono avere conseguenze non solo sulla

salute mentale della donna, ma anche sulla relazione madre-bambino, poiché

quest’ultimo costruisce la sua mente nelle prime fasi di vita attraverso

15 CAN: Corso di accompagnamento alla nascita.

31

l’interrelazione con la madre, che in questi casi non è in grado di fornirgli

un’attenzione specifica.

In Italia oltre 90.000 donne (il 16% delle gravide) soffrono di disturbi depressivi e

16

di ansia nel periodo perinatale . Emerge che solo il 49% di loro però richiede un

intervento medico. La maggior parte dei casi resta sconosciuta al servizio sanitario

poiché i sintomi sono frequentemente sottovalutati e trascurati sia dalle pazienti

che dai clinici. A questo va aggiunto il fatto che molto spesso, dopo la dimissione

ospedaliera, la puerpera esegue la prima visita di controllo a distanza di almeno 40

giorni dal parto. Ciò significa che per più di un mese non viene assistita in nessun

modo e dunque che nessun operatore può accorgersi di comportamenti o sintomi a

rischio.

La prevenzione si basa su un approccio integrato e multidisciplinare alla

gravidanza, al parto e al puerperio.

Esistono strumenti impiegati in alcune rare realtà ospedaliere che consentono di

valutare in modo veloce il potenziale rischio di sviluppare una depressione, come

l’ADBB (Alarm Distress Baby Scale), una scala di valutazione in base alla quale

si osserva il tipo di interazione del bambino con la madre e gli atteggiamenti

assunti dal bambino stesso. Ciò consente di valutare la presenza o meno di

precursori che possano indicare una disregolazione della relazione. Attraverso

questa scala è stato rilevato che il 70% dei bambini positivi ha madri che

sviluppano depressione postpartum.

La regione Emilia Romagna, con il DGR 533/2008, ha definito tra gli obiettivi del

percorso nascita quello di migliorare l’assistenza ai disturbi emozionali della

donna in gravidanza e nel primo anno di vita del bambino con interventi di

prevenzione e terapia che completino l’assistenza (Obiettivo 5). Esiste, ed è

definito, un percorso per il sostegno della donna affetta da depressione

postpartum in collaborazione con gli ambulatori di ostetriche e ginecologi delle

strutture territoriali che segnalano i casi all’ospedale prima del parto e li

riprendono in cura in puerperio.

16 Considerando come “periodo perinatale” il tempo che va dal concepimento ai 12 mesi di vita del

bambino. 32

Certamente i corsi di preparazione al parto rappresentano un passaggio importante

per individuare le donne a rischio. Secondo questa prospettiva, il luogo migliore

per seguire la gravidanza sarebbe il consultorio, dove è garantita una certa

continuità di assistenza da parte degli operatori e quindi esiste una maggiore

possibilità di creare un rapporto con la gravida e identificarne i fattori di rischio.

Altro problema emerso dall’indagine è quello della necessità di migliorare la

qualità dell’assistenza. È vero che la medicina sta vivendo un momento di

capacità mai sfiorate prima, ma ha enormemente aumentato i costi senza

raggiungere aspetti qualitativi coerenti con le ingenti risorse richieste e lontani

dalle aspettative degli utenti.

“In tutti i Paesi industrializzati è presente questo ambiguo scenario: una

medicina che offre prestazioni inimmaginabili sino ad alcuni anni fa che, al

contempo, è in grave sofferenza di credibilità presso le Istituzioni e gli utenti,

proprio perché da un lato ha generato attese frequentemente più elevate delle

reali possibilità e, dall’altro, ha indotto procedure molto complesse, costose e

facilmente causa di errore.”

17

2.1.3. DELIBERA REGIONALE 533/2008

La Delibera Regionale 533 del 2008 della regione Emilia Romagna riassume in 11

punti chiave quelli che sono gli obiettivi che tutte le aziende sanitarie devono

raggiungere al fine di migliorare il percorso nascita nell’area materno-infantile.

Gli obiettivi 3, 5 e 6 si occupano dell’assistenza al puerperio da parte delle

ostetriche.

• Obiettivo 3 applicare le linee di indirizzo regionale per la ridefinizione del

ruolo dell’ostetrica e la sua integrazione con le altre figure professionali

nell’assistenza al percorso nascita (gravidanza, parto e puerperio), con la

costruzione di modelli assistenziali che vedano al centro la donna e la sua

famiglia;

• Obiettivo 5 migliorare l’assistenza ai disturbi emozionali della donna in

gravidanza e nel primo anno di vita del bambino anche sperimentando

17 Deliberazione della Giunta Regionale Emilia Romagna 21/4/2008 n. 533 (BUR 20/5/2008 n. 82)

33

interventi di prevenzione e terapeutici che completino l’assistenza al percorso

nascita;

• Obiettivo 6 attuare interventi di supporto alla relazione madre-bambino e di

promozione e sostegno all’allattamento al seno;

“L’ostetrica/o, garante della continuità, è professionista che assiste e consiglia la

donna durante il puerperio in quanto possiede conoscenze e competenze globali

sia per la madre che per il bambino e presta assistenza al neonato sano.”

“L’ostetrica/o possiede le competenze per l’assistenza complessiva di tutto il

periodo del puerperio sia in ambito ospedaliero che territoriale.”

“E’ competenza dell’ostetrica/o fornire alla donna e alla coppia il supporto

emozionale, la pianificazione e l’organizzazione dell’assistenza in relazione ai

bisogni espressi e non espressi.”

Il secondo allegato del capitolo 5, nel quale si tratta il puerperio, contiene una

tabella riassuntiva che esplicita tutte le competenze dell’ostetrica in ambito

18

ospedaliero e territoriale durante il puerperio .

Il decreto 533/2008 tratta in modo molto efficace anche il tema della dimissione

concordata e protetta, molto discusso attualmente. Dal documento risulta chiaro

che la dimissione della puerpera e del neonato dal reparto di degenza deve essere

“appropriata”, cioè deve avere come obiettivo quello di evitare qualsiasi rischio ad

entrambi. L’ostetrica è la professionista maggiormente a contatto con la diade, per

cui conosce bene durante la degenza quelle che sono le difficoltà e le paure di una

puerpera, attua un’assistenza personalizzata supportata da modelli organizzativi e

pianifica con l’equipe multidisciplinare il giorno della dimissione.

Indipendentemente dalle abitudini di un’Unità Operativa, per la quale i giorni di

degenza per parto spontaneo senza complicanze sono generalmente due, è

opportuno che non ci siano fattori di rischio per madre e neonato, come difficoltà

nell’attacco al seno, calo ponderale neonatale maggiore del 10%, avvio incerto

della lattazione e assenza della montata lattea.

18 Allegato 2: Schema complessivo dell’assistenza al puerperio: competenza dell’ostetrica in

ambito ospedaliero e territoriale. 34

Per evitare qualsiasi complicazione, è necessario attivare in tutti i casi appositi

programmi di follow-up in ambito territoriale. L’assistenza domiciliare

permetterebbe all’ostetrica di comprendere in modo dettagliato quelli che sono i

bisogni della neomamma e del suo bambino, la presenza di difficoltà economiche

o sociali, entrare in contatto con il suo contesto familiare e capire le influenze

emotive esterne. L’ascolto deve avere uno spazio tutto suo durante il puerperio ed

è attraverso il counselling e l’ascolto attivo che l’ostetrica può rendersi conto in

breve tempo di segni e sintomi di maternity blues o di casi psicosociali a rischio.

Altro supporto ideale per le puerpere sarebbe il gruppo dopo parto, in cui

l’ostetrica potrebbe agire su tutti i fattori riportati in tabella:

Promuovere l’allattamento al seno

Favorire la condivisione dell’esperienza del parto

Supportare il nuovo ruolo genitoriale

Favorire la naturale competenza della donna

Favorire la relazione madre-bambino-padre

Rieducare il piano perineale

Favorire il lavoro corporeo

Fornire educazione sanitaria e sessuale

Tabella 5: Intervento dell’ostetrica nei gruppi dopo parto.

19

2.1.4. CODICE DEONTOLOGICO 2010

All’interno del Codice Deontologico, nella parte dedicata al rapporto dell’ostetrica

con la persona assistita, si ritrovano concetti centrali per l’assistenza. Si sottolinea

infatti l’importanza della continuità assistenziale, della garanzia di una visione

olistica della salute, della valutazione critica del proprio operato che porta a

continui miglioramenti. Per quanto concerne il puerperio invece, al punto 3.6. si

afferma che l’ostetrica deve porre la propria attenzione al bonding,

all’allattamento precoce e al supporto ai neogenitori. I punti più pertinenti

all’argomento dell’assistenza sono principalmente tre:

3.2. L’ostetrica/o promuove e s’impegna a garantire la continuità assistenziale

accompagnando e prendendosi cura della donna, della coppia, del nascituro

19 FNCO “Codice deontologico dell’ostetrica/o” Giugno 2010

35

durante la gravidanza, il travaglio, il parto ed il puerperio, al fine di garantire una

salute globale degli assistiti.

3.6. L’ostetrica/o favorisce l’attaccamento precoce tra madre, padre e bambino,

promuove l’allattamento al seno e supporta il ruolo genitoriale.

3.12. L’ostetrica/o s’impegna nel processo di miglioramento continuo

dell’assistenza anche attraverso la valutazione del proprio operato e dei risultati

delle cure/interventi erogati nei contesti nei quali opera. 20

2.1.5. CODICE ETICO INTERNAZIONALE DELL’OSTETRICA

“Le ostetriche in ogni circostanza rispondono ai bisogni psicologici, fisici,

emotivi e spirituali delle donne che cercano assistenza sanitaria. Le ostetriche

si comportano come modelli, come professioniste nella promozione della salute,

sia per le donne durante il loro ciclo vitale, sia per le famiglie e sia per gli altri

professionisti della salute.”

2.2. Analisi della letteratura

Il puerperio è spesso il periodo in cui viene denunciata carenza di attenzioni e

servizi offerti alle donne, principalmente causata dalla concentrazione di tutte le

risorse (economiche e umane) nei percorsi riguardanti la gravidanza e il parto.

Tale mancanza causa una valutazione della qualità assistenziale percepita

insufficiente proprio in un periodo della vita fondamentale in cui invece la

puerpera avrebbe necessità di aiuto, supporto e comprensione.

In letteratura gli studi più numerosi effettuati sul puerperio sono quelli che si

concentrano sulla depressione postpartum.

Sono scarse le indagini svolte su quella che è l’assistenza e l’attenzione che

l’ostetrica fornisce nei due-tre giorni di degenza ospedaliera, anche se emerge che

già in questi primi momenti si può e si deve agire per aiutare la neomamma e il

suo bambino. Indagini sull’eventuale utilità della dimissione precoce per le

puerpere con parto fisiologico sottolineano come la realtà italiana degli ultimi

20 International Confederation of Midwiwes “Il Codice Etico Internazionale delle Ostetriche”

Maggio 1993. 36

decenni sia ancora troppo parcellizzata e quindi poco pronta a questo passo. La

dimissione precoce necessita di una assistenza successiva, sia territoriale che a

domicilio, molto ben strutturata che ancora incontra criticità di organizzazione,

come affermato anche, per la realtà regionale dell’Emilia Romagna, dalla Delibera

della Giunta Regionale 533/2008. Le motivazioni che spingono allo sviluppo di

questo percorso riconoscono i bisogni della diade e dell’intero nucleo familiare di

ritrovarsi uniti in un ambiente domestico, ma devono tener conto anche della

possibilità di creare situazioni di forte disagio e rischio. Il percorso nascita

dovrebbe dunque introdurre servizi atti a informare, sostenere e accompagnare la

coppia al raggiungimento della consapevolezza e dell’esperienza. Questo è

possibile solo assicurando la continuità assistenziale ospedale-territorio,

promuovendo la fisiologia del puerperio a domicilio e creando momenti di

socializzazione e scambio esperienziale in merito al puerperio.

21

La ASL di Brescia per esempio ha incrementato l’attenzione al puerperio

compilando, per ciascuna donna dimessa dalla propria U.O., una scheda di triage

da inviare al consultorio di riferimento. In base al codice colore assegnato alla

donna, il consultorio è in grado di comprendere dopo quanto tempo ogni singola

puerpera debba essere chiamata per eseguire un incontro con il personale

territoriale. Una donna con rischio alto di depressione postpartum per esempio,

avrà alla dimissione un codice rosso e sarà presa in carico dal consultorio entro 24

ore, mentre una donna con buono stato di salute, allattamento avviato e rete

familiare presente, avrà un codice bianco e sarà solamente contattata

telefonicamente per un couselling informativo con l’ostetrica.

Attualmente si sta verificando una tendenza sempre maggiore alla

deospedalizzazione del puerperio che cerca giustificazione nei presunti vantaggi

economici e socioculturali e non sempre nell’espressione di un reale

miglioramento delle cure. “Se le motivazioni sono prevalentemente di carattere

economico, si possono tradurre in dimissioni affrettate, senza la garanzia di un

21 Accordo di collaborazione e integrazione ASL di Brescia “Dimissione protetta integrata per la

puerpera e il neonato” - 2012. 37

sostegno a domicilio, con il conseguente aumento di riammissioni per patologie

22

neonatali o maggiori difficoltà nell’allattamento al seno e nelle relazioni ”.

In puerperio manca offerta attiva e questo si ripercuote su un rientro a casa ricco

di solitudine, sostegno inadeguato, stress, non tutela del benessere della donna, del

neonato e della famiglia in generale. Tutto ciò si scontra con quelli che sono i

principi di base del P.O.M.I., secondo il quale è necessario giungere alla

dimissione protetta e precoce, attivata in contemporanea con i servizi territoriali di

23

supporto. Anche l’NHS consiglia addirittura di individuare con la paziente un

piano di cura che preveda contatti postnatali personalizzati con l’ostetrica per il

monitoraggio della condizione sia fisica che psichica.

Uno dei documenti di rilevanza centrale nell’assistenza al puerperio è la linea

24

guida 37 del NICE che tratta in modo chiaro e dettagliato tutta l’assistenza alla

madre e al neonato nel periodo postnatale. L’informazione e la corretta

comunicazione tra l’ostetrica e la puerpera devono essere sempre presenti durante

tutta la degenza e devono essere modificate in base a necessità personali, difficoltà

linguistiche o culturali dell’utenza. Le problematiche emotive e psicologiche non

vanno mai sottovalutate dagli operatori, che devono sensibilizzare la famiglia

sulla fisiologia del maternity blues, ma anche sulla necessità di supporto emotivo

della puerpera.

Il principio cardine di tutto il documento è la personalizzazione dell’assistenza e

l’individualità delle cure. Più volte viene ribadito il fatto che anche se le linee

guida devono dare raccomandazioni generalizzabili, ogni singolo caso è da

valutare sul momento dall’ostetrica che segue la donna, soprattutto per indagare la

presenza o meno di fattori di rischio per depressione e il supporto presente al

rientro a casa.

22 Molinar Min M., Tosco E. “Ruolo socio-sanitario dell’ostetrica nell’organizzazione e

nell’accompagnamento della puerpera, del partner e del bambino al ritorno a casa”. Atti della

Società italiana di Ginecologia e Ostetricia - Settembre 2005; (Volume LXXXI).

23 National Institute for Health and Clinical Excellence (NHS) “Routine postnatal care of women

and their babies ” July 2006; NICE clinical guideline 37.

24 NICE “Routine postnatal care of women and their babies” Clinical guideline n.37. 2006.

38

Gli argomenti da trattare durante il colloquio con la puerpera sono:

1. Fisiologico processo di modificazione corporea

2. Cambiamenti emotivi

3. Allattamento

4. Salute e cura del neonato

Le valutazioni cliniche da eseguire durante il puerperio secondo il NICE sono

invece le seguenti:

1. Perineo

2. Dispareunia

3. Mal di testa

4. Affaticamento fisico

5. Mal di schiena

6. Alvo e diuresi

7. Emorroidi

8. Incontinenza urinaria e fecale

9. Contraccezione

10. Isoimmunizzazione RH 25

Uno studio pubblicato nel 2013 sul “Midwifery Journal ” sottolinea come le

donne che ricevono anche un solo incontro di supporto emotivo durante il

postpartum attraverso un semplice counselling con l’ostetrica, non solo risultino

avere un outcome positivo per riduzione delle ansie e delle preoccupazioni, ma

anche un desiderio maggiore di continuare ad avere contatti con l’ostetrica

attraverso una rete di follow-up. Il fatto di stringere un rapporto di continuità

assistenziale, fa sentire le donne più capite, meno sole e permette loro di fare

domande e quindi chiarire tutti i dubbi liberamente.

Il gruppo sperimentale in questo studio raggiunge la cosiddetta “alleanza

terapeutica” donna/ostetrica che consente alla puerpera di sentirsi serena in un

luogo protetto. In questo ambiente che si è quindi creato, la donna può parlare di

sé, esprimere i propri sentimenti, capire cosa le stia accadendo (cambiamenti

25 Fenwick J et al “Women's perceptions of emotional support following childbirth: a qualitative

investigation.” Midwifery. 2013 Mar;29(3):217-24.

39

fisici, psicologici e formazione della triade), chiarire dubbi su cosa sia successo

durante il parto, individuare problemi da risolvere, cercare soluzioni

personalizzate.

Molto simili sono i risultati ottenuti dallo studio qualitativo pubblicato nel 2010

26

sul “BMC Pregnancy & childbirth ” che evidenzia come l’area postnatale sia

quella più carente per offerta di servizi e che spiega come andrebbero sfruttati i

pochi giorni di degenza della puerpera in ospedale per la sua preparazione al

rientro a casa. L’assistenza postpartum non deve essere un mero controllo del

mantenimento di una situazione fisiologica (involuzione uterina, minzione

spontanea, parametri vitali nella norma, avvio dell’allattamento), ma soprattutto

un’occasione per cogliere le emozioni della donna e per “educarla” al puerperio.

L’obiettivo dello studio è di creare una continuità dalla sala parto al domicilio

delle donne, attraverso interviste, focus group e descrizioni dei punti di vista delle

neomamme, per capire quali siano i momenti percepiti come meno coperti

dall’assistenza del personale.

Lo studio “Mothers’ sense of security in the first postnatal week: interview

27

study ” è andato proprio a indagare quali siano i fattori che influenzano il senso

di sicurezza delle madri a una settimana dal parto. E’ emerso che anche se ci sono

delle variabili legate al carattere della donna, alle condizioni di salute fisica e alla

sua situazione socio-familiare, i punti chiave per aumentare la tranquillità delle

puerpere sono sempre gli stessi:

• Supporto dello staff assistenziale

• Ricevere corrette informazioni

• Capacità innate della madre e del neonato

• Essere preparate al puerperio

• Essere considerate come delle “persone”

• Sapere a chi fare riferimento in caso di dubbi

26 Beake S et al. “A qualitative study of the experiences and expectations of women receiving in-

patient postnatal care in one English maternity unit.” BMC Pregnancy Childbirth.2010 Oct;

27(10): 70.

27 Persson EK., et al “Mothers' sense of security in the first postnatal week: interview study.” J

Adv Nurs. 2011 Jan;67(1):105-16. 40

• Essere rassicurate sulle condizioni di salute

• Avere una pianificazione dei follow-up al rientro a casa

La principale conclusione alla quale giunge questo studio è che il personale

necessita di formazione continua per eseguire counselling in cui comunicare con

le donne. I tempi e gli argomenti da trattare in questi incontri vengono dettati in

modo chiaro e schematico dalle raccomandazioni sulle cure postnatali pubblicate

28

dall’OMS nell’ottobre 2013 , che sono riportate in questo elaborato nella tabella

n.6 per quanto riguarda un parto fisiologico senza complicazioni successive.

Secondo uno studio (Wiegers, 2006) pubblicato nel 2006 sul “Journal of Neonatal

Nursing”, il periodo dopo il parto è quello nel quale la puerpera incontra maggiori

difficoltà di adattamento, poiché deve abituarsi a una nuova routine in continuo

cambiamento. Al tempo stesso il puerperio è anche il momento meno seguito di

tutto il ciclo del percorso nascita, quello al quale è data minore priorità sia nella

pratica, che nell’informazione, che nella ricerca scientifica. In questo articolo che

si domanda come aiutare la madre nel postpartum, viene indagata la realtà

svedese, nella quale la dimissione avviene dopo 24 ore dal parto, ma esiste una

rete ben strutturata di supporto territoriale. Il primo giorno l’ostetrica esegue una

visita a domicilio e sono mantenuti contatti telefonici giornalieri, con reperibilità

24 ore su 24, fino al quinto giorno, quando viene eseguito dall’ostetrica un

controllo finale e un counselling.

28 World Health Organization “WHO recommendations on postnatal care of the mother and

newborn” October 2013 41

Raccomandazione 1: anche se il parto è stato vaginale e fisiologico, le madri e i

neonati dovrebbero ricevere cure all’interno della struttura per almeno 24 ore.

Raccomandazione 2: programmare almeno tre contatti post-dimissione con

l’ostetrica a 3, 7/14 e 40 giorni dal parto.

Raccomandazione 3: almeno per la prima settimana sono consigliate visite

ostetriche a domicilio per madre e neonato.

Raccomandazione 4: nel corso di ogni contatto con il neonato valutare segni di

pericolo che necessitano di cure specifiche.

Raccomandazione 5: allattamento esclusivo al seno.

Raccomandazione 6: pulizia e cura del moncone ombelicale.

Raccomandazione 7: non eseguire il bagno al neonato prima delle 6 ore dal parto,

abbigliamento adeguato alla temperatura, assicurare il rooming-in.

Raccomandazione 8: assicurare nelle prime 24 ore la seguente valutazione della

29

puerpera: PEV , morsi uterini, fondo uterino, parametri vitali, minzione,

incontinenza, dolore e igiene perineale, sutura, seno, maternity blues.

A 10-14 giorni dal parto valutare persistenza di dolore, comparsa di depressione

postpartum e informare sull’attività sessuale.

Raccomandazione 9: counselling a tutte le puerpere in cui trattare argomenti

come le modificazioni psicologiche, i segni e sintomi delle complicanze del

puerperio, l’educazione alla salute (alimentazione, igiene intima, mobilizzazione

precoce), la contraccezione.

Raccomandazione 10: consigliare assunzione ferro e acido folico per 3 mesi.

Raccomandazione 11: eseguire la profilassi antibiotica in donne con ferite

perineali da parto.

Raccomandazione 12: supporto psicosociale per le donne a rischio depressivo,

possibilità di fare domande a un professionista su eventuali dubbi riguardanti il

travaglio/parto durante la degenza.

Tabella 6: Linee guida OMS sulle cure postnatali per madre e neonato.

Un articolo pubblicato nel 2010 dalla rivista “Women and birth” riporta invece

uno studio che ha indagato la percezione della qualità delle cure ostetriche

postpartum in un ospedale australiano. “Una fondamentale parte dei servizi del

percorso nascita è la cura delle ostetriche nell’immediato postpartum, ma ci sono

limiti nell’informazione” (Fenwick & al., 2010). La maggior parte delle donne

29 PEV: perdite ematiche genitali. 42

entrate a far parte dello studio hanno confermato che la loro soddisfazione è

concentrata nei confronti delle cure cliniche e nell’informazione riguardante la

cura del neonato, ma che sono scarse la preparazione ad affrontare la vita a casa e

il supporto emozionale.

Sicuramente l’informazione corretta e coerente e il supporto continuo

incrementano di molto il senso di competenza della donna nel suo nuovo ruolo di

madre, oltre a migliorare la soddisfazione per l’assistenza ricevuta. Lo stesso

concetto è ribadito anche nello studio “Congratulations you're a mother”. In

questa indagine si è voluta valutare la soddisfazione delle donne per un servizio

d’informazioni in puerperio eseguito durante la degenza ospedaliera. I questionari

raccolti hanno dimostrato che un colloquio informativo è considerato

importantissimo per le puerpere, soprattutto se primipare, e che il principale

ostacolo alla realizzazione giornaliera di questi incontri è la mancanza di tempo

degli operatori (McKellar, Pincombe, & Henderson, 2002).

Nonostante tutto, ancora poco viene fatto per mettere in atto strategie assistenziali

preventive e protettive in Italia. Spesso le prime settimane di vita costituiscono un

periodo in cui è presente un “vuoto assistenziale”; pur essendo previsti servizi

territoriali per l’assistenza al puerperio e al neonato dopo la dimissione, da poche

parti essi sono stati attivati e vengono largamente sottoutilizzati dall’utenza anche

per scarsa informazione sulla loro esistenza. Così pure la presa in carico da parte

del pediatra di famiglia avviene ancora in maniera disomogenea e spesso non

tempestiva. Alcune esperienze italiane degli ultimi anni dimostrano che da più

parti è sentita l’esigenza di muoversi in tal senso, ma ancora gli interventi

appaiono disomogenei e non coordinati tra di loro.

43

CAPITOLO 3

Studio sperimentale

“Il puerperio è sempre stato considerato un periodo secondario rispetto alla

gravidanza e al parto, gestito a livello assistenziale secondo modelli di semplice

attesa e sorveglianza, anche se nella nostra società un tempo era al centro

dell’attenzione sia da un punto di vista simbolico/celebrativo, sia rispetto alle

pratiche preventive; c’era infatti la credenza che chi si trascurava durante la

‘quarantina’ avrebbe avuto disturbi per tutta la vita” (Guana, 2011).

Non solo durante la gravidanza o il parto, ma anche in puerperio l’organismo

materno è sottoposto a un cospicuo sforzo di adattamento alle nuove condizioni,

con tutte le incognite e i problemi derivanti. Da ciò la necessità da parte della

donna di conoscere a fondo i vari aspetti di questo periodo che la attende.

3.1. Domanda di ricerca

Le domande di ricerca dalle quali sono partita per realizzare la mia indagine sono

state le seguenti:

“Un incremento delle attenzioni e delle informazioni fornite alla donna dopo il

parto può migliorare l’outcome sia fisico che psicologico del puerperio?”

“C’è correlazione tra una mamma correttamente informata e una mamma

‘tranquilla’?”

“Esiste un metodo informativo più efficace rispetto agli altri per trasmettere

correttamente le nozioni basilari utili alla puerpera?”

Volendo indagare a fondo tale realtà, ho svolto inizialmente una ricerca

bibliografica utilizzando soprattutto fonti scritte, siti internet specifici e banche

dati on-line come “Pubmed”, “Tripdatabase” e “Uptodate”, sfruttato

principalmente l’impiego di tre parole chiave: postnatal care, postpartum, women

knowledge. 44

Per agevolare la ricerca bibliografica e organizzare il mio studio sperimentale mi

sono servita del seguente P.I.C.O.:

P puerpere in seconda giornata (predimissione)

I consegna di maggiori informazioni riguardanti le modificazioni psico-fisiche

tipiche del puerperio da parte dell’ostetrica

C trattamento standard

O grado di soddisfazione per l’assistenza ricevuta, stato d’ansia con il quale la

puerpera affronta il rientro a casa, consapevolezza del proprio corpo

Tabella 7: P.I.C.O. utilizzato per lo studio sperimentale.

Molti studi trovati all’interno delle banche dati utilizzate sono parcellizzati, vanno

a indagare realtà specifiche o popolazioni a rischio. L’assistenza al puerperio e il

supporto alla neogenitorialità però, sono interventi prioritari per tutti, di salute

pubblica, vanno quindi promossi e assicurati a tutte le puerpere e attivando

specifici interventi aggiuntivi per la parte di donne a rischio. Altri studi parlavano

di infermieri pediatrici o assistenti alla maternità, quando la professionalità

dell’ostetrica è quella che maggiormente consente di unire in un unico operatore

competenze di valutazione clinica, psicosociale, relazionale, neonatale e relativa

all’allattamento al seno per quanto riguarda la fisiologia.

In ogni caso la maggior parte degli studi sono concordi nel dire che è necessaria la

creazione di una rete di follow-up territoriale o domiciliare almeno fino alle sei

settimane dal parto.

3.2. Background: l’assistenza al puerperio a Rimini

La realtà che ho potuto osservare da vicino durante questi tre anni di esperienza di

tirocinio clinico è quella di Rimini, nella quale l’assistenza alla puerpera viene

offerta inizialmente presso l’U.O. di Ostetricia (degenze) dell’Ospedale “Infermi”

e, dopo la dimissione, presso le varie sedi territoriali della provincia.

Presso la struttura ospedaliera di Rimini, la puerpera resta in sala parto per le

prime due ore, ovvero per quel periodo temporale maggiormente a rischio di

complicanze che viene definito postpartum. Trascorse le due ore, l’ostetrica che

l’ha assistita durante il travaglio-parto controlla che i parametri vitali, le perdite

45

ematiche genitali, il fondo uterino e l’eventuale sutura siano nella norma e

telefona alla collega del reparto per darle consegne sulla donna.

Da questo momento in poi sarà l’ostetrica del reparto a occuparsi della puerpera e

un’altra ostetrica o un’infermiera dell’U.O. di Neonatologia ad occuparsi del

neonato durante il rooming-in. Tale condizione, in casi di fisiologia, permarrà fino

alla dimissione della diade dal reparto, che solitamente avviene dopo 48 ore.

Il benessere materno dipende dalla vicinanza del suo bambino e dall’ambiente che

la circonda. Se l’ambiente è di supporto, la donna può avere cura di sé e del

30

neonato. Come si legge dall’istruzione operativa “Assistenza al puerperio ”,

l’intervento assistenziale è orientato a prevenire le eventuali complicanze

puerperali, ma anche a confermare alla donna le sue competenze naturali di

madre.

Nelle condizioni di fisiologia, l’ostetrica è l’operatrice privilegiata per costituire il

riferimento di continuità assistenziale e relazionale in puerperio. Le madri

andrebbero informate e rassicurate riguardo il processo fisiologico di recupero

dopo il parto e le normali caratteristiche del cambiamento emotivo, che si risolve

da solo entro 10-14 giorni.

Per quanto riguarda la valutazione clinica della puerpera in prima e seconda

31

giornata è stata introdotta una scheda del puerperio , diventata da poco

informatizzata e quindi visibile anche dagli altri operatori che utilizzano lo stesso

programma informatico (Log 80). In tale scheda si chiede all’ostetrica di valutare

oltre ai parametri vitali, l’involuzione uterina, le lochiazioni, la sutura perineale,

l’eventuale medicazione della ferita laparotomica, la minzione, il dolore,

l’allattamento, il perineo, la mobilizzazione, l’alvo, gli arti inferiori e i capezzoli.

L’istruzione operativa tratta poi in paragrafi tutte le caratteristiche tipiche del

puerperio da andare a indagare con la donna: lochiazioni, parametri vitali, cefalea,

fatica e stanchezza, tromboembolia, segni e sintomi di complicazioni

(emorragiche, infettive, psicologiche), perineo, ritenzione urinaria, incontinenza

30 Dipartimento Materno Infantile U.O. Ostetricia e Ginecologia Azienda USL di Rimini; Istruzione

operativa “Assistenza al puerperio”. Versione 00 del 01/12/2012.

31 Allegato 3: scheda puerperio madre/neonato U.O.Ostetricia-Ginecologia di Rimini.

46

urinaria, infezioni del tratto genitale, emorroidi, costipazione, incontinenza fecale,

allattamento, cura del seno, salute e benessere mentale, immunizzazione RH e

assistenza alla puerpera dopo taglio cesareo.

Nel paragrafo inerente al benessere mentale viene sottolineato il fatto che tutti gli

operatori sanitari dovrebbero conoscere segni e sintomi dei problemi di salute

mentale materna che possono verificarsi a distanza di settimane o mesi dal parto.

L’ostetrica è responsabile di mantenere la continuità tra ospedale e territorio

soprattutto per le donne segnalate con rischio di depressione.

Oltre all’ostetrica che si occupa delle donne, vi è la collega o l’infermiera che

invece si prende cura dei neonati. Quest’ultima, una volta rientrata la puerpera

dalla sala parto, si occupa principalmente di valutare il rapporto che si è instaurato

all’interno della diade, il benessere neonatale, la stabilizzazione termica,

metabolica, respiratoria e circolatoria e l’adattamento alla vita endouterina. Sin

dalle prime ore cercherà di favorire il contatto precoce e prolungato,

l’attaccamento al seno e controllare la buona prosecuzione del rooming-in.

Durante i due giorni di degenza verranno mostrati ai genitori il bagnetto, il cambio

del pannolino, la medicazione del moncone ombelicale e le diverse posizioni per

favorire l’allattamento. Tutte le azioni svolte dalle ostetriche hanno come fine

ultimo quello di accompagnare la donna a divenire indipendente nella gestione del

bambino e nell’allattamento al seno. Il “fare al posto di” diventa presto un fornire

strumenti alla coppia per raggiungere l’autonomia utile per il rientro a casa.

A livello psicologico è in questo momento che la donna inizia a realizzare,

accudendo il proprio bambino, di essere diventata madre, di dover riorganizzare la

propria identità, i propri investimenti emotivi, la gestione del suo tempo e delle

sue energie. È importante che, in questo momento di gioia, ma anche di grandi

cambiamenti, il personale assistenziale riesca a passare il messaggio che ogni

donna è in grado di fare naturalmente da madre al proprio figlio.

Durante il puerperio ogni incontro, anche il semplice giro di terapia che viene

eseguito a ogni turno, dovrebbe essere un’occasione per chiedere direttamente alle

donne o indagare come si sentono dal punto di vista emotivo, che tipo di supporto

47

sociale e familiare hanno, quali strategie di gestione delle difficoltà quotidiane

adottano abitualmente. Sottolineare sempre l’importanza del tempo dedicato al

riposo, alla cura di sé, alla leggera attività fisica è fondamentale, poiché spesso

dopo il parto le donne tendono ad annullare se stesse per occuparsi del neonato.

Tutte le puerpere il giorno prima della dimissione sono invitate dalla puericultrice

del reparto di Neonatologia a partecipare a un counselling di gruppo durante il

quale vengono fornite informazioni importanti sull’allattamento e la gestione del

neonato in vista del rientro a casa. Nonostante il luogo utilizzato per questo

incontro sia rumoroso e piccolo, le puerpere (soprattutto se primipare) apprezzano

molto il fatto che vengano fornite loro informazioni preziose sulla gestione del

neonato e che abbiano l’opportunità all’interno di un gruppo di poter fare

domande ed esprimere le proprie insicurezze.

Al compimento delle 48 ore di vita il neonato esegue lo screening per le malattie

metaboliche e, qualora non siano emerse complicazioni fisiche materne, patologie

neonatali o problemi di tipo sociale, familiare ed emotivo, la diade viene dimessa

dall’ospedale.

Da questo momento la donna può accedere all’ambulatorio del puerperio nel

consultorio familiare più vicino per avere un’assistenza ostetrica sia per

l’allattamento che per eventuali dubbi o problematiche riguardanti il puerperio.

Presso l’Ospedale “Infermi” di Rimini è anche possibile per la puerpera accedere

direttamente all’Ambulatorio delle emergenze urgenze ostetrico-ginecologiche per

i primi 40 giorni, ma è bene spiegare alla donna prima della dimissione che per

qualsiasi domanda o problematica di lieve grado deve rivolgersi al consultorio,

poiché in ospedale vengono trattati i casi più gravi. Alle puerpere che non

presentano condizioni di rischio spesso non viene presentata la realtà del

consultorio o viene indicato l’ambulatorio come luogo al quale rivolgersi

solamente per l’allattamento. Non è effettivamente offerto nessun supporto per

necessità informative o per assistenza alla donna-madre, come se il problema

principale del postpartum fosse unicamente l’avvio dell’allattamento al seno e

dunque il neonato. 48

La continuità assistenziale territoriale sarebbe garantita invece a tutte le donne o

attraverso un accesso diretto nelle giornate dedicate, o tramite appuntamento

telefonico su indicazione dell’U.O. alla dimissione. Per le puerpere segnalate a

rischio di depressione postpartum viene inviato un fax al consultorio per la

richiesta di visita domiciliare o telefonata. Questo servizio è attualmente

assicurato però solo a questa categoria di donne con difficoltà di rapporto con il

bambino rilevate in degenza, carenza di supporto relazionale e sociale, presenza di

disturbi emozionali precedenti. L’ostetrica cerca di dare soluzione ai piccoli

problemi, infondendo sicurezza e fornendo informazioni per confermare il ruolo

di madre della puerpera. Nel caso in cui ci sia la segnalazione, solitamente le

motivazioni sono psicologiche o per disagio sociale (Bastianini, Daniele, &

Verlato, 2012).

All’inizio degli anni ‘90 nella nostra realtà hanno preso avvio anche dei gruppi di

sostegno post nascita, per rispondere alla richiesta delle donne di un luogo in cui

incontrarsi per parlare, scambiarsi informazioni, confrontarsi con altre mamme

avvalendosi del supporto dell’ostetrica. Per offrire supporto alla relazione madre-

bambino, particolarmente utile è risultata l’introduzione del massaggio neonatale.

Possono partecipare un numero ristretto di donne, che solitamente si sono già

incontrate e conosciute ai corsi preparto. In questa fase di cambiamento

inevitabile, il gruppo è una risorsa, un aiuto alla riflessione, alla condivisione, al

confronto. Le problematiche affrontate in gruppo riguardano principalmente

l’allattamento, l’accudimento del neonato, il ritmo sonno-veglia, ma all’interno di

un gruppo consolidato la puerpera si sente a proprio agio ed eventualmente può

trovare il coraggio e il giusto ambiente per confidarsi con l’ostetrica nel caso in

cui abbia notato particolari cambiamenti che la preoccupano. Le ore, i giorni, il

periodo successivo al parto sono molto delicati infatti per la donna, la coppia e il

bambino. Quest’ultimo diventa il centro della propria vita, ma qualche volta la

stanchezza e la mancanza di sonno possono scoraggiare, provocare senso di

inadeguatezza e smarrimento. Piccoli problemi e dubbi irrisolti possono diventare

grandi ostacoli se non si hanno persone di riferimento.

49

Nella realtà riminese in passato si seguivano i puerperi a domicilio secondo

esplicita richiesta della donna, cioè solo in caso di necessità. Nonostante ci siano

evidenze scientifiche che dimostrano l’efficacia della visita domiciliare, a causa

dei tagli alla sanità oggi si è constatato che si riesce a raggiungere molte più donne

e a limitare le spese creando un apposito spazio, l’ambulatorio del puerperio, in

cui le ostetriche territoriali accolgono le puerpere dalla dimissione ai 40 giorni di

vita del bambino. “Nello stesso periodo nella nostra realtà è nato un gruppo di

lavoro multidisciplinare sulla continuità assistenziale, con l’obiettivo di elaborare

idee per promuovere gli ambulatori territoriali e ridurre quindi gli accessi al

pronto soccorso ostetrico e gli abbandoni dell’allattamento al seno” (Bastianini,

Daniele, & Verlato, 2012).

In seguito al coinvolgimento di numerosi professionisti ospedalieri e territoriali, si

è giunti all’elaborazione di un opuscolo sull’allattamento al seno, che viene già

distribuito alle gravide che frequentano i CAN e alle puerpere in dimissione, e

all’attivazione della consulenza telefonica per puerpere segnalate per rischio

depressivo e per quelle che non hanno mai avuto contatti con il consultorio in

gravidanza.

Oggi l’ambulatorio del puerperio è ben avviato, con numeri sempre crescenti di

donne che vi accedono, grate per essere ascoltate e sostenute. Le problematiche

che però si sono sviluppate sono principalmente due: a causa delle scarse risorse

economiche gli orari e i giorni di apertura dell’ambulatorio hanno subito un

brusco calo, passando da un’assistenza assicurata dal lunedì al venerdì,

all’apertura dell’ambulatorio solo due volte alla settimana e solo di mattina. Altro

problema sono i lunghi tempi di attesa delle puerpere prima di accedere, poiché il

personale dedicato è scarso e il tempo di un incontro può dilatarsi in base alle

necessità di ogni singola madre. Spesso le donne quindi si trovano a dover

attendere molto tempo nei corridoi con i loro neonati.

50

3.3. Analisi strutturata del problema

“Le prime settimane dopo la nascita non sono meno intense del lavoro del parto,

eppure le donne sono lasciate sole e senza assistenza. Ammirandole per la loro

tenacia viene da pensare: se solo fossero sostenute un po’ di più! Comprendendo

queste difficoltà, il ruolo dell’ostetrica rimane come sempre centrale nella

prevenzione” (Schmid, Depressione post-partum, cosa fare? Vademecum per

l'ostetrica, 2007).

Come già affermato nel precedente paragrafo, il puerperio rappresenta una fase

molto speciale della vita. Per la donna, soprattutto se al primo parto, è

probabilmente il più significativo evento di trasformazione mai vissuto. E’ un

periodo segnato da forti emozioni, nuove relazioni, assunzione e aggiustamenti di

nuovi ruoli, profonda transizione e per tale motivo necessita di grande capacità di

adattamento.

Purtroppo sia nei paesi sviluppati che in quelli in via di sviluppo, i bisogni delle

donne e dei neonati sono stati quasi completamente “eclissati” dall’attenzione

32

prestata a gravidanza e parto , ma non vanno dimenticati i numerosi problemi che

si possono presentare proprio dopo il parto, problemi sia fisici che psicologici per

i quali spesso le donne non trovano nessun professionista in grado di dare una

risposta. Numerosi studi hanno evidenziato che la frequenza della depressione

postpartum (e la sua gravità) si riduce nelle donne che hanno ricevuto assistenza e

33

maggiori attenzioni dai caregivers durante il periodo di degenza ospedaliera .

La povertà o la scarsa qualità delle cure riduce inoltre le opportunità di

34

promozione e prevenzione, due ambiti individuati sia dal “Codice deontologico ”

32 Relazione Convegno Nazionale “ I Consultori Familiari ed il Progetto Materno-Infantile” Dr.ssa

Marilina Liuzzo Consultori Familiari Azienda U.S.L.4 Regione Sicilia.

33 Fenwick J, Gamble J, Creedy D, Barclay L, Buist A, Ryding EL “Women's perceptions of

emotional support following childbirth: a qualitative investigation.” Midwifery. 2013

Mar;29(3):217-24.

34 “Codice deontologico dell’ostetrica” approvato dal Consiglio Nazionale nella seduta del 19

giugno 2010. 51

35

che dal “Profilo professionale ” come vitali per la professione ostetrica, ma che

spesso non sono tanto considerati dall’organizzazione dei punti nascita.

Scarse attenzioni e assenza di servizi validi per le donne nel periodo dopo il parto

possono incidere sull’outcome psicofisico del puerperio.

“La società odierna bersaglia le donne di messaggi discordanti e contraddittori e

purtroppo i primi a farlo sono gli stessi operatori della salute, coloro che

dovrebbero accompagnarle nel percorso nascita nel modo più fisiologico

possibile […]. Da una parte si dice alla donna che ha tutte le risorse per

partorire e per allattare, dall’altra le si manda il messaggio che potrebbe non

farcela e che in quel caso c’è una soluzione alternativa e artificiale” (Schmid,

Allattamenti difficili: mille storie, 2014).

La donna oggi viene confusa, scoraggiata fino al punto di mettere in discussione

le proprie competenze e risorse naturali a causa di un ambiente familiare e sociale

fonte continua di stress. L’ostetrica può svolgere un ruolo determinante durante il

percorso nascita offrendo un’assistenza che, promuovendo la fisiologia, miri a far

emergere e confermare le competenze di ogni madre (Schmid, Allattamenti

difficili: mille storie, 2014).

Solo attraverso la corretta informazione e l’ascolto attivo la madre può sostenere

scelte libere. È vero che non esiste un’unica verità, un unico modello, che ogni

donna e ogni bambino sono a sé, ma questo non significa dover fornire

informazioni discordanti, altamente variabili durante l’assistenza. I corsi prenatali

e gli incontri post nascita rappresentano due importantissime occasioni di crescita

e di rafforzamento. Ricevere informazioni corrette e non contrastanti, allargare la

propria rete sociale in un periodo che spesso è di isolamento, confrontarsi con

altre mamme nella stessa situazione, condividere esperienze, sono modi per

sperimentare, stimolare ed accrescere l’autostima della donna e le competenze

genitoriali della coppia.

35 “Decreto ministeriale 14 settembre 1994, n°740” Regolamento concernente l’individuazione

della figura e del relativo profilo professionale dell’Ostetrica/o (Gazzetta ufficiale del 9 gennaio

1995, n°6). 52

E’ anche vero che la visione olistica dell’assistenza ostetrica, che vale anche nel

puerperio, non può esaurirsi e concentrarsi solo durante il breve periodo di

ricovero: la dimissione protetta e la presa in carico dei servizi territoriali è

l’obiettivo a cui si deve tendere.

La carenza di servizi offerti in puerperio sicuramente è dovuta in parte alla crisi

economica e quindi alla necessità di risparmiare risorse per assicurarle

all’assistenza di base in gravidanza e parto. Esistono però anche altre difficoltà

rilevate nell’assistenza sia in degenza ospedaliera che in consultorio, tra cui la

preparazione sin dalla didattica universitaria più scarsa sugli argomenti del

puerperio rispetto a gravidanza e parto, l’alta variabilità assistenziale e

informativa tra gli operatori, l’organizzazione del reparto per cui i colloqui

predimissione con le puerpere sono gestiti dall’U.O. di Neonatologia e non da

quella di Ostetricia, la carenza di personale ostetrico in turno e la mole di lavoro

eccessiva, il frequente turn over di ostetriche presso il reparto di degenza.

Tutte queste variabili possono causare aggravamento di condizioni semplici e

facilmente risolvibili tipiche del puerperio, come:

• Maternity blues

• Persistenza di dubbi riguardanti il proprio stato di salute

• Solitudine

• Scarsa informazione su problematiche semplici

• Trascurare se stessa per gestire il neonato

Come già accennato precedentemente, altro particolare punto riguardante

l’assistenza al puerperio nella realtà di Rimini sul quale si potrebbe agire per

migliorare la situazione informativo-assistenziale attuale è il colloquio

predimissione tenuto dalla puericultrice. Mi è capitato spesso durante il tirocinio

clinico di assistere e di prendere parte a tali incontri. Le puerpere hanno sempre

risposto all’unisono in modo molto propositivo e desideroso di apprendere cose

nuove all’invito che la puericultrice fa passando in tutte le camere prima di

iniziare il counselling. 53

Questi incontri sono tenuti in modo molto serio ed esaustivo, ma si possono

riscontrare problematiche organizzative e di informazione. Per quanto riguarda

l’organizzazione un ostacolo importante è il luogo riservato al colloquio che è

piccolo, scarsamente tranquillo e non fornisce la giusta privacy alle puerpere,

poiché giustamente nello stesso momento devono essere garantite le normali

attività di reparto. Spesso si riscontrano poi problemi per la presenza di barriere

linguistiche, per cui la puericultrice esegue un colloquio individuale con la

paziente straniera nel quale vengono fornite le informazioni di base più semplici,

altre volte il problema è la gestione del neonato durante il colloquio stesso.

Durante questo incontro vengono poi toccati solamente gli argomenti legati al

neonato e all’allattamento, ovvero quelli di competenza della puericultrice.

Proprio per questo motivo spesso le pazienti al termine del colloquio riferiscono

di avere necessità di informazioni più “ostetriche”, alle quali giustamente questa

figura professionale non è in grado di rispondere. In tal caso l’ostetrica di reparto

può venire chiamata a fornire le nozioni richieste, ma non essendo un’unità

dedicata a questo tipo di attività, può avere altre mansioni da svolgere nello stesso

momento e quindi non poter presentarsi durante il colloquio. Spesso accade quindi

che i dubbi sollevati dalle mamme non ricevano risposta o vengano fornite

informazioni molto discordanti per l’alta variabilità assistenziale tra i

professionisti.

Tutto ciò non permette di informare correttamente le donne, che quindi si trovano

a dover rientrare a casa senza aver colmato le loro lacune o chiarito dubbi che

magari con un semplice e breve colloquio potrebbero essere risolti dalle

ostetriche, figure professionali alle quali spetta questo compito: “l’assistenza alla

puerpera va garantita dall’ostetrica, ponendo cura alla continuità assistenziale e al

36

rapporto di fiducia con l’operatore ”.

Il problema principale di questo fenomeno non è tanto la necessità da parte della

neomamma di acquisire competenze complesse, ma il fatto che, nel difficile

periodo del puerperio, anche un semplice dubbio riguardante il dolore perineale,

36 Rapisardi G., Pierattelli M., Tamburlini R. “Raccomandazioni per l’assistenza alla madre in

puerperio e al neonato” Medico e Bambino, 2000;19: 35-43.

54

l’igiene intima o le modificazioni del proprio corpo, se non ottiene una risoluzione

può portare la donna a peggiorare la propria condizione psicologica. Basterebbe

invece poter spendere più tempo con le assistite per farle sentire maggiormente

sicure di loro stesse e quindi serene nell’affrontare il rientro a casa dopo il parto.

3.4. Soluzioni proposte

Le soluzioni che propongo all’interno dello studio per migliorare possibilmente la

qualità e la quantità di informazioni da fornire alle puerpere hanno alla base le

attività assistenziali già svolte in degenza; in questo modo non intendo aggiungere

nulla a quello che già viene offerto, ma semplicemente incrementarlo. Per

individuare bene quale sia la pratica assistenziale più carente e dunque quella che

necessita maggiormente di modificazione, sono partita da un’osservazione attenta

del lavoro dei vari professionisti in reparto e dalle domande o problemi sollevati

spesso dalle donne. La compilazione di un questionario strutturato da parte delle

pazienti mi è inoltre servito per capire quali argomenti del puerperio siano più

ostici rispetto ad altri per le donne e come sia da loro percepita la qualità

assistenziale e il rientro a casa.

Le soluzioni proposte per il miglioramento sono principalmente delle differenti

metodiche di informazione sulle modificazioni psicologiche e fisiche che

avvengono fisiologicamente nel puerperio. In questo momento infatti presso il

reparto di Ostetricia dell’Ospedale “Infermi” di Rimini non si tiene nessun

incontro o non si rilascia materiale informativo su:

• Cura perineale

• Igiene intima

• Contraccezione

• Morsi uterini

• Alimentazione nel puerperio

• Lochiazioni

• Maternity blues

• Ambulatorio del puerperio territoriale

55

• Rapporti sessuali

• Sutura perineale o ferita laparotomica

Il primo metodo informativo preso in considerazione è l’opuscolo cartaceo,

sistema molto semplice, riassuntivo e veloce per fornire tutte le informazioni più

utili alla donna. Scritto in modo facile e sintetico, utilizzando un lessico comune e

immagini esemplificative, può essere accessibile anche a donne straniere e può

rimanere come breve promemoria anche dopo il rientro a casa, da consultare in

caso di bisogno. È fondamentale che l’opuscolo riporti i numeri e gli indirizzi utili

in caso di necessità, ovvero quelli dei consultori familiari della zona che hanno

attivato l’ambulatorio del puerperio o il servizio a domicilio.

Il rischio principale dell’opuscolo è quello che non venga letto o che abbia delle

parti non comprensibili dalla donna che, non avendo successivamente un incontro

o un confronto con l’ostetrica, si terrà i dubbi riguardanti quelle informazioni.

37

Anche le linee guida sulla gravidanza fisiologica sottolineano come all’opuscolo

cartaceo sia da preferire sempre un incontro personale con la paziente, nel quale le

informazioni vengono spiegate più a fondo e viene lasciato spazio per dubbi,

domande, incomprensioni da chiarire. Il maggiore tempo che l’ostetrica in questo

caso trascorre con le donne può essere inoltre un modo per accorgersi

precocemente di situazioni psicologiche o socio-familiari complesse che non

erano state evidenziate prima.

Il secondo metodo è quindi il colloquio diretto con la donna che può svilupparsi in

due forme: colloquio individuale svolto in camera della puerpera o collettivo, di

gruppo, tenuto dall’ostetrica a tutte le mamme in dimissione.

La prima tipologia di counselling è molto più utile in caso di difficoltà

linguistiche o problematiche socio-psicologiche, perché assicura la privacy alla

paziente che può creare con l’ostetrica la giusta empatia per potersi confidare o

chiedere aiuto. Dal punto di vista organizzativo è però sicuramente il metodo più

impegnativo, che richiederebbe l’impiego di una figura professionale dedicata

completamente a questo tipo di attività.

37 SNLG “Linee guida gravidanza fisiologica” Linea guida 20/2010; aggiornamento 2011.

56

La seconda tipologia invece è quella che permette alla donna, creando un gruppo

con le altre mamme, di sentirsi meno sola ad affrontare i cambiamenti e le

difficoltà del puerperio; ha la possibilità di confrontarsi e di capire che gli stessi

suoi dubbi sono quelli di tutte le altre donne e sono quindi normali, fisiologici.

Questo è il metodo utilizzato anche nei corsi preparto e nei gruppi mamma-

bambino del postpartum. Dal punto di vista organizzativo questa metodica

potrebbe essere introdotta affiancando alla puericultrice (nei colloqui che già si

tengono) anche la figura dell’ostetrica. In questo modo ognuna delle

professioniste tratterebbe gli ambiti di propria competenza, fornendo

semplicemente una visione maggiormente olistica e un’informazione completa

alla puerpera, senza entrare in conflitto tra loro e senza modificare in modo

eccessivo le abitudini del reparto.

La metodica scritta e quella orale possono poi essere associate, per cui l’ostetrica

tiene il colloquio alle donne e al termine consegna l’opuscolo come promemoria

da portare a casa, oppure il cartaceo può essere distribuito prima dell’incontro che

può partire poi da un commento o da chiarimenti sull’opuscolo stesso.

Altra soluzione proposta per migliorare l’assistenza al puerperio è un modo per

assicurare la continuità assistenziale post dimissione a tutte le puerpere. Oggi

infatti, il servizio territoriale assicura un filo diretto ospedale-consultorio solo alle

donne con fattori di rischio anamnestici o comportamenti particolari rinvenuti dal

personale ospedaliero durante la degenza. È importante invece che tutte le

puerpere, indipendentemente dal decorso fisiologico o patologico della loro

degenza postpartum, ricevano un valido sostegno al rientro a casa. Questo può

avvenire attraverso la telefonata di un’ostetrica con l’eventuale invito a recarsi

all’ambulatorio del puerperio più vicino al suo domicilio.

Per capire quale donna abbia più necessità della telefonata e quale sia l’urgenza

38

con cui contattarla, ipotizzo l’introduzione di una scheda del rischio in puerperio

che verrà descritta esplicitamente nei successivi paragrafi. Tale scheda dovrebbe

essere inviata via fax ai consultori di riferimento per tutte le puerpere dimesse

38 Allegato 4: Scheda per la valutazione del rischio in puerperio.

57

oppure essere visibile sul programma informatico utilizzato sia in ospedale che sul

territorio (Log 80). 3.5. Scopo dello studio

Lo scopo di questo progetto è quello di valutare se l’incremento di attenzioni e

tempo dedicati durante la degenza ospedaliera alle puerpere possa incidere

positivamente sulla soddisfazione delle donne nei confronti dell’assistenza

ostetrica ricevuta e sul livello di ansia, preoccupazione, paura con la quale viene

affrontato il rientro a casa. Tale studio vuole concentrare l’attenzione soprattutto

sulla corretta informazione da fornire riguardante le principali problematiche che

possono interessare la donna nei giorni dopo il parto, al fine di ottenere una

maggiore consapevolezza su quelli che sono i cambiamenti fisici e psicologici

tipici del puerperio. Valutare l’informazione ricevuta dalle puerpere significa

andare ad analizzare numerosi parametri che contraddistinguono il lavoro delle

ostetriche che prestano servizio nel reparto di degenza:

• Il rapporto puerpera/ostetrica che si instaura dopo il parto

• La qualità delle informazioni che le ostetriche forniscono alle donne

• La variabilità assistenziale e informativa tra i vari operatori

• Le capacità comunicative

• L’abilità nel cogliere in breve tempo situazioni che possono deviare dalla

fisiologia

• Le principali preoccupazioni e paure sulle quali agire per ridurre l’ansia

Tale indagine non vuole però criticare le attuali carenze a livello assistenziale, ma

meramente valutare quali siano le maggiori necessità per la puerpera, proprio per

poter focalizzare l’attenzione del personale di reparto su tali argomenti e quindi

incrementare la soddisfazione degli utenti nei confronti del trattamento ricevuto.

La sostanziale differenza che c’è tra l’assistenza fornita attualmente alla puerpera

e quella che dovrebbe essere data secondo linee guida e ricerche bibliografiche è

58

ciò che mi ha maggiormente spinta a studiare attentamente questo mondo,

partendo non dagli operatori sanitari (ostetriche, infermieri, puericultrici), ma

andando ad indagare quanto le donne sappiano e quanto ritengono di essere state

informate e assistite dopo il parto. Attraverso il mio studio sperimentale mi sono

poi soffermata a ricercare quella che è la metodica di informazione migliore per

favorire il più possibile le basi per un rientro a casa sereno, consapevole e

tranquillo della triade e il metodo migliore per assicurare la continuità

assistenziale ospedale-territorio.

3.6. Pianificazione e descrizione dello studio

Il settore d’interesse di questo studio è l’assistenza alla donna, coppia e neonato

durante il puerperio, con particolare attenzione ai primi due giorni dopo il parto.

L’intervento principale è l’implementazione di un servizio ostetrico informativo e

assistenziale nuovo per la realtà dell’Ospedale “Infermi” di Rimini.

Il disegno di ricerca che ho scelto di seguire è quello dello studio sperimentale,

ovvero uno studio di intervento che valuta gli effetti dell’introduzione di un nuovo

trattamento su di un gruppo di soggetti; le variabili indipendenti che saranno

manipolate sono legate ai metodi informativi. Il gruppo di controllo riceverà

infatti il colloquio standard che già viene fornito alle donne presso il reparto di

Ostetricia dell’Ospedale “Infermi” di Rimini dalla puericultrice, quello

sperimentale (diviso in due sottogruppi) invece, l’opuscolo informativo e/o il

colloquio aggiuntivo con l’ostetrica. Le variabili dipendenti sono la

consapevolezza e la tranquillità delle donne nell’affrontare il rientro a casa,

misurate attraverso un questionario, oltre all’acquisizione di nozioni e

informazioni sul puerperio.

Nel gruppo di controllo ho eseguito semplicemente un’indagine sulle conoscenze

delle donne e sulla qualità dell’assistenza standard percepita attraverso la

somministrazione di un questionario strutturato predimissione. Successivamente

ho introdotto il trattamento sperimentale con medesima valutazione finale dei

risultati (conoscenze/qualità). 59

La popolazione a cui è rivolto lo studio è quella delle puerpere in seconda giornata

con le seguenti caratteristiche:

CRITERI DI INCLUSIONE CRITERI DI ESCLUSIONE

Parto spontaneo (compreso indotto, Neonato ricoverato in

operativo, pilotato) Neonatologia o in TIN

Taglio cesareo (elettivo, urgente, Barriere linguistiche importanti

emergente)

Età materna > 18 anni

Neonato sano (rooming-in)

Tabella 8: arruolamento studio sperimentale.

Le puerpere sono state arruolate presso l’U.O. di Ostetricia degenze dell’Ospedale

“Infermi” di Rimini nei mesi di luglio, settembre e ottobre 2014; dopo aver letto e

39 40

firmato il consenso informato e avere ricevuto il foglio informativo nel quale

viene esplicitato il fine del progetto, le puerpere sono state casualmente suddivise

in gruppo sperimentale e di controllo prima di tenere il colloquio, attraverso una

randomizzazione per mese. Il gruppo di controllo è formato infatti da tutte le

puerpere in seconda giornata del mese di luglio e settembre, mentre il gruppo

sperimentale da quelle dei mesi di settembre e ottobre. Il campione complessivo di

puerpere che ha partecipato allo studio è di 160 donne, divise in 80 del gruppo di

controllo e 80 di quello sperimentale a loro volta suddivise in 40 che hanno

ricevuto solo l’opuscolo informativo (sperimentale A) e 40 che hanno eseguito

anche il colloquio ostetrico predimissione (sperimentale B).

La seconda parte del mese di ottobre 2014 è stata poi destinata alla raccolta ed

elaborazione dei dati, con valutazione dei risultati ottenuti.

Le principali variabili dello studio sono quindi i metodi informativi:

• Standard: colloquio tenuto dalla puericultrice riguardante allattamento e

gestione del neonato.

• Sperimentale A: colloquio tenuto dalla puericultrice + distribuzione

dell’opuscolo informativo.

39 Allegato 5: consenso informato per la partecipazione allo studio.

40 Allegato 6: foglio informativo per le puerpere che entrano a far parte dello studio.

60

• Sperimentale B: colloquio tenuto dalla puericultrice + colloquio tenuto

dall’ostetrica + distribuzione dell’opuscolo informativo.

Al termine del trattamento ricevuto è stato consegnato a tutte le 160 puerpere un

questionario da compilare sulla loro personale esperienza assistenziale e

informativa vissuta in reparto. Il questionario è stato somministrato

esclusivamente in seconda giornata, in modo da poter avere un campione

omogeneo per tempo intercorso tra il parto e l’intervista e per informazioni

ricevute (tutte le puerpere in seconda giornata hanno già eseguito il colloquio con

la puericultrice e hanno quindi un’informazione equa). Di ciascuna donna entrata

a far parte dello studio sono stati raccolti dati utili per l’elaborazione dei risultati

finali e per la creazione della scheda di rischio in puerperio. Per far ciò sono state

consultate le cartelle cliniche cartacee (luglio) e informatizzate (settembre e

ottobre), i fogli con l’elenco delle pazienti segnalate a rischio di depressione

postpartum e il registro dei parti presente presso la Sala Parto di Rimini. I dati che

ho raccolto sono i seguenti: Nome e cognome

Data di nascita

Nazionalità

Titolo di studio e professione

Servizio utilizzato in gravidanza

Parità

Corso preparto

Data e ora parto

Tipo di parto

Lacerazione

Apgar

Metodiche di controllo del dolore

Complicazioni postpartum

41

Segnalazione DPP

Tabella 9: informazioni raccolte per lo studio sperimentale.

Per ogni gruppo sono state poi selezionate casualmente 20 donne di quelle che

hanno fornito il numero di telefono nel questionario, alle quali è stata fatta

un’intervista telefonica a 14 giorni dalla dimissione. Tale intervista non è stata

eseguita a tutte per motivi di tempo e perché voleva solo valutare su un piccolo

campione se le risposte date in seconda giornata fossero rimaste tali anche a

41 DPP: Depressione postpartum. 61

distanza, per accertarsi del fatto che le informazioni fornite rimangano in mente

alle puerpere e, in sintesi, per testare la validità del questionario stesso. L’OMS

raccomanda infatti di istituire, dopo il colloquio in degenza, follow-up informativi

e di accertamento a 7/14 giorni.

Lo studio si è svolto per la maggior parte del tempo presso il reparto di Ostetricia,

nel quale è avvenuta sia la consegna e compilazione dei questionari strutturati, sia

il colloquio informativo con le donne, sia la consegna dell’opuscolo sul puerperio,

sia la maggior parte della raccolta dei dati utili allo studio su cartelle cliniche e

programma informatizzato “Log80”.

Durante la pianificazione dello studio sono state riscontrate diverse criticità, tra le

quali quella più evidente è il rischio di perdere le puerpere alla consegna dei

questionari: mentre l’opuscolo e il colloquio vengono forniti a tutte le donne

mentre sono ancora ricoverate, il questionario finale viene lasciato da compilare

alla fine del trattamento, ovvero prima del rientro a casa. In questo modo la

puerpera potrebbe essere molto impegnata con la gestione del neonato,

l’allattamento, le visite dei parenti o non avere alcun interesse a portare a termine

la propria partecipazione allo studio. Allo stesso tempo i questionari compilati

potrebbero andare in parte persi a causa della mole di lavoro elevata del reparto.

Altro punto complesso all’interno del progetto è la necessità di personale ostetrico

preparato, disponibile e desideroso di impegnare il proprio tempo alla

realizzazione del colloquio e all’assistenza più attenta e completa alle donne.

Per questi e altri motivi si è dimostrato opportuno l’impiego di un’analisi Swot,

attraverso l’utilizzo della seguente matrice:

62

PUNTI DI FORZA PUNTI DI DEBOLEZZA

1. Curiosità, necessità di essere informate 1. Eccessivo carico di lavoro in reparto,

da parte delle donne poca disponibilità quindi a partecipare al

2. Il puerperio è un’area di competenza counselling da parte dell’ostetrica o a

tipicamente ostetrica (740/94) rispondere a domande delle puerpere

3. Maggiore tranquillità e soddisfazione durante la degenza

delle assistite che si sentono seguite in 2. Assenza di un luogo idoneo dove

modo continuativo da una persona di incontrare le donne (corridoio spesso

riferimento affollato e con spazi ridotti)

4. Esperienze di tirocinio in cui le assistite 3. Presenza di personale ostetrico con poca

hanno posto domande riguardanti il esperienza o interesse nei confronti delle

puerperio senza ottenere risposte o problematiche del puerperio

ricevendo spiegazioni contraddittorie 4. Difficoltà nel reperire donne per la

5. Numerosi studi denunciano la scarsità compilazione del questionario (barriere

di servizi e attenzioni fornite in puerperio linguistiche, poca voglia, perse al follow-up)

OPPORTUNITA’ MINACCE

1. L’aumento dell’informazione e della 1. Possibili problematiche organizzative tra

consapevolezza delle donne potrebbe il personale dell’U.O. Neonatologia e

ridurre gli accessi in P.S.O. dell’U.O. Ostetricia degenze per la

2. Trascorrere più tempo con le condivisione del counselling tra ostetrica e

neomamme può consentire all’ostetrica di puericultrice

accorgersi precocemente di situazioni 2. Difficoltà nel distribuire i questionari e

psicologiche e sociali complesse e quindi gli opuscoli senza avvalersi di personale di

di segnalare un rischio di DPP, supporto allo studio

incrementando la continuità assistenziale 3. Necessità di ostetriche durante il

3. Esiste già un momento dedicato al colloquio con le donne

colloquio con le mamme in dimissione, 4. Nel caso in cui tale esperienza divenisse

per cui potrebbe essere sfruttato senza una reale attività del reparto servirebbe

stravolgere le abitudini di reparto probabilmente un’unità dedicata (fattore

4. Un colloquio informativo può sostituire economico)

in modo economico, anche se solo in

parte, la carenza di assistenza territoriale

Tabella 10: Swot analysis per discriminazione di criticità e fattibilità del progetto di studio.

63

3.7. Obiettivi generali e specifici

Qualora risultino fondate le ipotesi sostenute riguardanti l’importanza di

informare e assistere correttamente le puerpere durante i giorni di degenza

ospedaliera, l’obiettivo diverrebbe quello di modificare l’attuale organizzazione

dell’assistenza nel reparto di degenza con l’introduzione del colloquio informativo

ostetrico, la distribuzione dell’opuscolo informativo e l’incremento delle

attenzioni che l’ostetrica deve rivolgere alla puerpera in caso di dubbi o

problematiche particolari.

Si ipotizza inoltre l’introduzione della scheda di valutazione del rischio ostetrico

in puerperio, che l’ostetrica dovrebbe compilare prima della dimissione di ogni

donna e inviare al consultorio di riferimento.

Valutando nello specifico quelli che sono gli obiettivi dello studio ideato, i punti

principali sarebbero i seguenti:

• Migliorare la qualità dell’assistenza erogata in degenza

• Aumentare la soddisfazione della puerpera per il trattamento ricevuto

• Ridurre il più possibile ansie, paure, dubbi prima della dimissione

• Informare la donna sui normali processi di modificazione psico-fisica del

puerperio

• Favorire un facile e naturale contatto madre-neonato

• Migliorare la preparazione e la capacità comunicativa del personale

ostetrico

• Individuare in modo più agevole e veloce i casi a rischio di depressione

postpartum

• Creare una continuità assistenziale ospedale-territorio

• Sottolineare la centralità dell’ostetrica come professionista del puerperio

• 42

Ridurre gli accessi delle puerpere in P.S.O. per motivazioni spesso futili,

ma causa di grande preoccupazione

42 P.S.O.: pronto soccorso ostetrico. Nella realtà di Rimini viene più correttamente chiamato

“Ambulatorio delle urgenze-emergenze ostetrico-ginecologiche”.

64

• Portare l’attenzione su un periodo della vita della donna spesso

dimenticato e vissuto in solitudine.

3.8. Materiali e metodi

Per la realizzazione di questo studio ho utilizzato principalmente cartelle cliniche

cartacee e informatizzate, registro dei parti e opuscolo informativo sul puerperio

già ideato dalle ostetriche dell’ospedale di Rimini nei primi mesi dell’anno 2014,

ma mai distribuito alle pazienti.

Oltre a questi materiali già disponibili ho introdotto l’utilizzo di un questionario,

del colloquio informativo, della telefonata a casa e della scheda di valutazione del

rischio che ho ideato personalmente.

Per quanto riguarda le cartelle cliniche e il registro dei parti, questi documenti si

sono rivelati utili per raccogliere tutti i dati necessari al mio studio e per avere

un’idea veloce ma esauriente della storia ostetrica di ciascuna donna.

L’opuscolo informativo da distribuire è risultato di facile accessibilità e

realizzazione perché al momento dell’inizio dello studio era già stato in parte

ideato dall’ostetrica Maria Ferrara (U.O. Sala Parto, Ospedale “Infermi” di

Rimini) in collaborazione con la coordinatrice ostetrica dell’U.O. di Ostetricia,

Dott.ssa Silvia Pasetti.

Gli argomenti trattati sono preceduti da un titolo, in modo che la puerpera abbia

accesso in modo veloce e schematico al paragrafo che le interessa. Ci sono

informazioni relative a che cos’è il puerperio, le lochiazioni, i morsi uterini, il

rientro a casa, l’alimentazione, la sutura perineale, l’igiene intima, i rapporti

sessuali e la ginnastica perineale. L’ultima parte è poi dedicata all’elenco dei

numeri e degli indirizzi utili dei consultori della provincia.

43

La realizzazione del questionario invece è iniziata con la ricerca in letteratura di

un esempio già validato, ma con risultato negativo. Tutti i questionari utilizzati in

campo sanitario sono per lo più di stampo infermieristico o psicologico, mentre

nessun risultato si addiceva allo studio in questione. Per questo motivo ne ho

43 Allegato 7: questionario utilizzato all’interno dello studio sperimentale.

65

realizzato uno ex-novo composto da venti domande totali, suddivise in tre facciate

che possono essere riassumibili in tre differenti caratteristiche di domande. Nella

prima facciata infatti troviamo domande che riguardano principalmente la

valutazione da parte della puerpera dell’informazione ricevuta durante la

gravidanza, il parto e la degenza. Le viene chiesto se ha mai avuto informazioni

sul puerperio, se le è stato detto che esiste un ambulatorio consultoriale al quale

rivolgersi, se durante il travaglio-parto ha sempre avuto la situazione sotto

controllo ed è stata correttamente informata di qualsiasi azione intrapresa. Alla

puerpera è domandato in quali occasioni abbia eventualmente sentito parlare di

puerperio, da quale professionista sanitario ritiene di aver avuto maggiori

informazioni utili, in che modo le sono state fornite tali indicazioni e quale ritiene

essere per lei il metodo migliore di somministrazione di nozioni tra quelle più

comunemente utilizzate. Per quanto riguarda la qualità dell’assistenza ricevuta, la

donna è chiamata a valutare in una scala da ottimo a insufficiente l’allattamento al

seno, l’aiuto nella gestione del neonato, le informazioni sulla cura personale e le

strategie di controllo del dolore perineale.

La seconda facciata del questionario è quella strutturata in maniera maggiormente

didattica; alla puerpera viene richiesto di rispondere a un quiz a risposta multipla

sulle principali modificazioni psico-fisiche del puerperio per valutare il grado di

informazione di base da cui partire. Le domande spaziano dalla fisiologia o meno

di lochiazioni, morsi uterini, sbalzi d’umore, al metodo migliore per la

riabilitazione perineale, l’igiene intima, la contraccezione postpartum e

l’alimentazione in allattamento.

L’ultima parte del questionario è prettamente personale e contiene due domande

aperte nelle quali si chiede alla donna di descrivere il suo stato d’animo nei

confronti dell’imminente rientro a casa e il suo giudizio (ed eventuali consigli) nei

confronti dell’assistenza ricevuta. Si chiede poi di ipotizzare il suo

comportamento nel caso in cui venisse implementato nel percorso nascita un corso

o degli incontri dopo parto e di valutare in modo molto rapido e schematico,

attraverso una scala visiva, quello che è il suo stato d’animo attuale.

66

Gli argomenti delle domande poste alle donne si basano sulle raccomandazioni

dell’OMS sull’assistenza al puerperio, già citate nel capitolo precedente, che

indicano il secondo giorno come quello giusto per un primo follow-up con

l’ostetrica.

Per quanto riguarda il colloquio invece ho individuato come argomenti principali

gli stessi che vengono esplicitati nell’opuscolo informativo e ho scelto di

eseguirlo in seconda giornata sia per dare alle neo-mamme il tempo di realizzare

l’evento nascita, sia per far coincidere a livello temporale quanto raccomandato

44

dalle linee guida WHO . Anche se approfittare del gruppo di puerpere che

incontrano la puericultrice sarebbe molto più semplice a livello organizzativo e

temporale e sicuramente sarebbe da preferire in caso di un’eventuale

implementazione del servizio, ho scelto di eseguire dei colloqui individuali nelle

camere delle donne, poiché numerosi studi e le linee guida sulla gravidanza

45

fisiologica dicono che il colloquio individuale è da preferire all’incontro di

gruppo. In questo modo ovviamente viene però a meno tutta la parte del confronto

tra le puerpere, dello scambio di esperienze e saperi e della possibilità di portare

all’interno del gruppo crescita comune. Il colloquio è sempre partito da una

valutazione insieme alla donna delle informazioni dell’opuscolo, per poi

continuare con eventuali domande o dubbi.

Ultimo strumento ideato per il mio studio, ma non implementato nella realtà

clinica per motivi di tempistiche ristrette, è la scheda di valutazione del rischio in

puerperio, che ho creato partendo da uno schema validato e già utilizzato presso la

ASL di Brescia all’interno del progetto di dimissione concordata e protetta dopo il

parto, già descritto nel secondo capitolo di questo elaborato.

La scheda che ho ideato richiede all’ostetrica di reparto di valutare una serie di

parametri con un numero da zero a due, allo stesso modo del punteggio di Apgar o

del Bishop score. Tale scheda permette di fare una sorta di valutazione

predimissione della puerpera che ha avuto in osservazione per i giorni di degenza

e questo rientra nelle competenze dell’ostetrica, come afferma il quinto capitolo

44 World Health Organization “WHO recommendations on postnatal care of the mother and

newborn” October 2013

45 SNLG “Linee guida gravidanza fisiologica” Linea guida 20/2010; aggiornamento 2011

67

46

della Legge 533/2008 . Al termine dell’assegnazione dei vari punteggi, la loro

somma darà un risultato da 0 a 10 che corrisponderà a un codice colore per la

valutazione del rischio di complicanze fisiche o psicologiche in puerperio.

In base al codice colore ottenuto da ciascuna puerpera in dimissione, l’ostetrica

del consultorio, per la quale la scheda sarà visibile tramite invio di fax o cartella

informatizzata, saprà creare un piano assistenziale relativo al rischio. In questo

modo potrebbero essere ricontattate tutte le puerpere, indipendentemente da fattori

di rischio e da problematiche sociali o familiari; a partire dalla telefonata si

potrebbe così assicurare una continuità assistenziale a tutta la popolazione

interessata e modificare in base al grado di rischio solamente i tempi di attesa o gli

appuntamenti necessari.

I parametri per i quali è richiesta una valutazione schematica sono quelli che

possono influenzare la fisiologica ripresa della donna dopo il parto e che possono

essere quindi un punto di riferimento per capire come e quanto intervenire in quel

puerperio. Tra le voci da considerare per l’assegnazione del punteggio ritroviamo:

• Tipo di parto: un parto eutocico ha solitamente meno complicazioni rispetto a

un parto operativo o un taglio cesareo.

• Tipo di travaglio: allo stesso modo un travaglio indotto o pilotato può portare

a risvolti psicologici e fisici negativi per i tempi prolungati di ricovero e la

stanchezza eccessiva della madre rispetto a un travaglio insorto

spontaneamente. Per quanto riguarda il taglio cesareo invece, ci si può

aspettare meno ansia o apprensione nel caso in cui fosse elettivo rispetto a un

intervento sopraggiunto per urgenza o emergenza.

• Allattamento e rapporto madre-bambino: una donna che ha già un allattamento

al seno ben avviato alla dimissione sarà presumibilmente meno a rischio di

46 “L’ostetrica concorre a pianificare e ad organizzare la dimissione appropriata e concordata con

l’equipe ostetrica e pediatrica/neonatologia; partecipa alla programmazione e all’organizzazione

dei piani di assistenza caratterizzati dalla personalizzazione e dalla continuità degli interventi

tenendo conto delle preferenze e delle peculiarità della donna e coinvolgendo tutti gli operatori

(territoriali e ospedalieri), che ruotano intorno al percorso nascita (prima, durante e dopo il parto).

Tale percorso, al fine di garantire alla madre ed al neonato la continuità assistenziale, deve essere

supportato da modelli organizzativi (Dipartimento di Cure Primarie) che prevedano la presa in

carico tempestiva da parte del Pediatra di Libera scelta, dell’ostetrica del consultorio familiare, dei

Medici di Medicina Generale e dei servizi sociali e l’integrazione con la Pediatria di Comunità”.

68

una che in seconda giornata necessita ancora di aiuto per l’ancoraggio al seno

o per trovare la posizione corretta per allattare. Una puerpera che ha un

rapporto armonico visibile con il proprio neonato desterà minore

preoccupazione di una che invece si rapporta in modo complesso.

• Rischio DPP: così come viene già fatto presso l’ospedale di Rimini, anche in

questo caso tutte le donne segnalate per rischio di depressione verrebbero

ricontattate dal territorio.

• Fattori di rischio: nella casella dei fattori di rischio viene chiesto di valutare se

ogni puerpera ha zero, uno o più di un fattore di rischio per complicanze

fisiche e psicologiche; tra queste possiamo elencare la lacerazione perineale (il

cui grado può essere indicatore di rischio per incontinenza urinaria, dolore

perineale cronico, dispareunia), l’astenia intensa, l’emorragia postpartum, il

parto gemellare, la presenza di patologie neonatali, il dolore intenso

(emorroidi, sutura, seno), la cefalea, la presenza di difficoltà di movimento o

la ferita sporca nel caso di taglio cesareo.

All’interno di questa tabella non è stata inserita volutamente la valutazione della

parità, poiché molte donne all’interno dei loro questionari o durante i colloqui

individuali hanno denunciato una scarsa attenzione del personale nei confronti

delle pluripare, alle quali spesso vengono fornite meno informazioni pensando che

si ricordino tutto dal parto precedente. In molti casi mi è stato detto che le

necessità pratiche e di vicinanza psicologica sono le stesse di quelle delle

primipare, da qui la scelta di non introdurre la parità come criterio selettivo.

A partire dai numeri assegnati per ogni voce della tabella, si ottiene un valore che

corrisponde a un codice colore. A seconda della gravità della situazione l’ostetrica

contatterà più o meno precocemente e frequentemente la puerpera dopo la

dimissione:

• Punteggio tra 0 e 2 bianco: telefonata entro una settimana

• Punteggio tra 3 e 4 verde: telefonata entro 72 ore

• Punteggio tra 5 e 7 giallo: telefonata a 24-48 ore e valutazione se

necessario appuntamento presso l’ambulatorio del puerperio

69

• Punteggio tra 8 e 10 rosso: presa in carico immediata (24 ore) da parte

dell’equipe consultoriale.

La telefonata eseguita a un totale di 40 donne in quattordicesima giornata si è

basata sulle seguenti domande:

• Breve descrizione del rientro a casa

• Maggiori problemi o difficoltà riscontrate

• Necessità di rivolgersi a ostetrica, ginecologo o P.S.O.

• Utilizzo del servizio ambulatoriale del puerperio in consultorio

• Principali motivazioni di richiesta di aiuto

• Utilità delle informazioni ricevute in degenza e domande che non ha fatto

3.9. Risultati attesi

Il fine ultimo del mio studio è quello di testare un’ipotesi, ovvero valutare se

effettivamente un aumento delle informazioni e dell’assistenza durante la degenza

ospedaliera vadano a migliorare gli esiti psico-fisici nella donna che si trova ad

affrontare il rientro a casa dopo il parto. I risultati si concentreranno pertanto sugli

esiti del questionario; in base a questi infatti, mi sarà permesso trarre le

conclusioni dello studio che, nonostante non siano generalizzabili per la

limitatezza del campione, potranno portare a mettere in luce particolari rilevanti

per migliorare l’assistenza fornita.

Le domande sulle quali vorrei porre maggiormente la mia attenzione sono quelle

riguardanti la conoscenza di alcuni cambiamenti fisici e psicologici del puerperio

e quelle sulla soddisfazione nei confronti del sostegno ricevuto in degenza. Le

ultime domande, sia quelle aperte che quelle con la scala visiva, potrebbero essere

utili inoltre per individuare rapidamente le donne che hanno avuto esperienze

negative e che per questo potrebbero avere un maggiore rischio di sviluppare

situazioni psicologiche indesiderate. Per tali donne si potrebbe pensare di

intensificare la rete di follow-up territoriali come per quelle segnalate per rischio

depressivo. Considerando le testimonianze raccolte durante le precedenti

esperienze personali di tirocinio, mi aspetto di trovare donne felici e soddisfatte

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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in ostetricia (BOLOGNA, RIMINI)
SSD:
Università: Bologna - Unibo
A.A.: 2014-2015

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher Guastalla di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Assistenza al parto, al puerperio e al neonato e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Bologna - Unibo o del prof Menduti Maria Rosaria.

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