Tesi - Lesioni capsulo legamentose del ginocchio nella pratica del motocross

LEGAMENTOSE DEL GINOCCHIO

Il ginocchio è un articolazione complessa, dotata di notevole mobilità, ma di una

stabilità molto scarsa. Per questi motivi il complesso capsulo-legamentoso assume

molta importanza.

Le strutture capsulo legamentose vengono distinte in centrali e periferiche.

Il nodo centrale è rappresentato dai due legamenti crociati anteriore e posteriore. Le

strutture periferiche sono rappresentate dalla capsula e da alcuni elementi di rinforzo

quali i legamenti collaterali laterale e mediale.

Le lesioni legamentose del ginocchio sono prodotte da traumi distorsivi e sono quasi

sempre monolaterali, e in base alle caratteristiche dell’evento traumatico la loro rottura

può essere totale o parziale, isolata o associata.

La causa è un trauma indiretto che provoca una trazione sovramassimale a livello

delle fibre capsulari e legamentose, provocandone una lesione più o meno grave.

Tali lesioni possono essere spiegate in modo semplice paragonando il legamento a

una fune. Fina ad un certo punto, si può tendere la fune provocandone un

allungamento che diviene reversibile con la sospensione della trazione. Oltre un

certo limite la fune, pur senza rompersi, non ritorna più alla lunghezza primitiva

ma rimane allungata. Se la trazione supera le resistenze specifiche della fune,

questa si spezza. Analogamente, un trauma distorsivo agisce su uno o più

legamenti o porzioni capsulari.

3.1 DEFINIZIONE DI DISTORSIONE

Una distorsione è definita come una lesione delle strutture capsulo-legamentose

secondarie a un trauma indiretto che sollecita l’articolazione oltre i limiti fisiologici,

modificando temporaneamente i reciproci rapporti dei capi articolari.

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3.2 CLASSIFICAZIONE DELLE DISTORSIONI

Le distorsioni sono classificate in tre gradi di gravità:

• I grado: distorsioni lievi che corrispondono ad una lesione di poche fibre del

legamento(solo stiramento) la cui evoluzione è favorevole; clinicamente si ha

tumefazione locale senza lassità.

• II grado: distorsioni di media gravità legate ad una lesione di più fibre dei

legamenti con maggiore perdita di funzione con poca o modica instabilità.

• III grado: distorsione grave definita da una lesione completa con importante

instabilità di uno o più legamenti. 21

3.3 CLASSIFICAZIONI DELLE DISTORSIONE DEL GINOCCHIO

TIPOLOGIE distorsione di 3°grado con rottura

distorsione di 1°grado distorsione di 2°grado completa dei legamenti collaterali

lesione complessa-triade

rottura legamento crociato anteriore (rottura legamento collaterale tibiale-crociato

anteriore-menisco mediale)

- Lesioni del pivot centrale: LCA, LCP.

- Lesioni periferiche: LCM, LCL.

- Lesioni associate: LCM, disinserzione o lesione menisco interno, rottura LCA o

LCP; esempio “triade sfortunata ” del compartimento mediale.

3.4 MECCANISMI TRAUMATICI

Possiamo ricordare quattro meccanismi traumatici che conducono alla lesione

dell’apparato capsulo-legamentoso del ginocchio:

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1. trauma in valgismo rotazione esterna del femore sulla tibia: Con questo trauma

si lede dapprima il legamento collaterale mediale ed in particolar modo il fascio

superficiale, seguito dalla lesione a carico del legamento posteriore obliquo

all’inserzione femorale. Successivamente, in relazione alla gravità della lesione,

è interessato il legamento crociato anteriore, oppure nei casi più gravi il

legamento crociato posteriore.

2. trauma in varismo rotazione interna del femore sulla tibia: In tal caso la prima

struttura ad essere interessata è il LCL, e in base all’entità del trauma uno o

entrambi il LCA e il LCP.

3. trauma in iperestensione: si osserva raramente, si verifica nel momento in cui il

pilota, il quale appoggia i piedi sulle pedane della moto dopo un salto o un

terreno sconnesso si trova ad estendere bruscamente l’arto inferiore

determinando così il trauma. Solitamente si lede il LCA e se la forza continua o

è importante può provocare una lacerazione della capsula posteriore e del LCP.

4. trauma diretto in senso antero-posteriore applicate alla tibia o di quello

anteriore a seconda della direzione dello spostamento della tibia. Si tratta per lo

più di traumi da strada piuttosto che di pertinenza sportiva: in tal caso si assiste

ad una rottura del legamento crociato posteriore.

3.5 QUADRO CLINICO

Si distinguono sintomi della fase acuta e sintomi della fase cronica:

Fase acuta

1. “Pop”: il paziente nel cadere avverte spesso un rumore come “pop” dal

legamento che si lacera seguito da intenso dolore e sensazione di ginocchio

lasso, con impossibilità a proseguire l’attività sportiva.

2. Versamento intra-articolare (di solito entro due ore): nelle ore successive può

formarsi un versamento all’interno dell’articolazione, di solito ematico per la

lacerazione del legamento se la tumefazione compare dopo una notte è

solitamente indicativa di una sinovite traumatica acuta.

Fase cronica 23

1. Cedimento articolare: Viene riferita una sensazione spiacevole e spesso dolorosa

di insufficienza articolare, a volte associata a una nuova distorsione o caduta.

2. Versamento: costituito quasi sempre da liquido sinoviale (di color giallastro). Il

versamento compare spesso dopo un episodio di cedimento articolare. Può

diventare persistente per l’instaurarsi di un processo infiammatorio cronico.

3. Riduzione della massa muscolare: l’instabilità del ginocchio altera la funzione

dell’arto e provoca una riduzione della massa muscolare della coscia, in

particolare del quadricipite il quale va in contro a una atrofia riflessa dopo un

trauma importante del ginocchio.

3.6 DIAGNOSI CLINICA

È necessaria una attenta visita specialistica. L’esame clinico è essenziale per stabilire la

gravità della lesione. Esso va eseguito al più presto per iniziare tempestivamente il

trattamento adeguato. Lo specialista, valuterà la modalità del trauma e verificherà

attraverso un attento esame obiettivo la presenza di punti dolorosi e il grado di

instabilità articolare mediante l’esecuzione di specifici test(a meno che non vi sia una

contrattura antalgica dell’articolazione); la presenza di un eventuale versamento

(ematico o sinoviale, eseguendo eventualmente un’artrocentesi)e segni di eventuali

lesioni meniscali associate.

3.7 DIAGNOSI STRUMENTALE

Gli esami strumentali che possono essere utili per confermare la diagnosi sono:

- Radiografie standard del ginocchio in proiezione AP + LL possono evidenziare

eventuali fratture (eventualmente proiezioni oblique) a lesioni dell’eminenza

intercondiloidea.

- TC che consente di studiare eventuali lesioni ossee evidenziate alla

radiografia(es. frattura del piatto tibiale, distacco delle spine intercondiloidali).

- RMN che permette di evidenziare lesioni meniscali, legamentose e cartilaginee.

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Lesione LCA alla RM Lesione LCP alla RM

nelle scansioni sagittali nelle scansioni sagittali

3.8 TEST SPECIFICI PER LA DIAGNOSI DI ROTTURA DEI LEGAMENTI

L’esame obiettivo di una lesione legamentosa è affidata a specifici test. I test per la

valutazione dei legamenti crociati sono:

- Test di Lachman: viene eseguito con il ginocchio a 20°- 30° di flessione con

paziente in posizione supina. È un test specifico per il LCA, con il quale viene

valutato il movimento di dislocazione anteriore della tibia e il punto d’arresto

confrontandolo con il ginocchio contro laterale.

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Test di Lachman

- test del cassetto anteriore e posteriore: il ginocchio è posizionato in flessione a

90° in posizione supina; viene sollecitata la traslazione della tibia in avanti

rispetto al femore per valutare l’integrità dell’LCA(cassetto anteriore) e in dietro

per verificare l’esistenza di una lesione dell’LCP(cassetto posteriore). Il test

viene eseguito con il piede in posizione neutra, ed extrarotazione ed in

intrarotazione per valutare rispettivamente la lassità antero-mediali e antero-

laterali. 26

Cassetto anteriore

Cassetto posteriore

- test del pivot-shift: sono un gruppo di manovre cliniche che vengono utilizzate

per la diagnosi di lesione dei legamenti crociati. Questi test provocano una

sublussazione anteriore e una rotazione interna della tibia in lieve flessione in

presenza di rottura del legamento crociato anteriore. Il test di MacIntosh viene

eseguito a paziente supino, applicando una pressione posterolaterale e una

sollecitazione in valgo a ginocchio flesso; il piede viene lievemente intraruotato.

Se il test è positivo, intorno ai 30° di flessione si apprezza uno scatto(shift) della

tibia sul femore, che indica l’avvenuta riduzione della tibia.

- test di sollecitazione in abduzione (valgo) e adduzione (varo): sono manovre

eseguite sia a ginocchio esteso che flesso a 30°, per valutare la rottura del

legamento collaterale mediale(abduzione), e del collaterale laterale(adduzione).

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3.9 TRATTAMENTO

Una lesione legamentosa del ginocchio può essere trattata conservativamente o

chirurgicamente

L’indicazione dello specialista si baserà su alcuni fattori:

• Gravità della lesione capsulo-legamentosa;

• Età del paziente;

• Livello di attività sportiva o lavorativa;

• Motivazione del paziente.

3.9.1 TRATTAMENTO DELLE LESIONI LEGAMENTOSE PERIFERICHE

La terapia delle lesioni legamentose acute isolate di 1° e 2° grado consiste in un

trattamento conservativo immobilizzando il ginocchio in lieve flessione (30°) per 3-4

settimane. Il trattamento di scelta nelle rotture isolate dei legamenti collaterali (lesione

de 3°) è quello conservativo con ginocchiera a 30° di flessione per sei settimane. La

chirurgia del legamento collaterale mediale può essere intrapresa durante la

ricostruzione combinata di una lesione del legamento crociato anteriore e di una grave

lesione dell’LCM. Le lesione gravi del collaterale laterale si associano alla rottura di

uno o di entrambi i legamenti crociati per cui generalmente è richiesto un trattamento

chirurgico.

3.9.2 TRATTAMENTO DELLE LESIONI LEGAMENTOSE DEL PIVOT

CENTRALE

Un trattamento di tipo conservativo, seguito da un intenso programma di potenziamento

muscolare, è indicato nel caso di lesioni isolate, e non complete dei legamenti crociati in

pazienti con livello di attività normale e di età media avanzata.

Nei pazienti giovani con un elevato livello di attività che non vuole modificare il suo

stile di vita e in presenza di lesioni capsulo legamentose associate e lesioni periferiche

di 3° è indicato il trattamento chirurgico. Per il trattamento chirurgico