Ortopedia e traumatologia – Lesioni legamentose ginocchio

Stabilizzazione del ginocchio e ruolo dei legamenti crociati

I legamenti crociati sono determinanti nella stabilizzazione del ginocchio nel piano frontale e nel limitare la rotazione tibiale interna ed esterna. Il legamento crociato posteriore ha come funzione principale la stabilizzazione primaria della rotazione del ginocchio mediante il controllo della dislocazione posteriore della tibia; il legamento crociato anteriore si oppone all'iperestensione del ginocchio e alla rotazione interna tibiale.

Le strutture periferiche sono rappresentate dalla capsula e da alcuni elementi di rinforzo quali i legamenti collaterali mediale e laterale, dal punto d'angolo postero-interno (PAPI) e dal punto d'angolo postero-esterno (PAPE). Il legamento collaterale mediale unisce la tibia all'epicondilo femorale ed è costituito da due fasci: superficiale e profondo, quest'ultimo risulta essere in rapporto con il menisco.

Il punto d'angolo postero-interno (PAPI) corrisponde alla porzione di capsula localizzata posteriormente al ginocchio.

Il legamento collaterale mediale è rinforzato dalle espansioni del muscolo semimembranoso. Queste due strutture si oppongono alle sollecitazioni in valgismo e rotazione esterna quando il ginocchio è flesso.

Il legamento collaterale laterale unisce l'epicondilo femorale alla testa del perone e si fonde con il tendine del bicipite femorale ed è in grado di opporsi alle sollecitazioni in varo a ginocchio esteso e a quelle in rotazione interna a ginocchio flesso.

Il punto d'angolo postero-esterno (PAPE) è costituito dall'legamento arcuato e dal tendine del muscolo popliteo ed impedisce la sublussazione posteriore della tibia e quella laterale in extrarotazione.

Le lesioni legamentose del ginocchio sono prodotte da traumi distortivi e sono quasi sempre monolaterali, e in base alle caratteristiche dell'evento traumatico la loro rottura può essere totale o parziale, isolata o associata. I meccanismi traumatici più frequenti sono:

• valgismo-rotazione esterna

È il più frequente e conduce, a seconda dell'intensità del trauma, alla lesione del collaterale mediale che può associarsi a lesione del PAPI fino ad avere interessamento del legamento crociato anteriore con una rottura parziale o completa per traumi di maggiore entità - varismo-rotazione interna; questo meccanismo provoca l'interessamento delle seguenti strutture: il LCA, il PAPE; quando si abbina anche l'iperestensione si ha la lesione del LCP - iperestensione: attraverso la quale si ha frequentemente la rottura completa ed isolata del LCA - iperflessione: anche questo meccanismo porta alla rottura del LCA - brusca contrazione del quadricipite: può portare alla rottura del LCA. Nella diagnosi delle lesioni legamentose notevole importanza rivestono l'anamnesi e un esame clinico ben condotto. L'anamnesi fornisce indicazioni circa l'evento traumatico e ci permette di riconoscere una lesione acuta da una cronica. È inoltre digrande aiuto ciò che il paziente ci riferisce circale sensazioni di instabilità o cedimento e localizzazione del dolore, che può essere evocato mediante la digito-pressione su precise aree quali l'inserzione femorale e tibiale del legamento collaterale mediale e le inserzioni e il decorso del legamento collaterale esterno. Molto più subdola è la sintomatologia soggettiva di una lesione dei legamenti crociati, poiché in genere il paziente non riesce ad indicare esattamente la sede del dolore. L'ispezione si basa esclusivamente sulla valutazione della presenza di un versamento endoarticolare che non sempre corrisponde alla sensazione di "gonfiore" denunciata dal paziente; è quindi importante la ricerca del ballottamento rotuleo che dovrebbe essere quasi sempre presente in caso di lesione acuta dei legamenti crociati. L'esame obiettivo di una lesione legamentosa è affidata a specifici test. I test per la valutazione dei

Legamenti crociati sono:

• Test di Lachman: viene eseguito con il ginocchio a 20°-30° di flessione con paziente in posizione supina. E' un test specifico per il LCA, con il quale viene valutato il movimento di dislocazione anteriore della tibia e il "punto d'arresto" confrontandolo con il ginocchio controlaterale.
• Test del cassetto: il ginocchio è posizionato in flessione a 90° a paziente supino; viene sollecitata la traslazione della tibia in avanti rispetto al femore per valutare l'integrità del LCA (cassetto anteriore) e indietro per verificare l'esistenza di una lesione del LCP (cassetto posteriore). Il test viene eseguito col piede in posizione neutra, ed in extrarotazione ed in intrarotazione per valutare rispettivamente lassità antero-mediali e antero-laterali.
• Tests del pivot shift: sono un gruppo di manovre cliniche che vengono utilizzate per la diagnosi di lesione dei legamenti crociati. Questi tests provocano una

sublussazione anteriore euna rotazione interna della tibia in lieve flessione in presenzadi rottura del legamento crociato anteriore. Diversi Autori lihanno descritti. Il test di MacIntosh viene eseguito, a pazientesupino, applicando una pressione posterolateralmente e unasollecitazione in valgo a ginocchio flesso; il piede vienelievemente intraruotato. Se il test è positivo, intorno ai 30°di flessione si apprezza uno scatto ("shift") della tibia sulfemore, che indica l'avvenuta riduzione della tibia. Questo testè di difficile esecuzione nei pazienti acuti per la presenza dicontrattura antalgica del paziente.

test in abduzione e adduzione: sono manovre eseguite, sia aginocchio esteso che flesso a 30°, per valutare la presenza dilesione del legamento collaterale mediale (abduzione) e dellegamento collaterale laterale (adduzione).