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Tesi, Il disturbo post traumatico da stress Appunti scolastici Premium

Tesi, Il disturbo post traumatico da stress per la cattedra di Psicologia delle emozioni della professoressa Cutuli. Gli argomenti trattati sono i seguenti: il disturbo post-traumatico da stress, maltrattamenti e abusi sessuali con conseguenze nei minori, proteste di intervento nei casi di maltrattamento e abuso sessuale, la ricerca.

Materia di Psicologia delle emozioni relatore Prof. D. Cutuli

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essere inerme di fronte allo stesso.

Molti bambini vittime di abusi e/o maltrattamenti sviluppano disturbi post-traumatici

con flessibilità di sintomi, infatti il bambino reagisce ad un evento stressante a

seconda della sua personalità; e soprattutto allo stadio evolutivo in cui si trova, in base

alla sua storia pregressa e al tipo di ambiente che lo circonda.

Nel momento in cui vivere in famiglia diviene difficoltoso e i rischi per l’incolumità

dei minori vengono alla luce, diviene doveroso, attraverso gli organi competenti,

provvedere alla protezione del minore.

L’allontanamento dal contesto familiare è una tra le misure che possono essere

adottate in tali circostanze; una delle forme di tutela possibili da adottare è

l’inserimento in comunità di accoglienza.

In questo lavoro, intendo partire dalla definizione di trauma e disturbo da stress post-

traumatico, con particolare attenzione alle conseguenze traumatologiche nei minori;

verrà data una definizione di maltrattamento e più precisamente di abuso sessuale, e in

che modo questi influenzano lo svuluppo intrapsichico e relazionale del bambino

prima, dell’adolescente e dell’adulto poi.

Nella seconda parte, attraverso la mia esperienza come tirocinante presso la comunità

educativa Bethel, intendo esporre il mio percorso esaminando il ruolo e la funzione

educativa che sono chiamate a svolgere queste strutture nell’accoglienza dei minori,

analizzerò il ruolo che gli operatori sono tenuti a ricoprire, per potersi rapportare con i

bambini e con eventuali loro traumi.

Inoltre, poichè la mia esperienza non è stata solo di partecipazione della vita di

comunità e quindi la conoscenza diretta di molti bambini e ragazzi, ma anche di

studio e di partecipazione ad un particolare progetto portato avanti dal mio tutor,

intendo porre la mia attenzione su di esso e riportare nel mio lavoro, grazie a delle

interviste, dei casi specifici di ragazzi vittime di maltrattamento all’interno del proprio

nucleo famigliare. Il progetto UNARS ha fornito non solo del materiale utile al mio

lavoro, ma anche uno spunto dal quale poter riflettere, sull’importanza della tutela del

minore, e sulla possibilità di effettuare interventi psicoeducativi in soggetti in

difficoltà, in questo caso in adolescenti al fine di garantirgli un inserimento nel mondo

sociale.

Il progetto ha facilitato la comprensione della possibilità da parte di giovani di

costruirsi un’identità stabile per affrontare e riprendersi da casi di violenza domestica.

Ciò a permesso ai ragazzi di poter esprimere le loro esperienze, in un contesto non

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patologico ma soprattutto di supporto, contribuendo anche allo sviluppo dei servizi

per la protezione sociale. CAPITOLO 1.

IL DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS

1.1 Definizione Ed Eziopatogenesi

Con il termine di Disturbo Post-Traumatico da Stress (PTSD) si intende un concetto

antico quanto la storia dell’uomo: quello cioè che un violento e improvviso trauma

psichico possa lasciare tracce profonde e talvolta endelebili nella mente umana. Un

effetto di questo tipo può risultare dall’interazione di due fattori fondamentali: un

evento in grado di mettere a repentaglio la vita di chi vi si trova coinvolto e le

caratteristiche personali di quest’ultimo in termini di capacità di affrontare, elaborare

e superare il trauma. È difficile comprendere come alcuni individui superino alcuni

eventi traumatici senza avere Disturbi Post-Traumatici ed altri no; non esistono ancora

criteri predittivi a riguardo.

Tra coloro che sviluppano il PTSD il 50% circa ne guarisce in un periodo di tre

mesi senza trattamento. Questa importante scoperta viene specificatamente

annotata nel DSM-V.

I soggetti quali viene diagnosticato sono tre volte più a rischio rispetto alla

popolazione generale di incorrere nuovamente nel disturbo. In questo modo può

divenire un disturbo ricorrente dopo un primo episodio.

Il PTSD non viene considerato come una predisposizione di una patologia

preesistente, ma una condizione eziologica determinata dall’agente traumatizzante.

L’evento stressante in grado di provocare tale disturbo è detto “evento straordinario”,

al di fuori delle comuni esperienze tale da provocare una grave reazione di paura in

chiunque. Può essere un evento unico come un incidente stradale, o il risultato finale

di una serie di esperienze traumatiche come nel caso di maltrattamenti o guerre.

Secondo le più recenti ricerche “tre sono i fattori particolarmente correlati al rischio

di sviluppare un PTSD: la gravità dell’evento stressante, la reazione genitoriale e la

sua vicinanza temporale” (Sgarro 1998) . Esiste, inoltre, una relazione fra il numero

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complessivo di traumi subiti in passato e la patologia post-traumatica: “un evento

stressante può avere un impatto maggiore su bambini e adolescenti vittime di

precedenti traumi (ad esempio abuso fisico, emozionale, sessuale, maltrattamento

ecc.) o con difficoltà relazionali” (Yule 2000).

Molti studi dimostrano che le ragazze sono più facilmente soggette al PTSD dei

ragazzi (Sgarro 1998).

Sebbene l’esposizione diretta ad un trauma, aumenta notevolmente il rischio di un

danno emozionale, recenti ricerche hanno mostrato che “anche un’esposizione

indiretta può causare effetti duraturi: ne sono un esempio l’essere stati testimoni di

un omicidio, di un abuso sessuale o di violenze sia extra familiari che intra familiari;

l’aver subito minacce con l’uso di un arma, l’esposizione a disastri naturali o civili in

assenza di lesioni fisiche, la visione di immagini televisive violente o relative a

catastrofi”. (Yule 2000)

Studi di comunità, effettuati negli Stati Uniti, hanno rilevato “una prevalenza lifetime

del PTSD di circa l’8% nella popolazione adulta, più elevata nel sesso femminile.

Circa il 55% della popolazione americana è esposta almeno una volta nel corso della

vita ad un evento traumatico” (United States National Comorbidity Survey). I traumi

più frequenti, con una prevalenza doppia negli uomini che nelle donne, sono l’essere

testimone di un evento drammatico (25%), un incidente con rischio della vita (20%),

una minaccia personale con un’arma (13%), uno stupro (9%).

1.2 Il Disturbo Post-Traumatico Da Stress Come Disturbo Psichiatrico Unico E

La Sua Valutazione: dal DSM-IV al DSM-V

Il disturbo post-traumatico da stress (PTSD) si caratterizza per lo sviluppo di un

peculiare quadro psicopatologico, in seguito ad un evento stressante di grande impatto

emotivo (Cassano 2006).

Il disturbo post traumatico da stress è un disturbo unico all'interno dei disturbi

psichiatrici codificati nel DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorder), in quanto si tratta di un raro disturbo che ha due tipi di spiegazione: una

Eziologica, il trauma, e una che in realtà è parte stessa dei suoi criteri diagnostici

(criterio A). Altrimenti per la maggior parte dei casi, il DSM adotta un metodo pratico

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per classificare e quantificare tali disturbi. Il fatto che il PTSD non possa esser

diagnosticato senza che si sia verificato il criterio A, rende questo disturbo

non solo differente dalle altre diagnosi psichiatriche, ma anche unico nel campo

degli studi sullo stress generico. Come hanno osservato Rosel at al. (2010). “Al Posto

di tutti gli stress che portano ad un aumento del rischio per una vasta gamma di

condizioni fissate, c'è una nuova classe distinta di fattori di stress che ha portato una

propria forma di psicopatologia. Così mentre ogni tipo di stress elevato può portare

all'aumento del rischio di mal di testa, pressione alta, depressione, solo il verificarsi

di un criterio A come la guerra, uno stupro, un pericolo di vita può causare la

sindrome da disturbo post-traumatico da stress.” Questa catalogazione con eziologia

specifica, associata ad una sindrome clinica, fornì un motivo per esplorare un

nuovo campo di traumatologia oltre agli studi sullo stress generico. Nel corso

degli ultimi trent'anni, dalla sua prima apparizione in poi, la definizione dei

PTSD si è costantemente evoluta ad ogni nuova revisione del DSM. Sono state

apportate alcune modifiche, la definizione del criterio A, nuovi sintomi sono

stati aggiunti e requisiti in materia di insorgenza e durata dei sintomi

(criterio E) sono stati modificati.

Nella IV edizione del DSM (2006), il PTSD è incluso nella categoria diagnostica dei

disturbi d’ansia per la “presenza di idee intrusive e ansiogene, preoccupazione circa

la perdita di controllo, iper-vigilanza, risposte impulsive, paura che ripetano gli eventi

traumatici, comportamenti fobici e di esitamento, oltre a varie forme di negazione

dissociazione, stordimento e ottundimento.

Nell’ultima edizione del DSM (DSM-V, 2014) “La manifestazione clinica del PTSD

è variabile. In alcuni individui può essere predominante il rivivere con paura i

sintomi emotivi e comportamentali. In altri possono creare maggiore sofferenza gli

stati d’animo anedonici o disforici e i pensieri negativi”. “Per i bambini, eventi

sessualmente violenti possono includere esperienze sessuali inappropriate dal punto

di vista dello stadio di sviluppo, pur senza violenza fisica o lesioni”.

Il PTSD si può manifestare a qualsiasi età fin dal primo anno di vita. Spesso la

reazione di un individuo a un trauma soddisfa i criteri per il disturbo da stress acuto

immediatamente dopo il trauma. I sintomi del PTSD e la relativa predominanza di

sintomi differenti possono variare nel tempo. Varia anche la durata dei sintomi, con un

recupero completo entro tre mesi, mentre alcuni individui continuano a mostrare i

sintomi per più di dodici mesi e talvolta per alcuni anni. Bambini piccoli possono

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riferire una nuova insorgenza di sogni spaventosi senza contenuti specifici relativi

all’evento traumatico. I bambini possono concentrarsi su interventi immaginati nel

gioco o nella narrazione. Oltre all’evitamento possono sviluppare preoccupazioni

collegate con i ricordi. I bambini possono sperimentare il concomitante verificarsi di

traumi per esempio subire abuso fisico o assistere a violenza domestica, e in

condizioni croniche può non essere possibile identificare l’esordio della

sintomatologia.

1.2.1 Criteri Diagnostici Secondo Il Dsm-V

I seguenti criteri si riferiscono ad adulti, adolescenti e bambini di età superiore a 6

anni.

A. Esposizione A Morte Reale O Minaccia Di Morte, Grave Lesione, Oppure Violenza Sessuale In

Uno O Piu’ Dei Seguenti Modi:

1. Fare esperienza diretta dell’evento/i traumatico/i

2. Assistere direttamente a un evento/i traumatico/i accaduto ad altri

3. Venire a conoscenza di un evento/i traumatico/i accaduto ad un membro della famiglia oppure ad

un amico stretto. In caso di morte reale o minaccia di morte di un membro della famiglia o a un

amico, l’evento/i deve essere stato violento o accidentale.

4. Fare esperienza di una ripetuta o estrema esposizione a dettagli crudi dell’evento/i traumatico/i

(per es., i primi soccorritori che raccolgono resti umani...) questo criterio non si applica

all’esposizione attraverso i media tramite immagini o film.

B. Presenza Di Uno O Più Dei Seguenti Sintomi Intrusivi Associati All’evento/I Traumatico/I Che

Hanno Inizio Successivamente All’evento/I Traumatico/I

1. Ricorrenti, involontari e intrusivi ricordi spiacevoli dell’evento/i traumatico/i

2. Ricorrenti sogni spiacevoli in cui il contenuto e/o le emozioni del sogno sono collegati all’evento/i

traumatico/i.

3. Reazioni dissociative in cui il soggetto sente o agisce come se l’evento traumatico si stesse

ripresentando

4. Intensa e prolungata sofferenza psicologica all’esposizione a fatti scatenanti interni o esterni che

simboleggiano o assomigliano a qualche aspetto dell’evento traumatico.

5. Mancate reazioni fisiologiche a fattori scatenanti interni o esterni che simboleggiano o assomigliano

12 a qualche aspetto dell’evento traumatico.

C. Evitamento Persistente Degli Stimoli Associali All’evento Traumatico, Iniziato Dopo L’evento

Traumatico, Come Evidenziato Da Uno O Entrambi I Seguenti Criteri:

1. Evitamento o tentativi di evitare ricordi spiacevoli, pensieri o sentimenti relativi o strettamente

associati all’evento traumatico.

2. Evitamento o tentativi di evitare fattori esterni che suscitano ricordi spiacevoli pensieri o

sentimenti relativi o strettamente associati all’evento traumatico.

D. Alterazioni Negative Di Pensieri Ed Emozioni Associate All’evento Traumatico Iniziate O

Peggiorate Dopo L’evento Traumatico, Come Evidenziato Da Due O Piu’ Dei Seguenti Criteri:

1. Incapacità di ricordare qualche aspetto importante dell’evento traumatico.

2. Persistenti ed esagerate convinzioni o aspettative negative relative a se stessi, ad altri o al mondo.

3. Persistenti, distorti pensieri relativi alla causa o alle conseguenze dell’evento traumatico che

portano l’individuo a dare la colpa a se stesso oppure agli altri.

4. Persistente stato emotivo negativo.

5. Marcata riduzione di interesse o partecipazione ad attività significative.

6. Sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri.

7. Persistente incapacità di provare emozioni positive.

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E. Marcate Alterazioni Dell’arousal E Della Reattivita’ Associati All’evento Traumatico, Iniziate O

Peggiorate Dopo L’evento Traumatico, Come Evidenziato Da Due O Piu’ Dei Seguenti Criteri:

1. Comportamento irritabile ed esplosioni di rabbia tipicamente espressi nella forma di aggressione

verbale o fisica nei confronti di persone o oggetti.

2. Comportamento spericolato o auto distruttivo.

3. Ipervigilanza.

4. Esagerate risposte di allarme.

5. Problemi di concentrazione.

6. Difficoltà relativa al sonno.

F. La Durata Delle Alterazioni (Criteri B,C,D,E) è Superiore Ad Un Mese.

G. L’alterazione Provoca Disagio Clinicamente Significativo O Compromissione Del

Funzionamento In Ambito Sociale, Lavorativo O In Altre Aree Importanti.

H. L’alterazione Non è Attribuibile Agli Effetti Fisiologici Di Una Sostanza O A Un’altra

Condizione Medica Nella Specie:

1. Con sintomi dissociativi: i sintomi dell’individuo soddisfano i criteri per un PTSD e, inoltre, in

risposta all’evento stressante, l’individuo fa esperienza di sintomi persistenti o ricorrenti di uno dei

seguenti criteri:

o Depersonalizzazione: persistenti o ricorrenti esperienze di sentirsi distaccato dai propri

processi mentali e dal proprio corpo.

o Derealizzazione: persistenti o ricorrenti esperienze di irrealtà dell’ambiente circostante.

1.2.2 Diffusione Del PTSD Secondo Il DSM-V

La diffusione del PTSD varia in modo molto considerevole secondo le popolazioni

considerate. “Studi di comunità rivelano una prevalenza nella vita che va dall’1% al

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14% con la variabilità dovuta ai metodi di accertamento e alla popolazione

campionata. Altri studi sugli individui a rischio (es. reduci da guerra, vittime di

violenza) hanno fornito percentuali di prevalenza che variano dal 3% al 58%”

(Sgarro,1998).

1.2.3 Fattori Di Rischio Del PTSD Secondo Il DSM-V

Sgarro (1998) in una recente trattazione sostiene che i fattori di rischio per lo sviluppo

di un PTSD sono almeno tre:

La gravità oggettiva dell’evento traumatico: “il fattore chiave non è la sola

esposizione all’evento, ma il grado del coinvolgimento diretto e la vicinanza al centro

fisico dell’evento traumatizzante: maggiore il coinvolgimento, maggiore il rischio di

PTSD; questo aspetto suggerisce che nella genesi del disturbo l’elemento di minaccia

dell’incolumità abbia un impatto diretto.”

Il possibile ruolo di fattori preesistenti relativi all’individuo : “il ruolo della

personalità e dei fattori individuali possono rivestire un peso diverso secondo la

gravità oggettiva dell’evento.”

Alcune caratteristiche della risposta psichica immediata al trauma.

1.2.4 Quadro Clinico E Sintomatologia Del PTSD

Prendendo in considerazione il Manuale di Psichiatria (Cassano, 2006) si può

constatare che il PTSD si presenta con un quadro clinico caratteristico e

sostanzialemte identico in tutti i pazienti, indipendentemente dalla natura del trauma.

“l’aspetto sintomatologico predominante del PTSD è la ripetuta esperienza di

rivivere l’evento scatenante, attraverso sintomi intrusivi” (Cassano 2006).

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Infatti spesso i soggetti affetti da PTSD presentano episodi nei quali l’evento

traumatico si intromette nella vita attuale. Questo accade nella forma di ricordi vividi,

con carattere invasivo, ricorrente, egodistonico. La caratteristica peculiare è che

l’evento spesso si manifesta sottoforma di immagini e che il soggetto rivive oggi la

situazione traumaticA come se il tempo non fosse passato. I ricordi e le immagini

irrompono nella mente senza preavviso e senza agganci alla realtà circostante. Il

ricordo si può presentare in forma di incubi durante il sonno, di conseguenza molte

persone vivono con angoscia il momento di coricarsi. Meno frequentemente

l’esperienza traumatica si presenta in forma di flashback: ossia in episodi dissociativi

durante i quali il paziente sente e agisce come se stesse rivivendo l’evento.

“I pazienti affetti da PTSD evitano le situazioni che risvegliano il ricordo dell’evento

traumatico.” (Cassano 2006)

Infatti, a volte, i pazienti evitano di parlare del trauma, creando spesso difficoltà nella

raccolta di dati anamnestici. Questo è ancora più evidente quando si parla di traumi

sessuali, per il senso di vergogna. Nell’ambito dei sintomi di evitamento rientra anche

l’incapacità di ricordare qualche aspetto del trauma (amnesia dissociativa).

“Nel paziente è presente uno stato di intorpidimento, insensibilità o paralisi

emozionale- affettiva”.

E’ importante sottolineare che sono le reazioni emozionali a essere intorpidite.

Il paziente non riesce ad esprimere le sue emozioni: di paura, di terrore,di gioia...

Anche la capacità di rapportarsi con gli altri è compromessa, sia all’interno della

famiglia sia fuori.

“Caratteristico è lo stato di allarme e di ipervigilanza nei confronti di stimolazioni

ambientali: è come se i soggetti continuassero a vivere nello stato emozionale

dell’evento anche a distanza di tempo”.

I pazienti vivono come se fossero ancora minacciati dallo stressor che ha provocato il

disturbo. Di fronte a stimoli debolmente ansiogeni compaiono significative

manifestazioni neurovegetative come tachicardia, sudorazione, irritabilità e a volte

anche attacchi di collera.

1.2.5 Neurobiologia Del PTSD

Le ricerche effettuate direttamente su diverse aree del cervello hanno dimostrato che

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gli individui affetti da PTSD producono livelli anormali di ormoni coinvolti nella

risposta allo stress e alla paura. Il centro responsabile di questa risposta sarebbe

l’amigdala, una piccola ghiandola endocrina posta alla base del cervello.

Normalmente, in situazione di paura, l’amigdala si attiva producendo molecole di

oppiacei naturali che riducono la sensazione di dolore temporaneamente. In persone

affette da PTSD questa produzione si protrae invece a lungo anche dopo la cessazione

dell’evento, causando alterazione dello stato emotivo. Inoltre, verrebbero alterati i

livelli di neurotrasmettitori che agiscono sull’ippocampo, generando così alterazioni

della capacità di memoria e di apprendimento regolate dall’ippocampo stesso. “Gli

stessi livelli di neurotrasmettitori alterati sarebbero alla base degli eventi di ricordo

improvviso e doloroso degli eventi traumatici. I malati di PTSD sono anche soggetti a

una alterazione del flusso sanguigno cerebrale e a cambiamenti strutturali nei tessuti

del cervello”.

Perciò come evidenziato dagli studi di laboratorio nella fisiologia del PTSD sembra

siano coinvolti i sistemi noradrenergico, dopaminergico, serotoninergico, degli

oppioidi endogeni e l’asse-ipotalamo-ipofisi-surrene.

- La serotonina (5HT) sembra essere interessata nella risposta allo stress e avrebbe un

ruolo nella patogenesi di alcuni sintomi del PTSD in rapporto all’attività modulatorio

della 5HT sul locus coeruleus, centro noradrenergico fondamentale nelle reazioni di

paura. Il sistema serotoninergico sembra svolgere un ruolo di inibizione nei confronti

del cosiddetto startle reflex o (risposta d’allarme).

- Alcuni studi psicofisiologici condotti sui pazienti affetti da PTSD hanno dimostrato

l’incremento delle reattività del sistema autonomico, che è mediata dal sistema

noradrenergico: lo stress determina un aumeno del turnover della noradrenalina (NA)

nel locus coeruleus, nelle aree limbiche e nella corteccia cerebrale.

- Alcuni sintomi di PTSD come lo stato di tensione continua, gli attacchi di panico,

l’ipervigilanza e le esagerate risposte d’allarme potrebbero essere determinanti

dall’iperattività dei sistemi dopaminergici centrali indotta dallo stress.

- in seguito ad uno stress acuto si verifica il rilascio di oppioidi endogeni con

conseguente analgesia. L’appiattimento emotivo, tipico del PTSD potrebbe essere

correlato ad una disfunzione del sistema degli oppioidi insorta dopo il trauma.

1.2.6 Decorso, Complicanze E Comorbilità Del PTSD Secondo Il DSM-V

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L’osservazione clinica di soggetti con PTSD ha mostrato che “i sintomi in alcuni casi

diminuiscono nel tempo, mentre in altri risultano stabili e possono anche peggiorare

in mancanza di trattamento” (Cassano, 2006). Solo in tempi recenti si è cominciato a

differenziare il trattamento di PTSD in base al tipo di trauma.

“In PTSD conseguenti a gravi violenze individuali ad esempio, come stupri, abusi

sessuali, violenze domestiche, alcuni sintomi tendono a ridursi, ma con più difficoltà

e l’evitamento e le difficoltà di relazione nella vita affettiva e interpersonale possono

persistere a distanza di anni” (DSM-IV 1996). Secondo alcuni studi “una donna

adolescente senza o con poca esperienza sessuale, dopo uno stupro specie se con

marcata violenza fisica, molto probabilmente avrà conseguenze affettive e un ricordo

indelebile per larga parte della vita, sebbene possa mostrare un lento e progressivo

miglioramento” (Yule, 2000).

Con il riconoscimento dell'autonomia nosografica del PTSD si è reso manifesto, in

maniera sempre più impellente, il problema della comorbilità. Come emerge dalla

letteratura molti sono i quadri psicopatologici frequentemente associati al PTSD fra i

quali la depressione, i disturbi d'ansia e l'abuso di sostanze. I dati della comorbilità

sembrano essere indipendenti dal tipo di evento che scatena il PTSD : sia reduci di

guerra, che vittime di disastri civili che vittime di eventi traumatici subiti

nell'infanzia presentano lo stesso tipo di comorbilità. Alcuni autori riportano come

diversi disturbi in comorbilità possano essere correlati a specifici fattori predittivi,

come la presenza di lesioni fisiche per il disturbo depressivo maggiore o altre

caratteristiche intrinseche dell'evento, o del soggetto per i disturbi d'ansia.

Indipendentemente però dalle varie interpretazioni relative ai dati di comorbilità si

può tuttavia affermare che la depressione maggiore rappresenta il disturbo più

frequentemente associato al PTSD benché le stime relative alla comorbilità risentano

della significativa sovrapposizione dei criteri diagnostici, avendo i due disturbi

un'ampia gamma di sintomi comuni : l'anedonia , i disturbi del sonno, l'evitamento e

il ritiro sociale, i deficit di concentrazione, l'agitazione e l'irritabilità.

Una categoria di disturbi da non sottovalutare quando si affronta il problema

della comorbilità è quella dei disturbi di personalità presenti nell'asse due

soprattutto quando si verifica un trauma infantile. Fra questi uno dei più frequenti è il

disturbo borderline nella cui genesi il trauma riveste ruolo di primaria importanza.

Secondo alcuni studi l'associazione del PTSD con i disturbi di personalità riporta

percentuali di comorbilità pari all'11% nel caso di

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disturbi di personalità, il 5,8% per il disturbo borderline, il 2,4% per il

disturbo antisociale, il 2,1% per il disturbo di personalità istrionico, l'1,5%

per quello dipendente, l'1,3% per quello paranoide e l'1,1% per quello

aggressivo passivo (Tabella 1).

Percentuali di Comorbilità nel PTSD

Disturbo depressivo maggiore

o Disturbi di panico (10%-13%)

o Disturbo d’ansia generalizzato (14%-39%)

o Fobia specifica

o Abuso di sostanze (20%-60%)

o Disturbi dissociativi

o Disturbi somatoformi

o Disturbi dell’alimentazione

o Sintomi psicotici (40%)

o Disturbi di personalità

o

Tabella 1

1.2.7 La Prognosi Del PTSD Secondo Il DSM-V

La prognosi del PTSD varia in base alle caratteristiche a all’impatto dell’evento, al

vissuto del soggetto, alla fase del ciclo di vita in cui è colpito, al tempo d’insorgenza

dei sintomi, all’instaurarsi di un trattamento (DSM-V, 2014).

La remissione spontanea dei sintomi è possibile solo nei casi di eventi meno estremi.

“I sintomi del PTSD possono insorgere immediatamente dopo il trauma o dopo

mesi... il quadro dei sintomi può inoltre essere acuto, se la durata dei sintomi è

minore di 3 anni, o cronico per durata maggiore” (Cassano, 2006)

19

1.3 Il Disturbo Post-Traumatico Da Stress Nei Bambini E Negli Adolescenti

Se la sofferenza blocca invece di far crescere

si è interrotto un meccanismo psicologico sano

che va riattivato.

Luca C. M. Trugenberger

Dott.

È da sempre ovvio, che i bambini possono essere profondamente turbati, se coinvolti

in esperienze spaventose. Fino a qualche anno fa era ampiamente accettato, che i

bambini rispondessero a questo tipo di eventi soltanto con un disagio temporaneo,

sebbene fosse riconosciuto, che in alcune circostanze potessero sviluppare reazioni

fobiche e seriamente disgreganti per la vita. Garmezy e Rutter sostenevano che “non

tutti i bambini esposti ad un evento potenzialmente traumatico hanno reazioni da

stress invalidanti”; Focalizzando l’attenzione sulla capacità di recupero piuttosto che

sulla patologia, hanno posto enfasi sulla possibilità di apprendere molto dallo studio

dei bambini, che hanno reazioni particolarmente negative allo stress. Per molto tempo

sono stati sottostimati i sintomi ansiosi nei bambini; oggi questo concetto è stato

dimostrato facendo riferimento ai sintomi dello stress post-traumatico.

Subito dopo un’esperienza particolarmente spaventosa, i bambini vanno spesso

incontro a forte disagio, paura, pianto e shock. Hanno bisogno di protezione e

sicurezza; devono essere riuniti alla famiglia, quando possibile. Quasi

immediatamente, la maggior parte dei bambini è colta da pensieri intrusivi,

riguardanti l’evento traumatico, che possono verificarsi in qualsiasi momento, ma in

particolare nei periodi di calma, come quando dormono. Altre volte, i ricordi vividi e i

pensieri sono scatenati da stimoli ambientali che richiamano alla memoria il trauma. I

flashback vividi e dissociativi non sono molto comuni, ma in questi momenti il

20

bambino riferisce di rivivere l’evento come se stesse accadendo nuovamente.

I disturbi del sonno sono molto diffusi, particolarmente nelle prime settimane.

Paura del buio, sogni angosciosi, incubi e risvegli notturni sono molto comuni e

spesso evidenti anche al di fuori dell’età evolutiva, in cui avvengono normalmente.

L’ansia da separazione è frequente, per i primi giorni i bambini non vogliono perdere

di vista i genitori, molti di essi si mostrano irritabili e arrabbiati sia con i genitori che

con i coetanei. Sebbene i bambini provino il desiderio di parlare dell’esperienza

vissuta, paradossalmente trovano difficile comunicare con i genitori. Spesso non

vogliono turbare gli adulti, e così, i genitori non si rendono conto del grado effettivo e

della sofferenza dei figli. I bambini descrivono diverse alterazioni cognitive; molti

hanno difficoltà nella concentrazione, specialmente nello svolgimento dei compiti

scolastici; altri lamentano problemi di memoria, sia nella fissazione di nuovi concetti,

sia nella rievocazione dell’abilità. Entrano in uno stato di allerta nel loro ambiente,

risultando negativamente colpiti dalle cronache di altri disastri. I bambini che hanno

vissuto un evento traumatizzante hanno capito che la vita è molto fragile; questo può

portare a una perdita di fiducia nell’avvenire o a una sensazione di futuro senza

prospettiva.

Molti di loro sviluppano paure legate ad aspetti specifici delle loro esperienze; evitano

situazioni che associano a quell’evento o provano sensi di colpa riguardanti: cosa uno

ha fatto per difendersi dall’evento traumatico o l’impotenza che aveva ciò al fine di

proteggere qualcuno in pericolo.

Molti adolescenti che hanno vissuto un evento traumatico riportano alti livelli di

depressione; alcuni diventano clinicamente depressi, con ideazioni suicidarie; un

numero molto frequente di essi diviene fortemente ansioso.

“L’età viene ritenuta un fattore importante nello sviluppo del PTSD. Infatti il DSM

cita i bambini come soggetti ad alto rischio di patologie mentali a seguito di un

trauma; si può dire che sotto il profilo cognitivo l’età evolutiva può essere

determinante in diversi modi: i bambini più piccoli potrebbero non rendersi conto

pienamente dei pericoli a cui sono andati incontro, essendo cosi protetti da forti

reazioni emozionali; questo implicherebbe un maggior rischio nei bambini più

intelligenti e nei ragazzi.” (Keppel-Benson, J.M. & Ollendick, T.H, 1993).

I segni e i sintomi del PTSD nei bambini e negli adolescenti sono riportati nelle

Tabelle 1 2 3 qui di seguito (tratto Van der Kolk 2005):

21 Segni e sintomi del PTSD nei bambini piccoli

L’aver subito un trauma determina:

o Gioco ripetitivo o inibizione del gioco;

o Disturbi del sonno; sogni angosciosi, incubi e risvegli notturni;

o Intorpidimento emozionale (ritiro sociale, restrizione della sfera affettiva, perdita delle capacità dello

sviluppo precedentemente acquisite);

o Paura degli estranei e del buio, manifestazioni generali di paura;

o Ansia da separazione/attaccamento eccessivo a un adulto significativo;

o Difficoltà di controllo degli sfinteri;

o Difficoltà a concentrarsi, iperattività/agitazione, ipervigilanza;

o Ossessività

o Rabbia /irritabilità

o Ritardo nello sviluppo motorio e del linguaggio. Tabella 1

Segni e sintomi di PTSD in età scolare

L’aver subito un trauma determina:

o Rievocazione dell’esperienza del trauma attraverso il gioco, i disegni e l’espressione verbale;

o Rievocazione dell’esperienza traumatica sotto forma di ricordo, come se stesse accadendo di nuovo senza

consapevolezza della realtà;

o Difficoltà di addormentamento, sogni angosciosi, incubi e risvegli notturni;

o Intorpidimento emozionale (inibizione del gioco, ritiro sociale, restrizione della sfera affettiva, perdita di

capacità dello sviluppo precedentemente acquisite);

o Perdita d’interesse in attività significative;

o Paure del buio;

o Rabbia/irritabilità;

o Comportamento oppositivo provocatorio;

o Incapacità di mantenere l’attenzione/concentrazione, iperattività/agitazione;

o Difficoltà di memoria;

o Comportamenti regressivi (mancanza di controllo dei bisogni, suzione del pollice...);

o Rifiuto di frequentare la scuola;

o Dolori addominali o altri sintomi fisici senza apparenti cause organiche;

o Depressione;

o Ansia da separazione. Tabella 2

22 Segni e sintomi del PTSD in adolescenza

L’aver subito un trauma determina:

o Ricordi spiacevoli, ricorrenti dell’evento traumatico;

o Rievocazione dell’esperienza traumatica sotto forma di ricordo, come se stesse accadendo di nuovo senza

consapevolezza della realtà (flashback);

o Difficoltà di addormentamento, sogni angosciosi, incubi e risvegli notturni;

o Intorpidimento emozionale(ritiro sociale, restrizione della sfera affettiva);

o Perdita d’interesse in attività significative;

o Calo del rendimento scolastico, ritiro da scuola;

o Evitamento di alcuni ricordi associati al trauma;

o Irritabilità/rabbia;

o Incapacità di mantenere l’attenzione/concentrazione;

o Problemi di memoria;

o Comportamento antisociale;

o Difficoltà di socializzazione con i coetanei;

o Uso di sostanze, stato confusionale;

o Disturbi dell’alimentazione;

o Dolori addominali o altri sintomi senza apparenti cause organiche;

o Disturbi ipocondriaci;

o Ansia;

o Depressioni, pensieri suicidari Tabella 3

Come si può osservare sia nei bambini che negli adolescenti emergono delle

caratteristiche comuni: la perdita di fiducia negli adulti, il timore che l’evento possa

ripresentarsi, comportamenti evitanti attraverso l’utilizzo di meccanismi di difesa

quali: negazione, isolamento affettivo e dissociazione.

In conclusione, per una corretta comprensione delle risposte agli eventi traumatici in

età evolutiva è necessario fare riferimento sia al tipo di evento traumatico, sia a

specifici criteri diagnostici in cui, per ogni stadio di sviluppo, vengono individuati

cluster di sintomi differenti.

La valutazione clinica delle reazioni da stress traumatico nell’infanzia dipendono, di

norma, da un appropriato colloquio con i genitori e con i bambini. Per quanto riguarda

23

i genitori, l’intervista dovrebbe includere la storia familiare, l’andamento evolutivo

del bambino prima del trauma e le sensazioni dei genitori sui cambiamento avvenuti

nel figlio dopo il trauma. Per quanto è possibile è necessaria una descrizione

dettagliata di quanto è avvenuto, questo va chiesto anche al bambino senza limitarsi

agli aspetti oggettivi dell’evento, bensì esplorando le sensazioni nei vari momenti del

trauma. Ultimamente sono state create molte interviste semistrutturate per

diagnosticare il PTSD seppur alcune di esse sono destinate a fallire, favorendo

tecniche più semplici come i disegni che ritraggono il momento dell’evento trumatico.

I trattamenti individuali sono principalmente di tipo cognitivo-comportamentale e

hanno l’obiettivo di aiutare il sopravvissuto a rendersi conto di ciò che è accaduto e a

gestire le sensazioni di ansia e di impotenza. Le terapie farmacologiche, come del

resto dei disturbi mentali dei bambini, rivestono un ruolo limutato. Come

precedentemente accennato chiedere al bambino di disegnare cosa è accaduto può

essere molto utile a richiamare l’episodio e le emozioni esperite con esso, ma il

semplice disegno non può di per se rappresentare una forma di terapia sufficiente.

Vi sono ad esempio grande interesse e scetticismo allo stesso tempo, sulla tecnica di

desensibilizzazione attraverso il movimento degli occhi e rielaborazione (EMDR)

(Shapiro, 1991). Non esistono a riguardo trattamenti con i bambini seppur questa

tecnica sia acclamata per la sua efficacia nel circuito delle conferenze.

24

1.4 Approcci Teorici E Modalita’ D’intervento Del PTSD

Differenti teorie e modelli cercano di spiegare come le varie reazioni ad

eventi traumatici finiscono per manifestarsi, fornendo differenti visioni sulla

natura del PTSD.

Una buona teoria per essere tale deve soddisfare per lo meno i seguenti

Requisiti forniti nella tabella 4: Trovare una spiegazione dei tre ordini di problemi del

REQUISITO 1 PTSD (DSM–V, 2014): l’esperienza di rivivere

l’evento traumatico, i sintomi di evitamento e i sintomi

di iperarousal.

REQUISITO 2 Spiegare tutta la gamma di reazioni individuali al

trauma: l’apparente assenza di conseguenze

emozionali, il PTSD acuto, il PTSD cronico, il PTSD

a insorgenza tardiva e così via.

REQUISITO 3 Considerare l’efficacia dei trattamenti basati

sull’esposizione nel PTSD (Thompson F., Charlton S.,

Kerry L.J., Lee M. & Turner A., 1995).

REQUISITO 4 Fornire un coerente modello psicologico entro il quale

le quattro condizioni precedenti possano realizzarsi.

Tabella 4 Requisiti di una teoria

1.4.1 Il Modello Psicodinamico

Gli esponenti della teoria psicoanalitica classica furono tra i primi ad

accostarsi al concetto di trauma (Freud S., 1915-1917) e al problema di come

questo potesse agire sul piano dell’assetto psicologico degli individui. Alle

teorizzazioni di Freud (Freud S, 1920), Fenichel (Fenichel O., 1945) e Ferenczi

(Ferenczi S., 1919) si deve il concetto di nevrosi traumatica: secondo questi

25

studiosi al momento del trauma insorgerebbe una nevrosi, che poi evolverebbe in due

modi: o attivando una struttura nevrotica preesistente, oppure determinando una

fissazione del soggetto sull’evento traumatico, con successiva inibizione della attività

generale del soggetto. Alla base di questa fissazione concorrerebbero per Freud due

fattori: una scossa dell’organismo e uno spavento psichico, causato dalla esposizione

dell’individuo a un pericolo, senza esservi preparato. Fenichel, inoltre, distinse la

nevrosi traumatica dalla nevrosi attuale per la presenza di sogni e sintomi di

ripetizione del trauma, presenti nella prima. Secondo Freud i sogni delle nevrosi

traumatiche assolvono il compito di controllare a posteriori gli stimoli minacciosi,

compito che non era riuscito durante il verificarsi dell’evento.

1.4.2 Il Modello Psicofisiologico

Tra tutte le strutture del Sistema Nervoso l’ippocampo e l’amigdala hanno

un ruolo decisivo dell’elaborazione e nell’immagazzinamento di informazioni.

Nello specifico l’amigdala è implicata nella valutazione del significato

emozionale degli stimoli in entrata (memoria calda) mentre l’ippocampo è

implicato direttamente nei processi mnestici e nell’elaborazione spazio temporale

dell’informazione (memoria fredda). In situazioni stressanti il Sistema Nervoso

Autonomo è attivo: le ghiandole del surrene iniziano a produrre adrenalina,

noradrenalina e gli ormoni steroidei dello stress (cortisolo). L’attivazione del SN

Simpatico è altamente correlata con l’attività dell’amigdala, ma inibisce l’attività

dell’ippocampo.

Questo modello ci spiega perché molti pazienti con DPTS hanno una

determinata forma del ricordo, ma non spiega l’esordio cronico e tardivo del

disturbo, le differenze inter individuali, l’evitamento e i flashback senza

stimolazioni.

1.4.3 Il Modello Cognitivo

26

L’approccio cognitivo è probabilmente l’approccio maggiormente

sviluppato e che propone i tentativi più coerenti e meglio riusciti per spiegare la

vasta gamma di aspetti coinvolti nel DPTS.

Questo approccio afferma, basilarmente, che le persone costruiscono il

proprio sistema di conoscenze ed affrontano le situazioni, utilizzando schemi e

costrutti cognitivi personali. Questi contengono idee, opinioni, credenze,

informazioni residuate dai vissuti, atteggiamenti ed aspettative riguardo se stessi, gli

altri e il mondo, il presente e il futuro.

Una improvvisa esperienza traumatica “fa confrontare le persone con

qualcosa che contrasta con le convinzioni di sicurezza e di invulnerabilità

contenute nei propri schemi mentali.

La modificazione degli schemi mentali procede quindi di pari

passo con l’accomodamento e l’aggiustamento del dato informativo minaccioso.

Durante il tentativo di assimilare quest’ultimo si possono manifestare vissuti

spiacevoli, che producono un aumento dell’ arousal ed il desiderio di fuga, o di

evitamento, ed anche pensieri e ricordi del trauma.

Le diverse teorie cognitive del DPTS, partendo da comuni assunti di base,

convergono nell’intendere i vari aspetti e fenomeni correlati al DPTS come il

risultato dei tentativi adottati dagli individui di integrare l’informazione relativa al

trauma con i loro pre-esistenti assunti e concezioni. In quest’ottica, l’evento

traumatico veicolerebbe una informazione significativa quindi non ignorabile, ma

incompatibile con le idee dell’individuo relative a se stesso, agli altri e al mondo.

1.4.4 La Teoria Della Valutazione Cognitiva Di Janoff-Bulmann

27

Il modello della valutazione cognitiva di Janoff-Bulman (1985, 1992)

sostiene che il DPTS sia il risultato della “frantumazione” di alcuni assunti

fondamentali riguardo a sé stessi e al mondo. Gli assunti a cui Janoff- Bulman

si riferisce sono: il concetto della propria vulnerabilità, la percezione del

mondo come carico di significati e comprensibile, e la visione di se stessi sotto

una luce positiva. Questi concetti pur fornendo struttura e significato alla vita

dell’individuo non riescono ad essere mantenuti alla luce di un’esperienza

traumatica e vanno quindi in frantumi, gettando l’individuo di un miscuglio di

sintomi caratterizzati da intrusività, evitamento e iperarousal.

Il lavoro di questo autore viene ritenuto alquanto importante per la

descrizione dei diversi modi con cui le informazioni correlate al trauma

risultano inconciliabili con idee e concezioni riguardo al sé e al mondo che

ciascuno possiede.

Numerosi, però, sono i limiti ai tentativi di spiegazione del modo in cui

tali modelli vengono rappresentati o di quali processi siano coinvolti quando

questi vanno in frantumi.

1.4.5 Il Trattamento Del Disturbo Post-Traumatico Da Stress

Esistono differenti approcci per il trattamento del DPTS e pochi di questi sono stati

studiati attraverso degli studi di efficacia.

Il trattamento cognitivo-comportamentale, in questo senso, è tra i più studiati.

L’approccio cognitivo-comportamentale, ha tra gli obiettivi quello di diminuire l’ansia

esponendo le vittime a stimoli ansiogeni.

La terapia cognitivo-comportamentale insegna ad utilizzare dei mezzi che

permettono alle vittime di controllare la loro ansia e si avvalgono di tecniche di

rilassamento, di autoaffermazione, di autoverbalizzazioni positive e realiste. Le

tecniche impiegate sono molteplici e tendono spesso a ridare al paziente la

capacità di gestire e di controllare le proprie emozioni, i rapporti interpersonali,

la propria vita sociale, il lavoro e così via.

Tra le principali ricordiamo:

28

L’esposizione (in vivo e “immaginativa”): è un trattamento altamente

efficace per molti disturbi ansiosi in cui l’evitamento rappresenta un fattore

chiave di mantenimento. L’esposizione è solitamente allo stimolo temuto, in vivo, o

attraverso la rievocazione di scene immaginarie.

La ristrutturazione cognitiva: ha lo scopo di modificare i pensieri, le

convinzioni e gli assunti irrazionali. Essa si propone tre scopi, tra i quali, aiutare il

paziente a diventare più consapevole dei suoi pensieri automatici e delle conseguenze

relazionali del suo modo di pensare; aiutare il paziente a modificare il suo modo di

elaborare l’informazione e il suo comportamento ed, infine, aiutare il paziente ad

esplorare i suoi schemi personali, attuando alcuni

“esperimenti personali” e “registrando” alcune informazioni che potranno

“scongelare” le opinioni su se stesso e sugli altri.

Tecniche di gestione dell’ansia riguardano tre ambiti: fisico, cognitivo e

comportamentale cointerventi mirati per ognuno di questi aspetti.

Le strategie ad orientamento più fisico messi in atto con l’obiettivo di ridurre

o l’eccesso di attivazione, spesso producono effetti rapidi che aiutano il soggetto

a sentirsi meglio agendo anche sull’autoefficacia percepita e aumentando, in

tal modo, le prospettive di guarigione. In tal senso si fa riferimento a semplici

tecniche di controllo della respirazione, rilassamento muscolare progressivo,

diminuzione di stimolanti quali caffeina e nicotina. Questi interventi

permettono al soggetto una prima forma di controllo sulla propria

sintomatologia.

Gli interventi cognitivi hanno l’obiettivo di diminuire la ruminazione circa

o l’esperienza traumatica. L’utilità delle strategie a orientamento cognitivo è

evidenziata dalla natura intrusiva dei ricordi traumatici e dalla tendenza di

molti pazienti ad avere una ruminazione mentale dell’esperienza traumatica,

hanno lo scopo di dare al paziente un certo controllo sui propri ricordi,

limitando il tempo che passa pensando all’evento e il relativo malessere

associato. Alcuni interventi cognitivi sono quindi diretti a controllare la

frequenza e la durata degli eventi cognitivi che creano sofferenza come

l’arresto del pensiero e le tecniche di distrazione, e a modificare il contenuto

29 attraverso, per esempio, l’uso di frasi di adattamento dirette a se stesso e il

dialogo interno guidato. Interventi cognitivi più intensivi in genere sono

necessari negli stadi successivi del trattamento.

Strategie comportamentali vengono utilizzate con l’obiettivo di migliorare

o aspetti di ritiro sociale e isolamento. In tal senso interventi di programmazione

delle attività e il reinserimento sociale possono essere molto utili per il

miglioramento della qualità della vita. Altri interventi comportamentali

possono essere utilizzati per problemi specifici quali il sonno, le abilità

comunicative e l’assertività.

Nelle psicoterapie psicoanalitiche, viene rivolta un’attenzione particolare all’analisi

delle difese e al transfert del paziente sul terapeuta, ed al controtransfert del terapeuta

verso il paziente.

La psicoterapia di gruppo per le persone con PTSD può essere abbinata ad

una psicoterapia individuale, o può essere proposta al paziente come trattamento

unico, a sé stante. L’esperienza di gruppo, ha l’obiettivo di ridurre il senso di

solitudine, di colpa e di auto-condanna, fornendo una percezione di validità, di

coesione, di rilassamento e di sostegno sociale. Il paziente si sente accettato in un

ambiente non giudicante, ma sicuro. L’elaborazione del trauma è facilitata dalla

presenza di altre persone che sono sopravvissute ad eventi uguali o simili.

Il DPTS, ed eventuali altre comorbilità, possono avvalersi anche di un

approccio psicofarmacologico. Tuttavia quest’ultimo non appare spesso

sufficiente, ed è consigliabile integrarlo con una psicoterapia. I sintomi e i disturbi,

per i quali si somministrano più frequentemente i farmaci, sono:

l’insonnia (e in generale i disturbi del sonno), le difficoltà di

o

concentrazione, ricordi e sintomi involontari che derivano dal rivivere le

memorie traumatiche, che si presentano coattivamente;

uno stato di iperattività ed evitamento di stimoli che evocano l’evento

o

traumatico (fobie, attacchi di panico) ed, inoltre, le sindromi ansiose e

depressive; disturbi riconducibili a disfunzioni del sistema nervoso vegetativo;

o alterazioni comportamentali (aggressività, impulsività, ecc).

o

30

Per quanto concerne il trattamento farmacologico, la nuova generazione di

antidepressivi, gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), sono

stati recentemente proposti come farmaci elettivi nel trattamento del DPTS pur

essendoci ancora pochi studi clinici randomizzati (Van der Kolk et al., 1994; Connor

et al., 1999).

Questi studi hanno riportato miglioramenti in campioni di civili ma Van der Volk

(1994) ha riscontrato che la fluoxetina non era superiore al placebo nella terapia di

veterani di guerra con PTSD. Diversi studi controllati hanno verificato un marcato

miglioramento della sintomatologia in seguito all’assunzione di SSRI nel PTSD con

particolare riferimento al miglioramento dell’ottundimento emotivo.

Tra gli antidepressivi classici, gli inibitori delle monoaminossidasi (IMAO) hanno

prodotto miglioramenti in due dei tre studi randomizzati, con particolare riferimento

ai sintomi di ri-esposizione.

Gli ansiolitici, con particolare riferimento alle benzodiazepine sebbene siano utili nel

produrre una modesta riduzione dell’ansia generalizzata non sono superiori al placebo

per i sintomi centrali del PTSD. Anzi ci sono evidenze che possano ostacolare la

guarigione se utilizzati nelle prime settimane dopo il trauma.

Gli esperti nel trattamento del PTSD sono comunque concordi nell’affermare che,

qualunque sia lo specifico metodo d’intervento, il sostegno sociale assolve un ruolo di

cruciale importanza. A volte il sostegno offerto ad altri può aiutare anche la persona

che lo dà e non solo quella che lo riceve. Appartenere ad una comunità religiosa, poter

contare su una famiglia, sugli amici o persone che hanno subito lo stesso trauma e che

sono capaci di ascoltare senza giudicare il racconto delle paure e degli eventi che le

hanno scatenate, possono persino far sì che uno stress post-traumatico non si trasformi

in un PTSD.

1.5 CONCLUSIONE

Ogni anno milioni di bambini sono esposti a eventi traumatici come ad esempio

disastri naturali, Disastri causati da errori umani oppure ancor di più da atti di

violenza diretta come abuso sessuale, fisico e psicologico o indiretta ad esempio

esposizione violenza domestica o violenza trasmessa dai mezzi di comunicazione.

Una reazione normale agli stress estremi è rappresentata dal sentirsi storditi, apatici e

depressi; in un secondo momento, subentrano sintomi come irritabilità e senso

31

d'angoscia per le perdite o i danni subìti. Una percentuale significativa di bambini, in

seguito a tali eventi, manifesta però livelli molto elevati di disagio psicologico , Con

notevoli conseguenze nella vita sociale, familiare e sui processi evolutivi. La reazioni

più grave è definita PTSD. Nonostante la letteratura riporti una serie di questionari

autovalutativi e di interviste semi strutturate per la misurazione del disturbo post

traumatico da stress nell'infanzia e nell'adolescenza, non esiste ancora uno strumento

universalmente accettato in grado di fornire una diagnosi precisa o in grado di

monitorare il decorso dei sintomi. Il modello terapeutico riconosciuto più efficace per

il trattamento di questo disturbo sia per gli adulti sia per i bambini è quello cognitivo-

comportamentale. I maggiori esperti hanno individuato alcune componenti essenziali

del PTSD nell'infanzia e dell'adolescenza come l'esplorazione diretta del trauma

oppure l'esplorazione indiretta attraverso il gioco, il disegno e il racconto di storie per

i bambini più piccoli; l'uso di tecniche specifiche di gestione dello stress;

l'esplorazione e la correzione di attribuzioni errate al trauma e il coinvolgimento dei

genitori nel trattamento. Non esistono in letteratura dati empirici sull'efficacia dei

trattamenti psicofarmacologici del PTSD nell'infanzia. L'utilizzo di psicofarmaci può

essere preso in considerazione, come terapia aggiuntiva, nel caso di bambini con una

prevalente sintomatologia depressiva o di panico che non rispondono al trattamento

psicoterapeutico. La conclusione che possiamo trarre dalla ricerca sul fenomeno della

resilience nell'infanzia e nell'adolescenza è che questo straordinario adattamento e

recupero, che alcuni bambini manifestano in seguito a eventi traumatici, è

strettamente legato ai fattori protettivi che agiscono in loro difesa. Questo ha prodotto

un fondamentale cambiamento nelle tecniche di intervento e di trattamento, non più

finalizzate soltanto alla rimozione del sintomo e di tutto ciò che è negativo ma,

piuttosto, alla promozione e alla valorizzazione del positivo, attraverso strategie

mirate a promuovere nel soggetto una serie di competenze e abilità per prevenire,

riparare o compensare i danni arrecati ai sistemi difensivi. Le strategie di intervento

focalizzate sui fattori protettivi, descritte in questo capitolo, sembrano molto

promettenti e costituiscono uno spunto molto interessante per futuri studi controllati

in psicoterapia.

32 CAPITOLO 2

MALTRATTAMENTI E ABUSI SESSUALI CON CONSEGUENZE NEI MINORI

“Una storia personale di abuso, specie durante

l’infanzia, sembra rappresentare uno dei

maggiori fattori che predispongono una

persona a diventare un paziente psichiatrico”.

33 Judith Herman

2.1 Introduzione

Un argomento sul quale ormai oggi non esiste più alcun dubbio è il fatto che il

maltrattamento rappresenta, in tutte le sue forme, un esperienza traumatica e

devastante per il bambino che lo sperimenta. Come già esposto nel capitolo

precedente, il termine “trauma” è utilizzaato in psicoanalisi per indicare un evento la

cui intensità è tale che il soggetto costretto ad affrontarlo non è in grado di rispondere

ad esso in maniera adeguata (Galimberti, 2001).

Il bambino di fronte ad esperienze traumatiche prova intensi sentimenti di paura,

impotenza, terrore e di impossibilità di fuggire alla situazione. In questi casi si

verifica una grave alterazione del normale comportamento di cura e protezione da

parte dei genitori o di chi si prende cura del piccolo e, nella quasi totalità dei casi

l’evento si riscontra nei primi anni dello sviluppo infantile, proprio in quel periodo in

cui il bisogno di amore e di attenzione è massimo e risulta fondamentale per un

adeguato sviluppo psicosociale. Il bambino, di conseguenza non riesce a reagire e non

dispone dei mezzi adeguati per far fronte alla situazione in cui gli stessi genitori o chi

si prende cura del bambino, che dovrebbero al contrario proteggerlo lo hanno posto.

In altre parole il maltrattamento infantile provoca una vera e propria rottura della

relazione tra il bambino e il suo caregiver. Si tratta di quella relazione in cui il piccolo

viene curato con affetto e amore dai propri genitori che, nelle famiglie maltrattanti, è

fortemente alterata, quando non completamente assente. I queste situazioni il bambino

non riesce ad apprendere come comportarsi socialmente e cosa aspettarsi dagli altri

nelle situazioni sociali, non impara ad esprimere e ad interpretare le emozioni altrui. I

genitori trasmettono ai loro figli dei modelli disadattivi di comportamento emotivo e

sociale.

Inoltre, le esperienze traumatiche in genere hanno un impatto emotivo ed affettivo

talmente potente da invadere tutta la mente del soggetto il quale, per non esserne

sopraffatto, è costretto a isolare e distaccare dalla propria coscienza tutti i pensieri

relativi al trauma in questione.

Di conseguenza il maltratatmento con il suo potente impatto traumatico, altera in

34

maniera indelebile il normale corso di sviluppo del bambino e il trauma, in genere, è

tanto più forte e profondo quanto più si verifica precocemente e, in molti casi perdura

per tutto il corso della vita.

Numerosi studi soprattutto quelli che si rifanno alla teoria dell’attaccamento di

Bowlby (1969, 1973, 1980), hanno dimostrato la stretta relazione esistente tra

esperienze precoci di maltrattamento e successive difficoltà adattive nel bambino in

età scolare, e anche più tardi nell’adulto.

Il maltrattamento e l’abuso sono stati, a lungo, una realtà negata e/o tollerata e

giustificata, solo in tempi relativamente recenti il fenomeno è stato riconosciuto. Un

tale cambiamento di prospettiva si è accompagnato ad un grande e profondo

movimento culturale da parte del mondo scientifico e degli operatori sociali, volto a

comprendere questo fenomeno e a studiare gli effetti a lungo e a breve termine, in

prospettiva di tutela all’infanzia e di prevenzione. I movimenti sociali e politici degli

anni ‘70, in particolare il movimento delle donne e il movimento per i diritti civili,

hanno promosso un cambiamento culturale che ha reso la violenza contro le donne

socialmente inaccettabile. Si sono messe in atto varie azioni di contrasto alla violenza

ed è iniziata in molti paesi, soprattutto di tradizione anglosassone, una consistente

attività di ricerca in proposito. Dalle ricerche sulla violenza domestica, in particolare,

emerge un aspetto molto importante, ma raramente approfondito in maniera

sistematica, e cioè l’esperienza dei figli nelle situazioni di violenza intrafamiliare. In

Italia, seppur gli eventi di maltrattamento domestico sono molto frequenti mancano

studi sia della violenza domestica sia dei maltrattamenti ai bambini; mancano anche

studi che indaghino l’esperienza di ragazze e ragazzi che sono stati coinvolti nel

maltrattamento domestico.

I maltrattamenti e le violenze ai bambini sono sempre esistiti senza che se ne avesse,

però, la consapevolezza, sviluppatasi in tempi recenti grazie ai cambiamenti che si

sono verificati al livello sociale. In molte fiabe che si raccontano ai bambini,

compaiono comportamenti violenti e abusanti di genitori nei confronti dei figli come

ad esempio le fiabe di Pollicino, Hansel e Gretel, Biancaneve, Cappuccetto Rosso, e

Cenerentola oppure, la storia di Edipo, abbandonato dal padre, con i piedi legati; la

storia di Medea che uccise i figli. Anche la Bibbia racconta di figli maltrattati ad

esempio il sacrificio di Isacco da parte di Abramo, Mosè abbandonato nel Nilo oppure

la strage degli innocenti ordinata da Erode. Dunque le fiabe e la storia ci raccontano

una realtà che ha sempre accompagnato la storia dell’umanità.

35

Ogni giorno i Media ci descrivono situazioni di bambini abbandonati, picchiati,

seviziati, utilizzati a fini pornografici, ma sono, solo i casi più eclatanti che fanno

notizia e che subito dopo entrano nel dimenticatoio della vita quotidiana.

Ogni giorno molti bambini vengono maltrattati fisicamente, sessualmente e

psicologicamente.

La violenza è fatta anche di minacce, soprusi, trascuratezze, ricatti psicologici,

d’incoerenze educative che lasciano nei bambini traumi che distruggono un sereno

processo di crescita.

Per concludere, nel seguente capitolo, prenderò in esame il tema degli esiti

psicopatologici che si possono verificare nei minori vittime di maltrattamento e di

abuso sessuale. Come si è visto nelle pagine precedenti, lo sviluppo di conseguenze

psicologiche a breve e lungo termine non è automatico ma dipende dall’equilibrio

dinamico che si viene e creare tra fattori protettivi e fattori di rischio.

L’evoluzione psicopatologica del minore dipende quindi non solo dall’avere subito un

trauma ma anche dall’uso più o meno rigido, ripetitivo e massiccio di meccanismi

psicodinamici di difesa, quali la rimozione, la negazione, il distanziamento emotivo,

la scissione, la proiezione, l’idealizzazione, l’identificazione con l’aggressore e con la

vittima, che servono al bambino per controllare la sofferenza interiore, il senso di

colpa e di vergogna, la paura, la rabbia, i vissuti depressivi e angosciosi connessi

all’abuso ma anche per proteggere l’immagine interna e reale dei propri genitori,

soprattutto nei casi di abusi intrafamiliari (Montecchi, 2005).

2.2 La Teoria Dell’attaccamento

Vedremo ora come la teoria dell’attaccamento, a partire alle idee del suo fondatore

(Bowlby,1969,1973,1980) fino alle trasformazioni operate dagli autori successivi,

possa essere molto utile ai fini della comprensione delle origine e delle conseguenze

del maltrattamento infantile. A partire dalla seconda metà del primo anno di vita il

bambino è predisposto geneticamente a formare una relazione di attaccamento con la

persona che si prende cura di lui, in genere la madre . In altre parole, il piccolo ricerca

la vicinanza, il contatto e la protezione della persona a lui più vicina. Questo

36

comportamento,in oltre, si accentua in presenza di pericoli ambientali (paura, dolore,

malattia) e si verifica anche in presenza di una figura genitoriale punitiva non buona e

poco accudente. La principale funzione di questa predisposizione innata è di

aumentare la probabilità di sopravvivenza del cucciolo; ma la relazione di

attaccamento fornisce anche la base sicura che consente al bambino di esplorare e di

conoscere l’ambiente circostante sapendo che in caso di pericolo egli potrà

ritornare verso la confortante figura di attaccamento. La sicurezza del bambino

nell’esplorazione dell’ambiente e nella relazione d’attaccamento promuove un

adeguato sviluppo, un senso di efficacia personale e di stima in sé stessi e lo sviluppo

delle competenze sociali. Questo è quello che accade nelle situazioni normali, in cui

la madre risponde prontamente e adeguatamente ai bisogni e alle richieste del suo

bambino, ma ci sono dei casi in cui la relazione di attaccamento risulta distorta e

problematica.

Mary Ainsworth e coll., Blehar, Waters, e Wal 1978, utilizzando la situazione

sperimentale della Strange Situation, hanno individuate tre principali tipologie di

attaccamento: sicuro, insicuro evitante, insicuro ambivalente (Tabella 1).

Gli stessi autori hanno trovato che il comportamento della madre è consistentemente

legato alla qualità dell’attaccamento del proprio bambino. Infatti, le madri dei

bambini con attaccamento sicuro risultavano disponibili e sensibili alle necessità del

bambino; le madri dei bambini con attaccamento insicuro erano poco espressive e

insensibili alle richieste di protezione e affetto da parte del piccolo (attaccamento

insicuro evitante) oppure si dimostravano ipercontrollanti e intrusive (attaccamento

insicuro ambivalente).

Per quanto riguarda il maltrattamento numerosi studi hanno mostrato che la maggior

parte dei bambini maltrattati presentano un attaccamento insicuro disorganizzato e che

quei pochi bambini maltrattati che hanno inizialmente un attaccamento sicuro, con il

tempo tendono anch’essi ad evidenziare un attaccamento insicuro. La figura di

attaccamento, infatti, serve al bambino per affrontare le normali esperienze della vita

che però nei primi anni possono a volte essere fonte di grande stress e paura se il

piccolo avverte un pericolo nell’ambiente in genere, egli cerca protezione nel

genitore; se però proprio la figura di attaccamento è allo stesso tempo la fonte e la

soluzione di questa paura il bambino si trova di fronte ad una profonda confusione in

quanto teme il genitore, ma allo stesso tempo è completamente dipendente da lui. In

genere tra il bambino e chi si prende cura di lui c’è sempre un legame, poiché per il

37

bambino identificarsi con il genitore è di fondamentale importanza, non solo per le

sue funzioni principali ma anche soprattutto il costituirsi della propria personalità.

Così il piccolo utilizza i meccanismi mentali di difesa a sua disposizione e in

particolare, la rimozione, la dissociazione, l’isolamento, la regressione e la

somatizzazione per proteggere la figura di attaccamento e poterla interiorizzare.

Purtroppo, le precoci esperienze di attaccamento fungono da prototipo per tutte le

relazioni successive dato che rappresentano le fondamenta per l’organizzazione del sé,

per la regolazione emotiva e per lo sviluppo delle competenze sociali dell’individuo.

In particolare, sulla base della relazione con la prima figura di attaccamento, il

bambino costruisce cosiddetti “modelli operativi interni”, cioè delle rappresentazioni

mentali di sé, delle figure di attaccamento e di sé e di relazione con gli altri. Di

conseguenza, questi modelli operativi interni creano nel bambino e successivamente

nell’adulto delle aspettative sulle relazioni con gli altri e diminuiscono la probabilità

di un cambiamento nella modalità di interazione. Quindi, l’attaccamento insicuro

disorganizzato che caratterizza i bambini maltrattati, quasi sicuramente rimarrà tale

per tutto il corso della loro vita influenzando negativamente tutte le principali tappe di

sviluppo e l’acquisizione delle competenze. E’ dunque possibile che sia proprio

questo meccanismo il principale responsabile della trasmissione intergenerazionale

del maltrattamento. Infatti un individuo che, nel corso della sua infanzia, non ha mai

sperimentato una relazione di attaccamento sicura e non sa cosa voglia dire essere

amato accudito e protetto dai propri genitori, non sarà in grado di attivare questo

istinto di cura e di difesa nei confronti del proprio figlio.

Principali tipi di attaccamento e di Caratteristiche di risposta del bambino

risposta alla separazione

SICURO (TIPO B) Angoscia di separazione all’atto del distacco.

Al ritorno del genitore saluta, riceve conforto

e torna a giocare sereno

INSICURO EVITANTE (TIPO A) Manifesta poca angoscia per la separazione,

ignora la madre al momento della riunione e

resta inibito nel gioco.

INSICURO AMBIVALENTE (TIPO C) Fortemente angosciato dalla separazione,

difficilmente tranquillizzato dalla riunione,

cerca il contatto con rabbia e spesso respinge

la madre, è inibito il gioco esplorativo.

INSICURO DISORGANIZZATO Reagisce alla separazione con

(TIPO D) comportamenti, in generale, molto confusi e

disorganizzati.

38

Tabella 1: Principali tipologie di attaccamento rilevate con la tecnica della Strange Situation.

2.3 La Regolazione Delle Emozioni Nei Bambini

Le precoci interazioni del bambino con i propri genitori giocano un ruolo

fondamentale nell’acquisizione e regolazione delle competenze emotive. La

conoscenza e la comprensione delle emozioni avviene essenzialmente tramite

l’osservazione delle emozioni altrui, attraverso i collegamenti che il bambino

percepisce tra risposte emotive e situazioni che le elicitano e tra emozioni e

spiegazioni dell’adulto.

Nelle famiglie maltrattanti gli adulti esprimono in prevalenza emozioni negative,

hanno una ridotta gamma espressiva e interagiscono verbalmente poco con il

bambino, quindi raramente discutono e spiegano le emozioni e le loro cause.

Ne consegue che, oltre ad avere difficoltà nella regolazione delle proprie emozioni,

sono poco accurati nel riconoscimento delle espressioni facciali e delle loro cause.

Spesso distorcono le informazioni emotive in quanto tendono verso interpretazioni

negative. I forti sentimenti negativi che sperimenta il bambino maltrattato sono

costituiti da una confusa articolazione di paura, rabbia, vergogna, colpa, umiliazione.

In pratica quando un bambino piccolo è oggetto di maltrattamento e non è in grado di

differenziare dentro di sè i significati delle diverse emozioni si trova in una

condizione di grande vulnerabilità e confusione che lo porta a percepire dentro di sè la

presenza simultanea di molte emozioni confuse e contrastanti (Di Blasio, 2000).

Questo groviglio di emozioni negative vanno ad influenzare successivamente i vissuti

soggettivi, la rappresentazione del sè, l’autoconsapevolenza, le relazioni con gli altri e

la stessa narrazione dei fatti accaduti. In conclusione, la distorsione emotiva

conseguente al maltrattamento domina il succesivo sviluppo della personalità del

soggetto in senso aggressivo, ostile ed ipervigilante, ricadendo successivamente e in

modo negativo sulle interazioni sociali.

2.4 Tipologie Di Maltrattamento

39

Con la “dichiarazione dei diritti del bambino” dell’ONU, nel 1959, il bambino

comincia a diventare soggetto di diritto e non è più un oggetto del tutto sottomesso

all’autorità parentale e degli adulti.

Il maltrattamento familiare va inteso come: “.... gli atti e le carenze che turbano

gravemente il bambino, attentando alla sua integrità corporea, al suo sviluppo fisico,

affettivo, intellettivo e morale, le cui manifestazioni sono la trascuratezza e/o lesioni

di ordine fisico e/o psichico e/o sessuale da parte di un familiare o di altri che hanno

cura di un bambino” (quarto colloquio criminologico, consiglio d’Europa, Strasburgo,

1978). In particolare, il consiglio d’Europa ha definito:

Il maltrattamento fisico;

o L’abuso sessuale;

o Il maltrattamento psicologico.

o

A questa suddivisione aggiungiamo anche:

L’incuria o grave trascuratezza, in quanto viene spesso citata come una

o forma di maltrattamento altrettanto grave e con conseguenze non

trascurabili;

La violenza economica.

o

Le tipologie di violenza riportate nella (tabella 2), segnalano un alta percentuale di

maltrattamento fisico (46%) seguito da abuso sessuale (21%), trascuratezza (18%),

maltrattamento psicologico (7%) e situazioni di rischio.

La ricerca ha evidenziato un netto cambiamento nella distribuzione delle tipologie di

violenza tra i primi anni novanta e l’ultimi periodo dello studio (1997). Nei dati attuali

va segnalato un incremento dei bambini abusati sessualemente (dal 14% fino al 1994

al 21% dei dati odierni).

Tabella 2 Le tipologie di maltrattamento secondo il Consiglio d’Europa.

40

2.4.1 Il maltrattamento Fisico

Secondo il consiglio d’Europa si ha “quando il minore e’ oggetto di aggressione da

parte dei familiari con conseguenze fisiche”. Viene anche definito come “ogni ferita

fisica non accidentale e non sessuale in conseguenza dei comportamenti dei genitori

o delle persone che si prendono cura del bambino”. (Lowenthal,1998)

Le lesioni cutanee sono senz’altro tra gli indicatori più costanti del maltrattamento

fisico e possono andare da lievi escoriazioni a lividi, scottature, fratture, gravi traumi

neurologici e morte. Sicuramente questa forma di maltrattamento è la più facile da

individuare anche perché le lesioni sono cosi evidenti e frequenti che si è affermato

che parlano al posto del bambino.

Segnali fisici per la decodifica del maltrattamento fisico

Segni di lividi sulle braccia o sulle gambe e occhi neri

o Segni di bruciature sulle gambe e sulle braccia

o Ciocche di capelli strappate

o Segni di frustate o lividi

o Ferite non curate

o Fratture alle braccia o alla mascella

o Bambini che presentano traumi cranici

o Bambini che presentano lesioni di organi interni dovute a calci, schiaffi, colpi

o ecc....

Sindrome di Munchausen

o Bambini con carenze del sistema immunitario

o Bambini che non crescono senza ragione

o

41 Bambini che mostrano segni evidenti di disidratazione e malnutrizione

o

2.4.2 L’abuso Sessuale

Sempre secondo la definizione del Consiglio d’Europa, avviene “quando il minore è

coinvolto da parte dei familiari in atti sessuali che presuppongono violenza o ai quali

non può consentire con consapevolezza”.

“L’abuso sessuale è il coinvolgimento di bambini e adolescenti, soggetti immaturi e

dipendenti, in attività sessuali che essi non comprendono ancora completamente, alle

quali non sono in grado di acconsentire con totale consapevolezza o che sono tali da

violare tabù vigenti nella società circa i rapporti familiari” ( Kempe, 1989).

Con questo termine dobbiamo considerare tutti gli atti che sono volti all’eccitazione e

alla gratificazione sessuale dell’adulto, compresi quelli che avvengono senza contatto

fisico tra adulto e bambino, e indipendentemente dall’uso o meno di forza fisica. Ed è

per questo motivo che nella definizione di abuso sessuale bisogna includere anche

l’esibizionismo, le proposte oscene, i discorsi pornografici, il mostrare al minore

materiale pornografico, fotografare il minore a scopo pornografico, e tutti quegli atti

in cui si utilizzano i bambini a scopo sessuale. L’abuso si distingue a seconda

dell’autore in: intrafamiliare cioè attuato da un membro della famiglia; extrafamiliare,

cioè attuato da persone conosciute dal minore, come vicini di casa o conoscenti;

istituzionale, cioè attuato da tutti coloro i quali il minore è stato affidato per ragioni di

cura e educazione; da parte di persone sconosciute, sfruttamento sessuale a fini di

lucro e infine violenza da parte di gruppi organizzati, come sette o gruppi di pedofili.

L’abuso sessuale, molto spesso, non viene attuato con violenza, ma la violenza sta

proprio negli atti compiuti con un approccio cauto, anche se non meno determinato,

che proseguono attraverso minacce e manipolazioni emotive.

L’abuso viene attuato sfruttando la disparità di potere e di autorità e la dipendenza

materiale e affettiva del bambino dall’adulto ed è mantenuto lo stato di confusione,

disperazione, paura e vergogna. Per questo il bambino non è in grado di dare un

consenso libero e informato su ciò che sta accadendo, anche se non è completamente

all’oscuro del significato sessuale degli atti compiuti dall’adulto.

L’abuso sessuale intrafamiliare, in particolare quello perpetrato dal padre,

42

frequentemente si associa a maltrattamento fisico della vittima, di altri figli e della

madre.

È stato rilevato che questi padri, molto spesso, all’esterno, appaiono normali e

affettuosi; questa apparente normalità comporta che molte volte, gli adulti, in

particolare alcuni operatori, non credono al bambino, indicandolo come bugiardo e

mitomane. Gli effetti sono gravissimi: dalla mancata messa in atto di misure di

protezione, all’archiviazione dei casi senza aver fatto dovuti accertamenti, alla

minimizzazione degli effetti a breve e a lungo termine. Molto spesso le madri sono

spesso anche esse vittime di violenze e per questo non sono in grado di accorgersi

dell’abuso sessuale che subiscono i figli e di attivarsi in modo efficace per difenderli.

Tradizionalmente le madri vittime di abuso vengono indicate come “collusive” e

viene attribuita loro la responsabilità principale dell’incesto. Si tratta di un “alibi

perfetto” sia per i padri, autori delle violenze, sia per tutti coloro, famigliari, opertori

sociali, insegnanti, che hanno preferito ignorare i segnali e le richieste d’aiuto della

vittima e non intervenire.

Anche se esiste una percentuale non irrilevante di madri che non mettono in atto

nessun comportamento di protezione o che prendono le parti del marito, nella

maggioranza dei casi le madri proteggono i loro figli credendo in loro e cercando di

allontanare l’uomo violento.

Segnali fisici e emotivi per la decodifica dell’abuso sessuale

Frequenti infezioni batteriche, irritazioni genitali

o Emorragie

o Lesioni riscontrabili a livello ginecologico

o Bambini che presentano problemi emozionali quali improvvisi cambi di

o umore, sensi di colpa, ansia e vergogna

Bambini che manifestano fobie, malesseri psicosomatici

o

2.4.3 Il Maltrattamento Psicologico

E’ certamente la forma più frequente di violenza all’infanzia, ma, nonostante la sua

incidenza, è anche quella che viene costantemente sottovalutata. Basti pensare che,

43

nella legislazione sulla violenza ai minori, questa forma di abuso non viene

menzionata, oscurata dalla risonanza che hanno avuto nella società il maltrattamento

fisico e l’abuso sessuale. Il maltrattamento psicologico viene definito dal Consiglio

d’Europa come “la situazione in cui il minore è oggetto di reiterata violenza verbale o

di un’attiva pressione psicologica tale da danneggiarlo”. Secondo Lowenthal il

maltrattamento psicologico, o abuso emotivo, comprende tutti i comportamenti da

parte di un adulto diretti a controllare il bambino attraverso l’umiliazione, la paura, le

continue critiche e la vergogna. Il maltrattamento emotivo è spesso accompagnato

dall’abuso fisico o sessuale, ma non sempre. Questa forma di maltrattamento è

sicuramente la meno evidente in quanto non provoca danni fisici, ma le conseguenze

non sono meno gravi. Si parla di maltrattamento psicologico in caso di punizioni,

minacce, insulti, critiche costanti, umiliazioni anche davanti ad altre persone,

persecuzione, segregazione, intimitazione, squalifica, indifferenza, disinteresse,

mancanza di affetto, richieste sproporzinate all’età e alle caratteristiche del bambino,

coinvolgimento eccessivo nei problemi e nei conflitti dell’adulto, minacce di morte.

Segnali per la decodifica del maltrattamento psicologico

Ritardo nello sviluppo

o Scarsa considerazione di sé

o Scarsa socievolezza

o Assunzione di ruoli impropri

o Reazioni a carattere nevrotico: ossessioni, fobie, ipocondria

o Ansietà simbiotica nelle separazioni e ansietà in presenza di estranei

o Abitudini improprie e stereotipate

o Comportamento disturbato e problemi nell’apprendimento scolastico

o Terrori notturni e incubi

o Impulsività e comportamenti di sfida

o

2.4.4 L’incuria O Grave Trascuratezza

avviene quando il bambino è gravemente trascurato. L’elemento centrale è

Ciò

44

l’adeguatezza delle cure, e possiamo trovarci di fronte a diversi tipi di carenze. Si

tratti di incuria e di abbandono, quando le persone legalmente responsabili del

bambino non provvedono adeguatamente ai suoi bisogni sia fisici, sia psichici, in

rapporto all’età e al momento evolutivo, e quando non sono mantenute garantite le

condizioni essenziali per un sano sviluppo psicofisico, come l’igene, la nutrizione, il

vestiario, le cure mediche, l’educazione e la protezione dai pericoli. Secondo

Lowenthal (1998) si ha incuria quando il genitore non fornisce al bambino adeguata

supervisione, assistenza medica o educazione oppure lo espone ad ambienti pericolosi

o malsani. Oltre all’incuria possiamo trovare anche la discuria, quando le cure sono

distorte e inadeguate al momento evolutivo e l’ipercuria, quando le cure sono

eccessive. Non si deve dimenticare la violenza economica, forma di maltrattamento

molto usata per tenere sotto controllo la moglie e il resto della famiglia da parte del

padre abusante. Troviamo violenza economica nel caso in cui il marito non permette

alla moglie di lavorare, la tiene all’oscuro dell’entrate e delle uscite familiari,

controlla anche le sue minime spese, fa vivere la famiglia in povertà anche se dispone

di risorse economiche.

2.4 Epidemiologia Dei Maltrattamenti

Dal punto di vista statistico ed epidemiologico, gli abusi ai danni dei minori

sono di difficile rilevazione e classificazione. Basti pensare che, a fronte di un

numero di casi accertati, esiste un ampio numero di casi sommersi, mai

denunciati e mai giunti all’osservazione clinica o all’attenzione degli organi

giudiziari. Ad esempio in base al rapporto del 2001 del Departement of health

and human services in USA, le percentuali di bambini maltrattati e abusati,

calcolate su un campione di 1000 bambini sono rappresentati nella Tabella 2:

Tabella 2 Statistica del Department of Health and Human services, Usa 2001, Percentualità di

bambini maltrattati.

Circa la prevalenza statistica del maltrattamento fisico si suppone che le cifre

45

siano simili a tutti i paesi occidentali. I criteri di definizione sono però diversi

da paese a paese. La gravità dell’abuso sembra decrescere proporzionalmente

all’aumentare dell’età, in quanto più il bambino è piccolo più è suscettibile al

maltrattamento.

L’incidenza dell’abuso sessuale, calcolata su campioni sceli tra la popolazione

normale, come gli studenti o i cittadini di certe aree metropolitane varia tra il

7% delle donne e il 3% degli uomini. In italia, in assenza di dati provenienti dai

servizi sociosanitari, se prendiamo in esame le statistiche giudiziarie relative

all’anno 1998, i reati ai danni di minorenni sono riportati nella Tabella 3.

Tabella 3 Statistiche giudiziarie in Italia del 1998, incidenza dei maltrattamenti nei minori.

2.5.1 Fattori Di Rischio

Circa i fattori di rischio, è possibile far provenire il fenomeno dei maltrattamenti e

degli abusi infantili da diverse variabili, attribuibili sia a livello individuale al

bambino, sia alla coppia genitoriale, sia al contesto socioambientale e culturale.

Per quanto riguarda le variabili correlabili al minore sono considerati a rischio di

abuso i bambini prematuri, con scarso peso alla nascita, malformati, o con malattie

che necessito particolari tipi di cure e assistenza, con problemi di comportamento e di

instabilità affettiva e psicomotoria.

Per quanto riguarda le variabili correlabili alla famiglia del minore possono

considerarsi a rischio: le dimensioni della famiglia, la qualità delle relazioni e della

comunicazione di coppia, la violenza domestica, la giovane età dei genitori,

l’immaturità psichica, la salute mentale dei genitori, problematiche economiche o

legate all’attività lavorativa, e gravidanza indesiderata. Tra i fattori di rischio culturali

ed economici riconosciamo: l’accettazione della violenza nella società, un elevato

livello di criminalità socioambientale, la mancanza di supporto alla famiglia, la

qualità dell’ambiente e dell’abitazione (Vedi Tabella 4).

Tabella 4 Fattori di rischio in rapporto al maltrattamento

46

2.5.2 Distribuzione Delle Violenze Per Fasce D’eta’

La distribuzione per fasce d’età mostra una lieve dominanza di bambini tra i sette e i

nove anni (21%) ma nella sostanza una distribuzione equa nelle prime 4 fasce d’età.

Come si nota nella (tabella 5), va sottolineato come questi dati siano collegati alla

collocazione istituzionale del “centro per il bambino maltrattato e la cura della crisi

familiare” (CBM) di Milano che si è occupato della ricerca.

Tabella 5 Distribuzione per fasce d’età dei maltrattamenti sui minori

2.5.3 L’abuso/Maltrattamento All’infanzia E Le Differenze Tra I Generi

E’ interessante notare come da molti studi emergano delle differenze in base al genere

in relazione alle conseguenze del maltrattamento; sembra cioè che maschi e femmine

reagiscano in modi diversi alle esperienze precoci di maltrattamento. In generale, si

evidenzia un migliore adattamento e funzionamento per il genere femminile, l’unica

eccezione si riscontra nell’area emotiva in cui i maschi appaiono più controllati

rispetto alle femmine.

Ad esempio, Bolger e Patterson (2001) hanno trovato che gli effetti del

maltrattamento sui comportamenti aggressivi sono molto più evidenti nei soggetti di

sesso maschile e questo gioca sicuramente a sfavore dell’integrazione di questi

bambini nell’ambiente scolastico e di gioco.

Invece, per quanto riguarda l’espressione dei propri sentimenti una ricerca

interessante è quella di Alessandri e Lewis (1996) i quali hanno esaminato

47

l’espressione di orgoglio e vergogna di bambini maltrattati e non maltrattati in età

prescolare di fronte a successi o insuccessi nella risoluzione di compiti. I risultati

hanno mostrato uno specifico effetto-genere: le bambine maltrattate esprimono più

vergogna in caso di insuccesso e meno orgoglio in caso di successo, sia rispetto alle

bambine non maltrattate, sia rispetto ai maschi, maltrattati e non. Per quanto riguarda i

bambini, essi esprimono livelli inferiori sia di vergogna che di orgoglio rispetto a tutti

gli altri soggetti.

Si potrebbe, quindi, affermare che gli esiti negativi del maltrattamento vadano ad

incidere più profondamente sul sistema comportamentale dei maschi e su quello

emotivo delle femmine; in altre parole, i bambini maltrattati incorrerebbero più

frequentemente in problemi di condotte esternalizzate, mentre le bambine in problemi

di condotte internalizzate.

2.5.4 Gli Autori Delle Violenze

In relazione all’autore della violenza è possibile osservare nella (Tabella 6) la scarsa

consistenza alla voce “altri” (7%) che comprende (nonni, fratelli e altri parenti)

nell’1,8% estranei e nel 12,2% conviventi non stabili di uno dei genitori.

Prevalgono due diverse modalità di esercizio della violenza: quella perpetrata da

entrambi i genitori (35%), spesso all’interno di una situazione familiare conflittuale e

critica, e quella che vede responsabile un solo genitore (nella maggior parte dei casi il

padre 41%, più che la madre 17%).

Tabella 6 Gli autori delle violenze

2.5.5 Il Profilo Della Vittima Di Maltrattamenti O Abusi

Il bambino che ha subito abuso sessuale intrafamiliare è un bambino che ha

sperimentato la mancanza di protezione da parte degli adulti significativi. Di solito

l’abuso intrafamiliare non è episodico, ma si protrae per lungo tempo. I bambini

48

vittime di abusi presentano solitamente un quadro generale di marcata deprivazione

affettiva e socio ambientale. I bambini vittime di episodi sporadici o unici si

presentano più sicuri, con strutture di personalità più adeguate alla loro età. Sono

spesso accompagnate dai loro genitori e questo dà a loro la garanzia di avere degli

adulti alle spalle. Sono quei bambini che di solito hanno raccontato proprio loro per

primi l’accaduto ai genitori od ad adulti di riferimento. I bambini invece che non

possono essere accompagnati alla consulenza dai genitori sono prevalentemente

bamini vittime di abusi cronici, dove l’assenza delle figura genitoriale di riferimento è

la norma. Sono bambini insicuri,fragili,diffifenti che mostrano evidenti i segni di una

condizione di deprivazione affettiva e culturale. La vittima di un abuso subisce un

arresto molto significativo al livello della sicurezza e si sente in balia di persone che

possono decidere della sua sorte in ogni momento. L’abuso è un’esperienza perciò

devastante sia fisicamente che psicologicamente, in quanto produce comportamenti

psicopatologici a causa della confusione che si genera nell vittima a livello cognitivo,

emotivo, sessuale.

2.6 Violenza Domestica E Coinvolgimento Dei Figli

Per quello che riguarda la violenza assistita intrafamiliare, ne sono vittime tutti coloro

che vivono in famiglie dove avvengono maltrattamenti su altri membri della famiglia:

ne è vittima quindi uno dei genitori se l’altro compie violenza sui figli o su altro

famigliare; i bambini che vivono in situazione di violazione domestica, quando cioè

uno dei genitori subisce violenza da parte dell’altro, o da parte di un nuovo partner, o

da altro membro della famiglia; i bambini che vivono in famiglie dove avvengono

maltrattamenti fisici, psicologici, trascuratezze, abusi sessuali ai danni di fratelli

sorelle o latri minori. E’ violenza assistita quando un bambino assiste a

maltrattamenti, sevizie, abbandoni degli animali che vivono con la famiglia, e che a

seguito di comportamenti violenti e crudeli soffrono nel corpo e nella psiche e

provano a causa di questi comportamenti emozioni negative quali paura e terrore

(Cismai, 2003).

Le donne e i bambini spesso corrono grandi pericoli proprio nel luogo in cui

dovrebbero sentirsi più al sicuro: nella loro famiglia. I bambini esposti a violenza

49

domestica provano paura, confusione, impotenza, rabbia, e vedono le figure di

attaccamento da un lato terrorizzate, impotenti e disperate e dall’altro pericolose e

minacciose. Le piccole vittime di violenza assistita apprendono che l’uso della

violenza è normale nelle relazioni affettive e che l’espressione di pensieri, sentimenti,

emozioni, opinioni è pericolosa in quanto può scatenare la violenza: in questi bambini

può essere presente il senso di colpa per il fatto di sentirsi privilegiati rispetto al

famigliare bersaglio delle percosse; nello stesso tempo possono percepirsi come

responsabili della violenza perché cattivi, e sentirsi impotenti e incapaci perché non

riescono a modificare la situazione famigliare.

Negli ultimi anni sono stati compiuti passi importanti rispetto l’emersione del

fenomeno grazie al lavoro dei centri antiviolenza e dei servizi specializzati per la

tutela e la cura dei bambini maltrattati e abusati. Tipologie diverse di strutture che in

molti casi hanno operato per anni, hanno contribuito all’emersione del fenomeno della

violenza perpetrata sui minori e sulle donne. Dal 1999, operatrici di centri

antiviolenza per minori aderenti al cismai, stanno facendo un percorso di confronto e

approfondimento sul tema della violenza assistita; un altro esempio si può avere

attraverso il progetto “ accoglimento dei bambini testimoni di violenza”, realizzato

dall’unità operativa di neuropsichiatria infantile, progetto girasole, delll’ospediale

pediatrico del Bambin Gesù di Roma, è stata effettuata la valutazione diagnostica su

112 bambini tra i 2 e i 17 anni di età che sono risultati vittima di violenza assistita. La

richiesta di valutazione per violazione assistita è avvenuta solo nel 7% dei casi. Per

quello che riguarda l’invio nel 31% dei casi sono stati i genitori a rivolgersi

direttamente al servizio per sintomatologie presentate al bambino, senza che però la

richiesta fosse connessa alla consapevolezza delle ripercussioni sul figlio della

violenza domestica in atto. Il trattamento verso il servizio è avvenuto per 95 dei 112

casi (Montecchi, Bufacchi, Viola, 2002). Più recente è il rapporto EURESS del 2004,

in cui la famiglia si conferma come luogo principale in cui avvengono gli omicidi,

con 201 vittime nel 2003, pari al 30% di quelle complessivamente censite dalla banca

dati (658 casi contro i 600 dell’ann precedente, con una crescita del 9,7%); le vittime

sono soprattutto donne (67,7% dei casi), gli autori sono generalmente maschi (82,2%

del totale) e di solito sono coniugi o conviventi (33,3 %). Nella maggior parte dei casi,

all’origine c’è il movente passionale, con 55 vittime (27,4%), mentre il “raptus” è

secondo (pari al 17,4% del totale). In ogni caso l’impatto sui figli è notevole. I

bambini in questi caso perdono entrambi i genitori l’uno perchè a volte ucciso e l’altro

50

perchè arrestato o, comunque, allontanato. I bambini perciò, traumatizzati, ricevono

un danno su senso di sè e sulla sicurezza dell’attaccamento e sviluppano convinzioni

disfunzionali relative alla sicurezza, alla fiducia e all’autostima.

2.6.1 Le Conseguenze Nei Bambini

Quasi tutti i disturbi psichiatrici infantili hanno origine in famiglie con violenza

domestica cronica. Oltre all’aumento dell’incidenza dei problemi di comportamento,

nei gruppi di bambini maltrattati sono più presenti problemi emotivi, disturbi

dell’attaccamento ed esiti da stress post-trumatico. Uno studio inglese (Koenen 2003),

su più di 1000 gemelli di 5 anni, sia omozigoti che dizigoti, ha rilevato che i bambini

esposti a alti livelli di violenza domestica avevano quozienti di intelligenza in media

più bassi di otto punti rispetto al gruppo di controllo. “L’esposizione ad alti livelli di

violenza nell’infanzia danneggia lo sviluppo neuro-cognitivo dei bambini”.

La prevenzione primaria della violenza domestica dovrebbe comprendere

l’educazione matrimoniale e l’utilizzazione di servizi che forniscono supporto al

matrimonio. Dato che negli adulti è stata scoperta la connessione tra i problemi di

comportamento e la violenza domestica subita in età minore, gli esperti della salute

mentale infantile dovrebbero intervenire precocemente per prevenire e trattare i

disturbi del comportamento.

Si rende sempre più evidente la necessità di approfondire le conoscenze e le pratiche

relative al trattamento dei bambini che sono stati testimoni di reiterate violenze sualla

loro madre da parte del loro padre, che hanno di conseguenza sviluppato un PTSD. I

bambini esposti a fonti di stress molto intense sono soggetti a sviluppare questo

sviluppo e come abbiamo notato nel capitolo precedente vediamo come nei vambini

sono comuni incubi e flashback, evitamento dei ricordi traumatici che interferiscono il

normale funzionamento dell’individuo. La natura dell’abuso sessuale sembrerebbe

influire pesantemente sulla strutturazione del PTSD: maggiore è la violenza fisica e

psicologica connessa alla vittimizzazione e minore è l’età del bambino, maggiore è la

possibilità che la vittima possa sviluppare sintomi post-traumatici.

A seguito di un trauma violento il bambino può subire molteplici conseguenze

psicologiche sia breve termine che a lungo termine. (Si osservi tabella 7). Tra i

principali esiti psicologici a breve termine, è possibile che le piccole vittime

51

sviluppino: Sintomi di internalizzazione , quali profondi e pervasivi sentimenti di

o depressione, ansia, angoscia, colpa, vergogna, impotenza e

stigmatizzazione. In particolare, la maggioranza dei minori vittime di

abuso presenta sintomi depressivi e ansiogeni: questi bambini sviluppano

un’immagine negativa e svalutante di se stessi e si possono percepire

comeinadeguati, cattivi, incapaci, impotenti, inferiori, non amabili e

indegni di suscitare affetti positivi negli altri. Inoltre, questi bambini

sviluppano frequentemente una sintomatologia ansiosa in seguito al trauma

e vivono in uno stato pervasivo e generalizzato di tensione, arousal e

ipervigilanza dei confronti dell’ambiente e degli altri, vissuti come

pericolosi, minacciosi, da controllare.

Sintomi di esternalizzazione , quali disturbi della condotta, disturbi

o dell’alimentazione (anoressia ma più spesso bulimia), comportamenti

iperattivi, aggressivi e sessualizzati (etero-diretti e/o auto-diretti),

attaccamenti non sicuri, quali pattern di attaccamento ansioso-evitante,

ansiosoambivalente e disorientato-disorganizzato. I bambini sessualmente

traumatizzati sviluppano una visione del mondo come luogo non sicuro e

ingiusto. Accanto ad una visione di sé come soggetto debole e vulnerabile,

si affiancano sentimenti di timore, diffidenza, sfiducia, evitamento o al

contrario di estrema fiducia e dipendenza dagli altri, in grado di produrre

rilevanti problemi nella relazioni interpersonali attuali e future.

Disturbi psicosomatici, quali dolori addominali, cefalee, crisi asmatiche,

o nausea e disturbi del sonno.

Disturbi dissociativi. La dissociazione è un “fisiologico” meccanismo

o difensivo ma se essa è usata in maniera massiccia, come spesso avviene

per i minori abusati al fine di combattere l’angoscia provata al momento

stesso del trauma e successivamente ad esso, provoca una vera e propria

“sconnessione” tra pensieri, emozioni, comportamenti e sensazioni

52 corporee. Il ricorso intensivo alla dissociazione può dare vita a periodi di

amnesia psicogena, sogni ad occhi aperti e stati di simil-trance e, a lungo

termine, a stati di depersonalizzazione/derealizzazione e a veri e propri

disturbi dissociativi, quali il disturbo dissociativo.

Tabella 6 Conseguenze dei maltrattamenti nei bambini

Tra gli esiti a lungo termine vanno considerate conseguenze psicologiche

che si riscontrano sia in età infantile e adolescenziale ma possono

perdurare o ripresentarsi, se il trauma dell’abuso non è stato adeguatamente

rielaborato, anche in età adulta. Queste principali conseguenze psicologiche a lungo

termine a cui vanno incontro adulti sessualmente vittimizzati in età evolutiva sono:

Distorsioni cognitive relativamente al sé e al mondo. La maggioranza degli

o adulti sessualmente vittimizzati presenta un’immagine di sé negativa,

vissuti depressivi cronici, carenti livelli di autostima, pervasivi e

sensazioni di vuoto, colpa, vergogna, inferiorità impotenza, tradimento e

stigmatizzazione. Inoltre, questi soggetti effettuano attribuzioni causali

distorte in cui gli eventi negativi sono attribuiti sempre a fattori interni e

stabili. Queste persone hanno sviluppato nel corso del tempo una

sensazione pervasiva di “impotenza appresa” e quindi non percepiscono di

possedere auto-efficacia e valore personale nell’affrontare le difficoltà

della vita. Infine, spesso tendono a comportarsi in maniera ipervigile o al

contrario totalmente passiva di fronte a pericoli, reali, potenziali o

immaginari, percepiti come incontrollabili.

Disturbi nelle relazioni interpersonali, sia nella sfera familiare che in

o quella sociale. Come conseguenza dello sviluppo di pattern di

attaccamento non sicuri, la maggioranza di adulti sessualmente abusati

presenta relazioni interpersonali qualitativamente povere, scarse,

53 superficiali, raramente durature e soddisfacenti. A seconda del tipo di

attaccamento sviluppato, questi soggetti possono presentare o un estremo

evitamento della vicinanza fisica ed emotiva o un’eccessiva

arrendevolezza, passività e dipendenza psicologica dagli altri. Mentre i

soggetti femminili sarebbero più frequentemente a rischio di subire nuove

vittimizzazioni o di sviluppare comportamenti di promiscuità sessuale e

prostituzione in età adolescenziale e adulta, i maschi sarebbero invece più

soggetti a comportamenti di devianza sociale dall’età adolescenza, in

particolare sarebbero più a rischio di agire a loro volta maltrattamenti fisici

e abusi sessuali a danno di minori o donne.

Disturbi ansiosi, soprattutto di tipo fobico e ossessivo-compulsivo.

o Disturbi dell’umore, quali disturbi depressivi e disturbi bipolari.

o Disturbi psicotici e disturbi di personalità, quali disturbi antisociali e

o borderline.

Post-Traumatic Stress Disorder ancora in atto (PTSD cronico).

o Disturbi nella sfera sessuale, quali disfunzioni sessuali (frigidità,

o impotenza, eiaculazione precoce), rifiuto e negazione della sessualità o al

contrario promiscuità sessuale prostituzione, comportamenti sessuali

compulsivi e a rischio. Nell’area sessuale, duramente colpita dall’abuso, i

“riattivatori traumatici” possono mostrare tutta la loro potenza e

intrusività, creando rilevanti disagi nel soggetto e all’interno delle sue

relazioni interpersonali.

Disturbi psicosomatici, disturbi del sonno comportamenti aggressivi

o autodiretti, quali atti di autolesionismo e tentati suicidi. In questa categoria

rientrerebbero anche le autodistruzioni “lente”, quali l’abuso di sostanze

psicoattive , utilizzate per “anestetizzare” i vissuti ansiosi, depressivi

connessi all’abuso e all’immagine negativa di sé.

La forza delle evidenze scientifiche raccomanda una particolare attenzione nella scelta

dei criteri di valutazione clinica relativi in particolare alle condizioni post-

traumatiche. L’American Academy of Child and Adolescent Psychiatry nel 1998 ha

proposto una serie di parametri pratici per l'assessment e il trattamento dei bambini e

degli adolescenti con disturbo post traumatico da stress. Le raccomandazioni

principali contenute nel documento consistono in:

54

-intervista con i genitori o caregiver;

-Ottenere il racconto dell'evento traumatico al fine di classificare tale evento come

stressor estremo;

-Ottenere informazioni rispetto a eventuali stressors precedenti, concomitanti o più

recenti nella vita del bambino;

valutare la presenza di sintomi elencati nel DSM-5 per il PTSD avendo cura di

o considerare variazioni evolutive nella presentazione del quadro clinico;

ottenere informazioni rispetto ad eventuali sintomi concomitanti prestando

o particolare attenzione ai disturbi ad elevata comorbidità con il disturbo post-

traumatico da stress;

ottenere informazioni rispetto all'esordio dei sintomi in relazione agli eventi

o traumatici identificati;

ottenere informazioni rispetto alla reazione emotiva dei genitori all'evento

o traumatico;

ottenere informazioni sull'anamnesi psichiatrica del bambino;

o raccogliere l'anamnesi medica;

o ottenere informazioni rispetto alla storia evolutiva del bambino, e in

o particolare sulla sua reazione ai normali stressor e sul livello del

funzionamento del bambino prima dell'evento traumatico;

ottenere informazioni sulla carriera scolastica del bambino, e in particolare su

o eventuali cambiamenti del comportamento a scuola, del livello di

concentrazione, del livello di attività e del rendimento a partire dallo stressor

traumatico;

ottenere informazioni sualla teoria familiare e sull’anamnesi

o medico/psichiatrica dei mebri della famiglia.

A tale fine, risulta preveribile avvalersi, nell’assessment, di strumenti e di protocolli

diagnostici standardizzati. Per i bambini e gli adolescenti possono essere utilizzati:

La PTSD Scale della Child Behavior Check List (CBCL) di Achenbach

o (1991), che prende in considerazione i punteggi di alcune sottoscale

“internalizzanti” (ritiro, ansia, depressione) ed “esternalizzanti” (problemi di

attenzione) e dei problemi del pensiero;

Il Children’s Post-Traumatic Stress Reaction Index (Fredrich e Pynoos 1988);

o Il Children’s Post-Traumatic Stress Disorder Inventory di Saigh (1989);

o

55 L’Impact of Events Scale (IES) di Horowitz, Wilner e Alvarez (1979).

o

2.6.2 L’abuso/Maltrattamento All’infanzia E L’insuccesso Scolastico

L’indagine delle prestazioni scolastiche, così come quella delle competenze

relazionali, dei bambini maltrattati sono due aree di grande interesse per comprendere

il successivo adattamento adulto. Questi bambini, che nel loro percorso di crescita

sperimentano frequenti insuccessi e fallimenti a livello scolastico e relazionale, si

ritrovano poi, nel mondo adulto, privi di quelle competenze cognitive, sociali e

relazionali che sono fondamentali per affrontare ed adattarsi alle difficoltà della vita.

Numerosi studi, infatti, dimostrano che i soggetti maltrattati hanno delle prestazioni

scolastiche peggiori rispetto a quelli non maltrattati; in particolare essi vengono

spesso descritti da genitori e insegnanti come carenti di motivazioni intrinseche, poco

inclini ad apprendere e incapaci di stimare adeguatamente le proprie capacità.

Ad esempio, Leiter e Johnsen (1994) hanno analizzato gli effetti di abuso e

trascuratezza sulle prestazioni scolastiche ed hanno dimostrato un sostanziale deficit

tra i bambini maltrattati in un’ampia gamma di risultati scolastici :test standardizzati,

media dei voti, probabilità di abbandono scolastico, assenza e velocità di

apprendimento. In un'altra ricerca (1997), gli stessi autori, hanno condotto un’analisi

longitudinale per indagare il declino delle prestazioni scolastiche tra bambini abusati e

trascurati. Essi hanno individuato relazioni significative tra maltrattamento e declino

in diverse prestazioni scolastiche. Con il passare degli anni hanno inoltre registrato un

aumento del rischio di declino nelle prestazioni in particolar modo

nell’apprendimento di compiti cognitivi e nel grado di partecipazione e di

integrazione scolastica.

Un interessante studio di Shonk e Cicchetti (2001) suggerisce che è l’influenza

negativa esercitata dal maltrattamento sullo sviluppo delle competenze individuali a

provocare gli elevati livelli di insuccesso scolastico e i problemi comportamentali dei

bambini maltrattati; successivamente, questo disadattamento scolastico e

comportamentale aumenta il rischio di abbandono accademico e di fallimenti sociali e

professionali a lungo termine.

In linea con l’ipotesi formulata dagli autori, i risultati mostrano che i bambini

56

maltrattati vengono descritti come poco competenti in diverse aree di funzionamento

sociale e scolastico e presentano un rischio più elevato di un successivo

disadattamento accademico e comportamentale rispetto ai bambini non maltrattati.

Anche il fatto che gli insegnanti affermino che questi bambini abbiano bassi livelli di

impegno scolastico, poche competenze sociali e scarse capacità di resilienza è in linea

con le predizioni teoriche degli autori. In breve, questi risultati permettono di

sostenere che i numerosi insuccessi scolastici a cui vanno incontro i bambini

maltrattati sono principalmente dovuti alla loro situazione di violenza familiare che

non consente un’adeguata acquisizione delle competenze scolastiche, sociali e di

resilienza che consentono di impegnarsi e di affrontare i compiti che vengono

proposti.

2.6.3 I Meccanismi Di Difesa Attuati Dai Bambini

Secondo vari studi (Montecchi 1991), la causa dei quadri psicopatologici non va

attribuita all’atto in sè, ma ai meccanismi di difesa utilizzati in modo rigido dal

bambino per sfuggire alle condizioni di disagio.

Il bambino abusato prova angoscia, depressione, vergogna e sensi di colpa e cerca di

sottrarsi mettendo rigidamente in atto delle difese che determinano la strutturazione di

vari quadri psicopatologici. I più comuni meccanismi di difesa utilizzati dal bambino

abusato sono:

RIMOZIONE: l’assetto emotivo è dominato dall’amnesia, dal dimenticare l’evento

traumatico. Quando la rimozione persiste oltre l’adolescenza, il ricordo del trauma

può spingere per venire alla coscenza utilizzando percorsi patologici come disturbi del

comportamento alimentare, costruzioni deliranti, e disturbi psicopatologici.

LA NEGAZIONE: il bambino può utilizzare questo meccanismo di difesa

o quando la rimozione non è efficace. Il bambino nega l’evidenza

affermando che non è vero o che il fatto non esiste. Ciò determina una

distorsione della realtà, divenendo una difesa psicotizzante.

IL DISTANZIAMENTO AFFETTIVO: se la rimozion no funziona e non è

o possibile utilizzare la negazione, quando è costretto a riconoscere i fatti, il

57 bambino per non soffrire sterilizza l’esperienza dolorosa del suo colore

emotivo. In questo modo congela le sue emozioni perdendo il senso

emotivo della sua vita. Inoltre perde gli interessi affettivi, socili e

cognitivi.

LA SCISSIONE, LA PROIEZIONE, L’IDEAZIONE: il bambino

o percepisce il genitore abusante in modo scisso, separando nettamente gli

aspetti positivi da quelli negativi. Le parti cattive sno poi proiettate sul

mondo e sulle figure esterne, vissute come cattive e pericolose, mentre le

parti buone possono essere attribuite a sè stesso, alla propria famiglia.

Un meccanismo difensivo spesso utilizzato dai bambini abusati sono i processi di

identificazione. “Per liberarsi dall’angoscia suscitata dal comportamento del

genitore, il bambino ne assimila il comportamentoe, divenedo come lui ne normalizza

l’immagine. Ogni individuo diventa genitore utilizzando in gran parte l’esperienza

vissuta all’interno della propria famiglia e il modo con cui questa esperienza attiva i

corrispondenti modelli archetipici (Jung 1921, 1928, 1951); il bambino abusato se

non avrà ricevuto cure adeguate, una volta divenuto adulto e genitore riproporrà il

modello fornito dal genitore, si comporterà con i propri figli come si sono comportati

con lui”. L’identificazione non riguarda sempre le caratteristiche del genitore reale,

ma più spesso quella parte oscura rimossa della personalità che jung chiama Ombra.

“Attraverso il comportamento anomalo del genitore, violento, perverso o

scarsamente accudente, il bambino abusato entra massicciamente in contatto con

aspetti rifiutati, con l’odio, con l’aggressività con la sessualità perversa che

appartengono all’archetipo dell’Ombra”. È con questa parte psichica costellata

dall’abuso, dice Jung, che il bambino abusato si identifica. Si tratta di

un’identificazione complessa che attinge all’Ombra individuale tanto quanto

all’Ombra familiare che il genitore abusante ha proiettato negli anni sul figlio.

Incarnando l’Ombra propria del genitore il bambino, da una parte elimina il conflitto,

divenendo come il genitore l’ha immaginato e dall’altra normalizza tanto il proprio

comportamento quanto quello dei genitori. Quindi si identifica con l’aggressore e con

l’Ombra ma può identificarsi anche con la vittima poichè lui stesso è vittima della

violenza degli adulti. Tutto ciò permette di chiarire perchè un bambino che ha subito

violenze, in altre occasioni della porpria esistenza divenga egli stesso carnefice e poco

protettivo dei propri figli (Tabella 8).

58

Tabella 8 La catena della violenza, della perversione e del disagio mentale

2.7 L’abuso/Maltrattamento All’infanzia E Le Sue Conseguenze Nell’età

Adolescenziale E Adulta

Come accennato, soltanto negli ultimi anni l’interesse degli studiosi si è rivolto in

misura maggiore verso quegli effetti del maltrattamento meno diretti e che si

evidenziano più a lungo termine. Attualmente, quindi, le ricerche principalmente

focalizzate su soggetti adulti, sono ancora poche, ma, nel loro insieme, questi esigui

risultati consentono di affermare che il maltrattamento ha conseguenze devastanti non

solo sullo sviluppo precoce del bambino, ma anche a lungo termine e che essi vanno a

compromettere l’adattamento e le interazioni sociali dell’adulto: ricerche recenti

hanno dimostrato che i soggetti adulti sopravvissuti ad abuso e/o maltrattamento

spesso presentano grandi difficoltà nell’adattamento sociale, hanno relazioni di bassa

qualità, soffrono di disfunzioni nelle relazioni intime e presentano un concetto di sé

particolarmente distorto, soprattutto per quanto riguarda la stima in sé stessi.

Drapeau e Perry (2004) hanno esaminato gli effetti a lungo termine del trauma

infantile sul funzionamento interpersonale in età adulta. I loro risultati suggeriscono

che importanti aspetti dei traumi infantili vengono spesso internalizzati andando a

colpire desideri, affetti e comportamenti dell’adulto e possono, quindi, giocare un

ruolo cruciale per lungo tempo.

Anche Cole e Putnam (1992) si sono concentrati sugli effetti dell’incesto sul sé e sul

funzionamento sociale in una prospettiva di sviluppo che va dall’infanzia all’età

adulta. Essi hanno dimostrato che l’abuso sessuale provoca delle importanti

deviazioni nei processi di definizione, regolazione e integrazione del sé, oltre che una

59

compromissione delle capacità di sperimentare sensazioni di fiducia e confidenza

nelle relazioni interpersonali. Inoltre, la compromissione dello sviluppo sociale e del

sé, nei bambini maltrattati, ha inizio nell’infanzia (quando, in genere si verifica

l’abuso) ma perdura per tutto il ciclo di vita danneggiando tutto il successivo sviluppo

del sé, del comportamento, delle emozioni e la quantità e qualità delle relazioni

sociali.

Anche Lopez ed Heffer (1998) hanno esaminato l’impatto dell’abuso fisico sul

concetto di sé e sulle competenze sociali in studenti universitari ed hanno, inoltre,

valutato il ruolo della percezione del supporto genitoriale come mediatore delle

conseguenze dell’abuso sull’adattamento sociale. Come predetto dagli autori, le

analisi rivelano che i soggetti con una storia di abuso fisico hanno un concetto di sé

estremamente basso.

Si è visto in precedenza come lo sviluppo delle emozioni possa essere gravemente

compromesso da esperienze di maltrattamento in età infantile e diversi studiosi hanno

dimostrato che questo effetto si protrae per tutta la vita.

McGee, Wolfe e Olson (2001) hanno esaminato la relazione tra maltrattamenti

multipli, attribuzioni di colpa e adattamento in soggetti adolescenti. I risultati della

ricerca mostrano, nel loro insieme, che la percezione e le attribuzioni che il soggetto

maltrattato costruisce sulla sua esperienza di maltrattamento sono fondamentali nel

determinare l’adattamento successivo. In particolare, più sono confuse e conflittuali

peggiori saranno i problemi comportamentali osservabili.

Anche Liem e Boudewyn (1999) hanno dimostrato che l’abuso infantile e tutte le sue

conseguenze sullo sviluppo possono provocare nell’adulto sentimenti di

autocolpevolizzazione che, a loro volta, predicono un orientamento interpersonale

caratterizzato dal bisogno di controllo sugli altri, da ipersensibilità ai giudizi delle

altre persone, da ostilità e paranoia interpersonali e dalla vulnerabilità allo

sfruttamento da parte degli altri.

E’ interessante notare come molti degli studi esaminati mettano in evidenza il fatto

che le conseguenze evidenziate non possono essere attribuite al basso stato

socioeconomico dei soggetti, in quanto, comparati con un gruppo di controllo di

uguale stato socioeconomico, essi si differenziano ugualmente da quest’ultimo a causa

dell’esperienza di maltrattamento.

60

2.8 Percorsi Clinici In Bambini Abusati

Dall’analisi della letteratura scientifica ho potuto comprendere come nel corso degli

ultimi anni si siano moltiplicate le riflessioni di psicologi, psicoterapeuti e

neuropsichiatri sul tema della “cura” dei minori sessualmente vittimizzati. In ambito

psicoterapeutico esistono differenti approcci epistemologici all’abuso all’infanzia: tra

di essi, ho scelto di presentare i principi alla base delle teorie, cognitivo-

comportamentali e familiari.

Dal punto di vista della cura psicologica, possono essere realizzati, singolarmente o

sinergicamente, i seguenti interventi clinici:

1) Psicoterapia individuale del minore sessualmente abusato. Si tratta di un percorso

psicologico indirizzato al bambino per rielaborare il trauma, per comprendere quali

meccanismi difensivi ha messo in atto per controllare la sofferenza provocata

dall’abuso e per trovare nuove e più funzionali modalità di adattamento all’ambiente.

Il principale obiettivo della terapia è quello di far raggiungere al bambino uno stato di

benessere e di equilibrio psicofisico: questo risultato si realizza tramite il superamento

dell’attuale sintomatologia post-traumatica e la prevenzione di evoluzioni

psicopatologiche a medio e a lungo termine.

2) Psicoterapia dei genitori del minore sessualmente abusato. Possono essere

realizzati interventi di sostegno psicologico rivolti alla coppia, se entrambi i genitori

non sono abusanti, o interventi psicologici separati, se un genitore è abusante e l’altro

genitore si è rivelato invece una figura protettiva per il minore. In quest’ultimo caso,

al genitore non abusante può essere offerto un intervento di supporto psicologico o un

vero e proprio percorso psicoterapeutico di rielaborazione dei propri eventuali traumi

pregressi mentre il genitore abusante può partecipare a interventi di psicoterapia e/o di

prevenzione della ricaduta (“relapse prevention”), realizzabili sia in un contesto

giudiziario coatto che su iniziativa personale.

3) Psicoterapia dei genitori combinata con quella del minore sessualmente abusato. Si

tratta di percorsi clinici effettuati parallelamente dai minori sessualmente abusati e dai

loro genitori. La psicoterapia congiunta o combinata prevede anche periodici momenti

di condivisione e di verifica del lavoro svolto.

4) Psicoterapia dell’intero gruppo familiare. E’ un approccio tipico delle terapie

sistemi corelazionali, che considerano l’abuso sessuale come un “indicatore” di

61

relazioni familiari disfunzionali: di conseguenza, è previsto il coinvolgimento dei

diversi membri della famiglia del minore abusato.

5) Psicoterapia di gruppo. Possono essere realizzati interventi psicologici di sostegno

rivolti sia a gruppi di minori sessualmente abusati che a gruppi di genitori,

parallelamente o meno ad incontri psicoterapeutici individuali. Come la psicoterapia

combinata, anche le terapie di gruppo possono prevedere momenti di condivisione tra

adulti e bambini. I principi generali dei percorsi di cura e riparazione del trauma,

comuni ai modelli psicodinamici, cognitivo-comportamentali e familiari, sono i

seguenti:

a) Lo psicologo dovrebbe aiutare il minore a ri-elaborare, a livello verbale,

l’esperienza abusiva. In particolare, lo psicoterapeuta dovrebbe entrare in contatto con

la sofferenza del minore in maniera sensibile ed empatica, permettendo alla piccola

vittima di dare voce ai pensieri traumatici, elaborare, dare un significato al trauma,

uscendo così progressivamente dal circuito della riattivazione traumatica.

b) Lo psicologo dovrebbe dare al minore la possibilità di verbalizzare i vissuti e le

emozioni ambivalenti e contrastanti connesse all’abuso. Nello specifico, il terapeuta

dovrebbe sempre permettere al bambino di esplicitare le paure, le angosce, i timori, il

senso di colpa e di vergogna per l’abuso subito.

c) Lo psicologo dovrebbe realizzare un intervento “globale”, indirizzato sia alla

rielaborazione del trauma da parte del minore che alla ristrutturazione del suo nucleo

familiare. A questo proposito, si rivelano particolarmente utili tutti quei percorsi

clinici che offrono, parallelamente all’intervento sul minore, un supporto

psicoterapeutico ai genitori protettivi, affinché diventino in grado di proteggere,

aiutare concretamente i propri figlii a superare il trauma e le difficoltà quotidiane

connesse alla sintomatologia post-traumatica ancora in atto. La presenza di un flusso

informativo costante tra il terapeuta del minore e i genitori protettivi è particolarmente

utile, soprattutto per indagare quali miglioramenti o peggioramenti sintomatici si

verificano parallelamente al percorso psicoterapeutico.

d) Lo psicologo dovrebbe aiutare il minore non solo a modificare i pensieri e i

sentimenti disfunzionali conseguenti all’abuso ma anche a sviluppare una nuova

versione di sé e del mondo, non eccessivamente deformata dal trauma subito. In

questo modo, è data alla piccola vittima la possibilità di sperimentare, nel contesto

psicoterapeutico e nella vita quotidiana, delle “esperienze emozionali correttive”, in

grado di accrescere l’equilibrio del minore ma anche di diminuire il rischio di

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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea in scienze psicologiche applicate
SSD:
Università: L'Aquila - Univaq
A.A.: 2015-2016

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher marti72014 di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Psicologia delle emozioni e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università L'Aquila - Univaq o del prof Cutuli Debora.

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