Tesi Ade-gestione del paziente cardiologico

Capitolo 1: Il rischio cardiovascolare dalla pre alla postmenopausa

1.1 L'impatto della menopausa sul rischio cardiovascolare nelle donne

Le malattie cardiovascolari (cardiovascular disease, CVD) rappresentano una delle principali sfide per la salute pubblica in Europa, contribuendo in modo significativo alla mortalità, morbilità e disabilità. In particolare, queste patologie sono responsabili del 45% di tutti i decessi nel continente europeo, causando circa 3,9 milioni di morti ogni anno (1). In Italia, le CVD sono state identificate nel 2015 come la principale causa di mortalità, morbilità e disabilità, evidenziando l'urgente necessità di implementare interventi preventivi efficaci per contrastare questa tendenza crescente (2).

Tra le donne, le malattie cardiovascolari rappresentano la principale causa di mortalità; si stima che nel 2019 abbiano causato il 35% dei decessi totali (2, 3, 4). Il legame tra genere e rischio cardiovascolare diventa particolarmente rilevante durante la menopausa, una fase di transizione che comporta cambiamenti fisiologici significativi con effetti diretti sul rischio di sviluppare malattie cardiovascolari. La riduzione degli estrogeni, che caratterizza la menopausa, rappresenta un punto critico per la salute cardiovascolare femminile, poiché questi ormoni hanno un ruolo centrale nella protezione vascolare e metabolica (1).

La menopausa, generalmente compresa tra i 45 e i 55 anni, è segnata dalla cessazione delle mestruazioni e dalla fine della capacità riproduttiva (6). La conseguente diminuzione degli estrogeni porta a un aumento del rischio cardiovascolare. Gli estrogeni svolgono un'importante funzione protettiva, poiché contribuiscono a mantenere profili lipidici favorevoli, promuovono la vasodilatazione e riducono l'infiammazione vascolare, attenuando così i principali fattori di rischio per le malattie cardiovascolari (7).

Il processo della menopausa non si manifesta in modo improvviso, ma avviene attraverso diverse fasi, ognuna caratterizzata da specifici cambiamenti ormonali e sintomi clinici che influenzano in modo significativo la salute della donna, inclusa la sua salute cardiovascolare (8). Le fasi di seguito riportate illustrano questo percorso di transizione e i relativi effetti fisiologici:

• Perimenopausa: rappresenta il periodo di transizione che precede la menopausa definitiva. In questa fase, i livelli di estrogeni e progesterone iniziano a fluttuare, provocando irregolarità del ciclo mestruale. La donna può iniziare a manifestare sintomi come vampate di calore, sudorazioni notturne e alterazioni dell'umore.
• Menopausa: viene definita clinicamente come la cessazione delle mestruazioni per un periodo di 12 mesi consecutivi, segnando la fine della fertilità. I sintomi manifestati durante la perimenopausa possono intensificarsi, con l'aggiunta di ulteriori problematiche, come secchezza vaginale e riduzione della libido.
• Postmenopausa: inizia dopo 12 mesi di amenorrea. Durante questa fase, i sintomi della menopausa possono persistere, ma tendono a diminuire progressivamente nel tempo. Tuttavia, la riduzione dei livelli di estrogeni può influire significativamente sul rischio di sviluppare malattie cardiovascolari.

Durante la menopausa, molte donne possono sperimentare una serie di sintomi che variano in intensità e durata. Questi sintomi, direttamente correlati alle fluttuazioni ormonali di questa fase, possono influenzare significativamente la qualità della vita (9). Tra i più comuni si annoverano:

• Vampate di calore e sudorazioni notturne: rappresentano i sintomi più frequentemente riportati, manifestandosi come episodi improvvisi di calore, la cui durata può variare da pochi secondi a diversi minuti. Le vampate possono disturbare il sonno, causando ulteriore disagio.
• Disturbi del sonno: le alterazioni ormonali possono interferire con i normali ritmi del sonno, determinando insonnia e risvegli frequenti (3).
• Alterazioni dell'umore: le fluttuazioni ormonali possono contribuire allo sviluppo di sintomi psicologici, quali ansia e depressione, spesso accompagnati da irritabilità e crisi di pianto improvvise (4).
• Problemi di salute vaginale e sessuale: la riduzione dei livelli di estrogeni può causare secchezza vaginale e atrofia delle mucose, con conseguente riduzione della libido e dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali).
• Difficoltà cognitive: alcune donne possono riportare difficoltà cognitive, tra cui problemi di memoria e ridotta capacità di concentrazione, sebbene questi sintomi siano meno comuni rispetto ad altri.

Affrontare i sintomi della menopausa, sopra descritti, è essenziale per migliorare la qualità della vita delle donne in questa fase di transizione. Diverse strategie possono essere implementate per alleviare i disagi associati. Una delle opzioni più comuni è la terapia ormonale sostitutiva (HRT), che ha dimostrato di essere efficace nella gestione dei sintomi (10). Tuttavia, è importante sottolineare che gli effetti della HRT possono variare notevolmente da donna a donna, rendendo fondamentale una valutazione approfondita con il medico prima di intraprendere questa terapia.

In aggiunta alla HRT, è possibile adottare approcci non ormonali che si concentrano su modifiche dello stile di vita (11). Una dieta equilibrata, un regolare esercizio fisico e tecniche di gestione dello stress possono contribuire non solo a ridurre i sintomi, ma anche a prevenire patologie cardiovascolari, che rappresentano un rischio aumentato durante la menopausa (5).

Infine, il supporto psicologico può rivelarsi particolarmente benefico per le donne che sperimentano sintomi comportamentali e cognitivi intensi. Un intervento di questo tipo può fornire strumenti utili per affrontare le sfide emotive e psicologiche legate alla menopausa, favorendo un approccio globale al benessere (12).

Comprendere la menopausa, i suoi sintomi e le strategie di gestione è fondamentale, poiché questa fase della vita femminile non solo influisce sul benessere generale, ma comporta anche un aumento significativo del rischio cardiovascolare. Come già anticipato precedentemente, durante la menopausa, la drastica riduzione dei livelli di estrogeni porta a cambiamenti fisiologici e metabolici che possono compromettere la salute cardiovascolare (13).

In particolare, il periodo post-menopausale è associato a una maggiore incidenza di patologie cardiovascolari. Tra queste, l'ipertensione arteriosa emerge come una delle condizioni più comuni, dovuta alla perdita della protezione vascolare precedentemente fornita dagli estrogeni. L'ipertensione arteriosa, definita come un elevato livello di pressione sanguigna nelle arterie, è influenzata da diversi fattori, inclusa la resistenza vascolare e il volume di sangue pompato dal cuore (14).

Un altro importante fattore di rischio è l'aterosclerosi, che si sviluppa a causa di una combinazione di maggiore rigidità arteriosa e livelli elevati di colesterolo LDL. L'aterosclerosi è caratterizzata dalla formazione di placche nelle pareti vascolari, costituite da lipidi, cellule infiammatorie e tessuto fibroso. Questa condizione può portare a un restringimento del lume vasale, ostacolando il flusso ematico e aumentando il rischio di trombosi. La rottura delle placche aterosclerotiche rappresenta un evento critico che può scatenare un infarto miocardico o un ictus (15).

L'insieme di questi fattori contribuisce a un significativo incremento del rischio di eventi cardiovascolari acuti, rendendo necessario un monitoraggio attento e interventi preventivi. Pertanto, un approccio multidisciplinare che integri la gestione della sintomatologia con strategie preventive per la salute cardiovascolare è essenziale per migliorare la qualità della vita delle donne in post-menopausa (16).

La transizione menopausale: definizione, stadiazione e implicazioni cliniche

Alla luce dell'impatto significativo della menopausa sul rischio cardiovascolare nelle donne, è fondamentale esaminare la transizione menopausale, che non solo segna l'inizio di cambiamenti ormonali critici, ma porta anche a una serie di implicazioni cliniche che richiedono attenzione e gestione adeguata. La transizione menopausale, comunemente nota come perimenopausa, rappresenta un periodo cruciale nella vita della donna, caratterizzato da significativi cambiamenti fisiologici e clinici. Questo periodo, che può durare diversi anni, culmina con la menopausa definitiva, definita come la cessazione permanente delle mestruazioni per 12 mesi consecutivi senza altre cause patologiche (17).

La transizione menopausale è suddivisa in fasi secondo il sistema STRAW (Stages of Reproductive Aging Workshop), ampiamente utilizzato in ambito medico per classificare le diverse fasi della vita riproduttiva femminile (18). Le fasi del sistema STRAW sono le seguenti:

• Fase riproduttiva tardiva: caratterizzata da cicli mestruali regolari, ma con una diminuzione progressiva della fertilità.
• Transizione menopausale precoce: in questa fase si osservano variazioni nella durata e nella regolarità del ciclo mestruale.
• Transizione menopausale tardiva: contraddistinta da periodi di amenorrea (assenza di mestruazioni) che possono durare 60 giorni o più, accompagnati da un aumento dei livelli dell'ormone follicolo-stimolante (FSH).
• Menopausa: diagnosticata dopo 12 mesi consecutivi di amenorrea.

Comprendere queste fasi non solo aiuta a contestualizzare i cambiamenti fisiologici, ma è fondamentale per affrontare le implicazioni cliniche che ne derivano.

Le implicazioni cliniche della transizione menopausale sono ampie e includono sintomi vasomotori, come vampate di calore e sudorazioni notturne, insieme a disturbi del sonno, alterazioni dell'umore, secchezza vaginale e variazioni nella funzione sessuale (9). Tali sintomi possono variare in intensità e durata, incidendo significativamente sulla qualità della vita delle donne. Recenti studi evidenziano che durante questa fase esiste un aumento del rischio di sviluppare condizioni croniche, come l'osteoporosi e le malattie cardiovascolari, suggerendo l'importanza di una gestione proattiva (19).

Di conseguenza, è cruciale sviluppare strategie di gestione che possano affrontare efficacemente questi sintomi e migliorare il benessere delle donne in questa fase. La gestione clinica dei sintomi associati alla menopausa può includere sia terapie ormonali sostitutive, che si sono dimostrate efficaci nel trattamento dei sintomi vasomotori e della secchezza vaginale, sia approcci non ormonali focalizzati su modifiche dello stile di vita. È fondamentale adottare un approccio individualizzato, poiché le risposte ai trattamenti possono variare notevolmente da donna a donna (20).