Ade-gestione del paziente cardiologico

ECG ANORMALE:1. ISCHEMICA

Marker elettrocardiografico di ischemia potrebbe essere l'onda T invertita

2. STEMI (st elevation myocardial infarction) (OCCLUSIONE DEL VASO TOTALE)

Sopraslivellamento, rispetto alla linea isoelettrica, del tratto ST

3. NSTEMI (non ST elevation myocardial infarction) (OCCLUSIONE DEL VASO PARZIALE)

Non presenta sopraslivellamento del tratto ST, potrebbe avere unadepressione del tratto ST

Io posso avere:

• Sottoslivellamento ST, sotto la linea isoelettrica
• T negativa
• ECG normale
• MANIFESTAZIONE CLINICHE DELLA CARIOPATIA ISCHEMICA

1. Sindromi coronariche stabili: ANGINA DA SFORZO

2. Sindromi coronariche acute: ANGINA INSTABILE, INFARTO

(chiusura del vaso indipendentemente dal motivo per cui avvenga anomalie vasi, plachhe, spasmi...)

ANGINA INSTABILE

• Angina di nuova insorgenza (entro gli ultimi due mesi) per sforzi minimi o a riposo
• Angina che può essere ingravescente (entro gli ultimi 2 mesi) per la comparsa di episodi dolorosi, all'inizio molto lieve e poco

frequente poièpiù intensi, più prolungati, più frequenti, causati da sforzi meno intensi oa riposo

Il regresso del dolore avviene con il riposo e i nitrati per via sub- linguale,che controllano l’angina cronica, spesso danno un sollievo solotemporaneo e incompleto

COME FARE LA DIAGNOSI DI: ANGIAN INSTABILE E NSTEMI:

1. ANAMNESI

Il pz deve essere indagato nella sua globalità: fattori scatenanti ( stress fisico,mentale …), fattroi di rischio ( CV, età, ipertensione, diabete, edemapolmonare), condizioni in cui si verifica un aumento delle richieste miocardichedi O2 (anemie), abuso di stupefacenti ( cocaina favorisce lo spasmoècoronarico anche in assenza di placca),

2. ESAME OBIETTIVO

Può essere normale.All’ispezione il paziente potrà essere agitato, presentare sudorazione algida,cute fredda e pallida.

Al cuore: toni spesso tachicardici, T3, soffi.

Al torace: rantoli crepitanti più o meno diffusi nell’ambito

polmonare in base alla gravità di esordio della ACS.

3. ECG

In un pz con dolore toracico l'ecg deve essere eseguito all'ingresso entro 10 minuti e dopo 6 e 24 ore sempre in caso di dolore.

Questa è la tempistica intraospedaliera, invece il pz con infarto in territorio che arriva in ospedale in ambulanza dovrebbe eseguire la terapia entro l'ora, la golden hour.

L'ECG può essere:

• Normale
• Sottoslivellamento ST> 0.5 mm (0.05 mV in almeno due derivazioni) e può essere ascendente, discendente o rettilineo
• T invertite

4. DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Differenziamento tra angina instabile e ischemia) A seconda della durata del dolore (nel nstemi il dolore è più prolungato, angina instabile è un dolore di durata breve 30 minuti max), possibile che falsino per la percezione tempistica, quindi è poco veritiero (dolore

fortepuò sembrare che duri di più ;)

b) Per essere più sicuri bisogna utilizzare i markers di miocardio citonecrosi, attraverso la troponina e anche gli altri. Se la troponina è negativa si parla di angina instabile. Se la troponina è positiva si parla di nstemi.

La TROPONINA (normale conc. 14) è la proteina del muscolo cardiaco, che quando le cellule del cuore vanno in sofferenza, la troponina è rilasciata in circolo. Questo tipo di diagnosi differenziale è stata scoperta 20 anni fa che ricercavano troponina identificata con TN ad alta sensibilità, attualmente è ricercata la troponina ad altissima sensibilità, cioè se prima come troponina positiva il macchinario mi identificava valori di troponina 100, adesso è individuato un valore di troponina positivo anche a 20, così da poter distinguere maggiormente l'angina instabile dal nstemi (un tempo molte angine instabili in realtà erano

nstemi)

Dolore tipico anginoso cardiaco che è retrosternale oppressivo e irradiato.

PATOGENESI

Modificazione improvvisa della morfologia di una placca (emorragia, erosione, ulcerazione, fissurazione, rottura)

Adesione e aggregazione piastrinica per esposizione di collagene subendoteliale con rilascio di fattori vasocostrittori

Occlusione completa del lume ad opera del trombo

STEMI: 14

È un'occlusione totale del vaso.

Quello che genera l'infarto acuto è una cicatrice del cuore, che si forma quando una parte di tessuto va in ischemia e diventa sofferente e se non si attuano terapie perfusive nell'immediato che permettono l'apertura dell'arteria il tessuto va in necrosi morendo e sono trasformate in tessuto cicatriziale che non ha più la capacità contrattile del cuore; così avremo un miocardio non funzionante legato ai lati da tessuto funzionante.

ANATOMIA PATOLOGICA: La cicatrice si è formata già a 15

giorni.-Le aree infartuate vanno incontro a necrosi ischemica cui seguono processi infiammatori e riparativi simili a quelli osservati nella cicatrizzazione da danno ischemico in altri organi- L'aspetto autoptico varia in base al tempo di sopravvivenza del paziente dopo l'episodio acuto.- Gli infarti databili sotto le 12 ore sono difficilmente apprezzabili dal punto di vista macroscopico (se rivascolarizzato in tempo il pz può recuperare in parte il tessuto infartuario)- LA GOLDEN HOUR PER L'INFARTO MIOCARDICO (stemi con sopraslivellamento del tratto ST) è un'ora, il vaso dovrebbe essere riaperto entro 1 h dal dolore toracico. (le linee guide invece indicano che debba essere riaperto entro un'ora dall'accesso in PS le tempistiche dovrebbero essere: entro 10 minuti1° ECG, entro 1 h la riapertura del vaso- Dopo le 12-24 h l'infarto si presenta come un'area pallida che successivamente diviene ancora più definitiva, di

colore giallo e di consistenza molle, con alone ipertermico periferico.- L'area infartuata appare pallida a differenza dell'area non infartuata che risulta di colore rosso-mattone

LA DIAGNOSI DI INFARTO MIOCARDICO STEMI:

1. Clinica (anamnesi, mi faccio idea dell'infarto + sintomatologia, dolore toracico)
2. ECG alterazione con sovraslivellamento del tratto ST (ischemia, necrosi: monitoraggio)
3. Aumento enzimi miocardio citonecrosi (con valutazioni ripetute)
4. Condizione in cui deve essere riaperta l'arteria, cosa che invece non è necessario fare con l'nstemi o angina instabile perché solitamente sono incorso con patologie sistemiche (es: pz anemico con vasi con placche è possibile che pz dimostri sottoslivellamento del tratto ST per mancanza di perfusione, ma quel pz necessita di una trasfusione perché se Hb è riportata normale il dolore sparisce)
5. L'ecografia con doppler: per valutazione funzionale
6. Coronarografia 151

CLINICA

Il dolore è il sintomo con cui l'infarto si manifesta più frequentemente al suo esordio;

Ha più caratteristiche analoghe al dolore anginoso, ma più intenso e prolungato;

Spesso accompagnato da irrequietezza, sudorazione, astenia, nausea, più raramente vomito e dispnea;

Di durata superiore a 20-30 minuti;

[NB: perché il dolore toracico è irradiato:

Infarto del miocardio: tipologia del dolore DOLORE RADICOLARE RIFERITO

Alle cellule del corno posteriore del midollo giungono:

1. Fibre afferenti dalle terminazioni nervose cardiache della zona di necrosi e poi lo stimolo arriva al talamo e quindi alla corteccia sensitiva;
2. Ma allo stesso corno posteriore midollare arrivano anche le fibre nervose provenienti dalla zona toracica anteriore e dal braccio sx ed x; per questo il cervello viene tratto in inganno, non discerne da dove arriva davvero il dolore e proietta il dolore nelle zone toraciche di cui prima.]

2) ESAME OBIETTIVO (imp.

Q: ha un valore patologico quando diventa circa 1/3 dell'altezza del QRS e quando è slargata maggiore di 30 mm secondi

INFARTO TRANSMURALE

L'infarto stemi è un infarto transmurale, ovvero interessa tutta la parete cardiaca. Nel stemi l'onda di lesione e sofferenza miocardica iniziano dagli strati sub-endocardici per arrivare agli strati sub-epicardici. Man mano che la lesione tocca strati sub-epicardici, le cellule da dove è iniziata la lesione iniziano a necrocizzare.

Tutto ciò quindi è indicato con l'ECG:

• Sovraslivellamento del tratto ST
• Onda Q maggiore

COME CONOSCERE QUALE CORONARIA INTERESSA L'INFARTO (miocardio ventricolare):

Imp: per il medico serve per concentrarsi maggiormente sulla coronaria responsabile e se sono presenti altre placche farle secondariamente.

Per l'infermiere è importante localizzare l'infarto per:

1. Se io ho un deficit contrazione ventricolare sx significa che invio poco sangue in circolo