Targeted Therapy: Ruolo dell'infermiere

1.2 GESTIONE INFERMIERISTICA DEGLI EFFETTI COLLATERALI

DELLE TARGETED THERAPIES

Anche i farmaci bersaglio hanno effetti collaterali che vanno monitorati e gestiti; i principali sono:

• tossicità cutanea

• reazioni di ipersensibilità

• tossicità gatrointestinali (diarrea)

• fatigue, ipertensione, alterazioni dell’ECG, disendocrinie, sanguinamenti, tromboembolismi

La tossicità cutanea è il sintomo più comune associato alla terapia con anti-EGFR e si presenta

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come effetto di classe correlato ; può incidere sulla qualità di vita e può compromettere la

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compliance del paziente al trattamento

I principali farmaci che agiscono sul recettore HER 1, HER2, gli EGFR inibitori e gli inibitori della

tirosin-chinasi e che possono causare effetti collaterali a livello cutaneo e degli annessi sono:

• Cetuximab (Herbitux®; fl. e.v.)

• Panituzumab (fl. e.v.)

• Erlotinib (Tarceva®; cp. x os)

• Sorafenib (Nexavar®; cp. x os)

• Gefitinib (Iressa®; cp x os)

• Lapatinib (Tyverb®; cp. x os)

• Trastuzumab (Herceptin®; fl. e.v.)

I dati sull’eziologia di questi effetti cutanei sono limitati. Non è comunque ancora del tutto chiaro

perché queste manifestazioni si evidenzino solo in alcuni soggetti, perché abbiano un andamento

altalenante e perché si localizzino solo in determinate regioni cutanee.

Gli effetti collaterali cutanei possono manifestarsi come:

• Rash cutaneo

• Xerosi cutanea

• Eritema

• Prurito

• Dermatite esfoliativa

• Seborrea

• Alterazioni della pigmentazione

• Fissurazione cutanea

• Cambiamenti di peli e capelli: tricomegalia delle ciglia, capelli di velluto (peluria),

alopecia frontale

• Paronichia: infiammazione del perionichio, tessuto che circonda la lamina ungueale

Possono anche essere influenzate le mucose oculare, orale, nasale e vaginale.

I dermatologi definiscono il rash cutaneo in corso di terapia con anti-EGFR nel seguente modo:

“dermatite papulopustolosa a localizzazione follicolare in aree seborroiche (viso, torace, dorso e

capillizio)”

Il rash cutaneo è la manifestazione più frequente. Gli studi condotti per esempio sul Cetuximab

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hanno evidenziato un’alta percentuale di incidenza di rash cutaneo (90%).

La classificazione, in termini di gravità, del rash cutaneo più utilizzata è la NCI – CTC (National

Cancer Institute Common Toxicity Criteria).

La classificazione valuta i seguenti effetti collaterali:

- secchezza cutanea

- modificazioni delle unghie

- prurito

- rash/desquamazione

- rash acneiforme

- altri effetti cutanei

Un’analisi retrospettiva dei dati dello studio BOND ha mostrato un’evidente associazione tra gradi

elevati di tossicità cutanea e tassi di risposta e tempo alla progressione mediana. Tale evidenza è

stata riscontrata anche per la sopravvivenza globale, il cui valore mediano è aumentato da 3 mesi

nei pazienti senza rash a 14 mesi in quelli con rash di grado 3. Una relazione analoga è stata

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osservata nello studio su Panitumumab.

Microscopicamente, le zone più interessate dal fenomeno sono quelle degli annessi cutanei: i

follicoli pilo-sebacei, gli acrosiringi, la matrice ungueale.

L’aspetto pustoloso della tipica manifestazione del rash ricorda l’acne e nella descrizione di queste

lesioni vengono utilizzati termini come acneiformi e “simil-acne”.

Il rash è probabilmente una nuova entità dermatologica, ad eziologia non chiara.

Genericamente le sedi corporee maggiormente colpite sono: volto (naso, guance, pieghe nasolabiali,

fronte, mento), le aree superiori del tronco e del dorso.

Zone meno frequentemente interessate dalla distribuzione del rash sono il cuoio capelluto, gli arti

(superiori e/o inferiori), l’addome e i glutei; in genere sono risparmiati il palmo delle mani, la pianta

dei piedi e le mucose.

Conoscere i tempi di insorgenza e l’aspetto delle tossicità cutanee è fondamentale, poiché consente

la precoce individuazione di queste reazioni avverse e assicura l’attuazione tempestiva del

trattamento.

Il rash acneiforme generalmente si manifesta nei primi giorni di trattamento raggiungendo il picco

tra la seconda e la nona settimana per poi regredire gradualmente.

Il rash ha comunque un’intensità variabile con periodi intermittenti di quiescenza e riacutizzazione

di reazioni più intense.

Le modificazioni ungueali compaiono più tardi, di solito non prima di 4-8 settimane.

La disidratazione cutanea insorge gradualmente e l’età avanzata, il pregresso trattamento con

farmaci citotossici e una storia di eczema atipico, accentuano il fenomeno.

Le lesioni non provocano la formazione di cicatrici come in altre patologie dermatologiche simili,

poiché non viene danneggiato il follicolo pilifero.

Il rash cutaneo si manifesta spesso con arrossamento del volto e con una lieve desquamazione

cutanea attorno alle sopracciglia e all’attaccatura dei capelli. Nelle forme più severe la

desquamazione può interessare aree corporee più estese.

L’esposizione al calore (ad esempio l’applicazione di un panno caldo) può peggiorare i sintomi, ma

per lo più non è dannosa.

Può accompagnarsi la presenza di prurito, bruciore e senso di tensione, specie per le forme

localizzate al cuoio capelluto.

In alcuni casi si assiste alla comparsa di piccole lesioni pustolose a livello del volto e/o del

tronco, del tutto simili all’acne giovanile, con facile tendenza alla sovrapposizione infettiva.

Più raramente possono comparire piccole aree di depigmentazione cutanea (cioè perdita del normale

colorito della cute) in assenza di altri sintomi associati.

Sono sconsigliati farmaci da banco per il trattamento dell’acne poiché questi trattamenti possono

avere effetti particolarmente disidratanti.

Se il rash causa prurito, prendere in considerazione la prescrizione di antistaminici orali, se causa

dolore di analgesici.

Le tetracicline orali sono utili in dosi elevate, sfruttando le loro proprietà antinfiammatorie più che

quelle antibatteriche.

Gli steroidi per uso topico non sono raccomandati perché possono causare complicanze infettive.

I retinoidi per uso topico, come la tretinoina, un antiacne, non sono raccomandati perché il rash ha

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un’eziologia diversa rispetto a quella dell’acne vulgaris.

La reazione cutanea mano-piede indica un gruppo di segni e sintomi clinici che interessano

esclusivamente le mani e/o i piedi dei pazienti in terapia con farmaci biologici.

Più comunemente si manifesta con aumento della sensibilità cutanea, formicolio o sensazione di

“puntura di spilli” alle estremità, rossore, bruciore e gonfiore delle mani e/o dei piedi. Non sono

infrequenti l’accumulo di pelle secca e la comparsa di callosità nelle aree soggette a maggiore

pressione, come il tallone o la parte anteriore del piede.

Nelle forme più severe si possono formare vescicole a contenuto liquido e fissurazioni cutanee

anche profonde.

Insorge generalmente durante le prime 6 settimane di trattamento, spesso dopo 1 o 2 settimane, con

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un’intensità decrescente nel corso della terapia.

Interventi infermieristici:

- osservazione e monitorizzazione costante ed assidua del paziente

- adeguata informazione del paziente sui segni e i sintomi da segnalare

- individuazione precoce di eventuali segni e sintomi di reazioni di ipersensibilità

- sospensione immediata dell’infusione

- avviso immediato del medico

- se necessario immediata messa in atto di procedure di rianimazione

- esecuzione su prescrizione medica degli adeguati trattamenti farmacologici

L’informazione e l’educazione del paziente in particolare alla prevenzione ma anche alla gestione

della tossicità cutanea, sono di fondamentale importanza, nel percorso assistenziale dei pazienti

sottoposti a terapie con farmaci bersaglio.

Per favorire la compliance al trattamento è importante informare i pazienti che gli effetti collaterali

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saranno temporanei.

E’ necessario che l’infermiere educhi il paziente a cambiare temporaneamente le normali abitudini

di igiene, sia per prevenire lo sviluppo della tossicità cutanea, sia quando questa inizia a

manifestarsi:

- fin dall’inizio della terapia con farmaci biologici idratare le zone corporee, in particolar

modo con cute “secca”, principalmente mani e piedi, massaggiando

2 - delicatamente con creme idratanti fluide e con oli da bagno o doccia (olio di mandorle,

prodotti a base di vitamina E), almeno due volte al giorno, soprattutto dopo la doccia o il

bagno e la sera prima di coricarsi

- non lavarsi con saponi o detergenti sintetici

- lavarsi con prodotti ricchi di lipidi, che penetrano la barriera epidermica, molto idratanti e

utilizzare ad esempio prodotti a base di peg (polietilenglicole) che favorisce la funzione

idratante richiamando dall’interno le molecole d’acqua, di acido ialuronico che favorisce la

funzione idratante frenando la perdita di acqua trans epidermica, di acido glicirretico +

fitosoma ginkobiloba che attenuano il prurito ed hanno attività antiflogistica, antiedemigena

e capillaro-protettrice naturale, di allantoina-bisabololo che favoriscono i processi di

riparazione cutanea e contrastano la proliferazione della flora batterica prevenendo il

peggioramento del quadro clinico

- le comuni creme o lozioni idratanti prodotte per la grande distribuzione, sono affidabili in

quanto dermatologicamente testati

- usare uno shampoo anti-forfora o sebo-regolatore per lenire il fastidio al cuoio capelluto e

per controllare la desquamazione cutanea

- in caso di prurito o bruciore cutaneo indossare abiti ampi e leggeri, possibilmente non di

tessuto sintetico, cercando di lenire il fastidio con l’applicazione di prodotti

decongestionanti come il talco mentolato

- proteggere le mani con guanti di fibra naturale, soprattutto nei periodi più freddi dell’anno

- usare calze di cotone e calzature comode, evitando di rimanere in piedi per periodi di tempo

troppo lunghi

- utilizzare altri prodotti idratanti quali creme a base di urea ed acido acetilsalicilico, le quali

oltre ad essere forti emollienti hanno anche un’azione cicatrizzante

- applicare le creme delicatamente, evitando sfregamenti

- utilizzare acqua tiepida con disciolto amido di riso per l’igiene quotidiana, evitando l’uso di

saponi o prodotti contenenti alcool, profumi e coloranti (l’amido di riso è un prodotto

naturale antinfiammatorio, calma le irritazioni e gli arrossamenti, ammorbidisce la cute

rendendola elastic