Ruolo dell'infermiere in oncologia con particolare attenzione al tumore della mammella

STADIAZIONE CLINICA

STADIAZIONE CHIRURGICA, risultati di interventi esplorativi

il T (tumore) N (linfonodi) M (metastasi) è la base della classificazione tumorale.

è una classificazione preterapeutica, ed è quella più utilizzata per i tumori solidi,

però ce ne sono alcuni che sfuggono da questa classificazione: carcinoma ovarico

e neuroblastoma.

La classificazione postchirurgica è la pTNM, basata sui dati obiettivi.

CAPITOLO 5 : RUOLO DELL'INFERMIERE NELLA CURA DEI TUMORI

5.1. Terapia

• Le terapie locali possono essere la chirurgia, la radioterapia, ablazione

(alcolizzazione, radiofrequenza).

•

• POLICHEMIOTERAPIA

• l'uso di più farmaci si sono dimostrati efficaci per una neoplasia e quindi

vi sono meccanismi d'azione diversi.

• Un esempio è il farmaco, il dosaggio, la sequenza di somministrazione e

la schedula;

• I chemioterapici si dividono in classi:

• agenti alchilanti

• antimetaboliti

• analoghi del platino, legano il DNA e l'RNA per impedirne la duplicazione

cellulare;

• antibiotici, sono sopratutto il gruppo delle antracicline, e sono quelle che

sono somministrate per il tumore della mammella, la bleomicina è un

farmaco molto importante utilizzato per i tumori del testicolo;

• agenti antimicrotubuli, agiscono sulle cellule nella mitosi e ne impediscono

la replicazione e sono gli alcaloidi della vinca e i taxani: la Vincristina,

vinblastina, vinorelbine e la paclitaxel e docetaxel.

• inibitori della topoisomerasi 1, è un enzima che inibisce lo svolgimento del

filamento per essere copiato;

• inibitori della topoisomerasi 2, permette il taglio di entrambi i filamenti;

• miscellanea, lo scopo è quello di ridurre gli effetti tossici degli altri

chemioterapici, uno dei più noti è il Mesna.

• Gli ormoni esercitano un controllo sulla replicazione di alcuni tessuti;ci

devono essere dei recettori ormonali sulle cellule di quei tessuti.

Bloccando l'azione o la produzione di ormoni si ottiene un effetto sulle

cellule neoplastiche che hanno mantenuto la presenza di recettori

ormonali.

DETERMINAZIONE RECETTORI ORMONALI

Raccolta campionio : il tessuto deve essere fissato quanto prima

Dosaggio dei recettori: tecniche biochimiche e tecniche immunoistochimiche

ENDOCRINO RESISTENZA

Vi possono essere delle resistenze, anche con la terapia ormonale il tumore può

manifestare una resistenza al trattamento.

Per eliminare la presenza di ormoni si procede all'aportazione chirurgica (anche se

non si usa più), un attegiamento inibitorio è creare degli agonisti del LHRH o dei

farmaci che inibiscono l'aromatasi, oppure si possono utilizzare gli antiandrogeni e

antiestrogeni che hanno una funzione di tipo competitivo.

Vi sono come agenti biologici le citochine, gli agenti immunomodulanti e gli

octapeptidi.

AGENTI A BERSAGLIO MOLECOLARE

Tutti i farmaci hanno un bersaglio molecolare, prima si usava il farmaco e poi si

capiva il meccanismo d'azione e il bersaglio molecolare.

TARGET THERAPY: sono farmaci studiati per andare a colpire delle molecole di

cui si conosce l'attività recettoriale o biochimica.

La tossicità più importante è la cardiotossicità, un esempio sono le antracicline e il

trastuzumab, e per questo non vanno MAI utilizzati insieme. Il cetuximab è un

farmaco tollerato ma gli effetti collaterali sono le eruzioni cutanee come acne e

follicolite.

Bevacizumab può dare ipertensione e eventi emoraggici e trombotici.

La tossicità da chemio tra i principali ci sono le mucositi, alopecia, vomito, fibrosi

polmonare, reazioni locali, insuff renale ed epatica, sterilità , mialgia, flebiti ecc....

Tutte le tossicità hanno un sistema di valutazione in 4 gradi:

Tossicità midollare: il midollo produce globuli rossi, bianchi e piastrine, e quindi i

chemioterapici possono ridurli; le strategie addottate comprendono verificare

l'emocromo dei pz; se il pz è molto anemico si fa la trasfusione.

L'eritropoietina può essere un fattore di crescita di questa componente cellulare,

evita le trasfusione e mantiene a livelli accettabili il livello dell'Hb.

Nause e Vomito: a seconda del farmaci possono essere più importanti, i farmaci

che si usano sono l'anti HT-3 , metoclopramide, desametasone e aprepitant

(antagonista competitivo e selettivo recettore NK1, della sostanza del cervello che

compone il centro del vomito).

PROBLEMI COMUNI DELLA CHEMIOTERAPIA

Alopecia, è frequente nell'adriamicina, epiburicina, taxolo, cisplatino,

ciclofosfamide, dacarbazina, etoposide, topotecan; è poco frequente 5-fu,

bleomicina, metotrexate, mitomicina, mitoxantrone.

Mucositi, è legato ad una lesione diretta che i farmaci esercitano sulle mucose e

possono essere la conseguenza di una depressione immunologica; si trattano dal

punto di vista medico con antifungini.

Tossicità epatica, i farmaci che tendono a darla sono i taxani; si manifesta con un

incremendo delle transaminasi, l'ittero invece è meno frequente.

Trombosi delle vene epatica, legate ad un approccio farmacologico locoregionale

di farmaci a livelli epatico.

Nefrotossicità e danno vescicale, è un danno di entitàvariabile a livello del tubulo

renale; i farmaci che danno maggiormente questo problema sono i derivati del

platino. C'è un farmaco che si chiama ifosfamide che da oltre a questa tossicità

anche la cistite di tipo emorragico, e può portare all'asportazione della vescica; un

farmaco, il mesna riduce in maniera importate il rischio di questa tossicità.

Tossicità cardiaca, è portata da numerosi farmaci; i farmaci sono le antracicline ed

è una tossicità legata alla dose che si somministra quindi è importante calcolare la

dose che si somministrerà e non deve mai superare un limite prefissato.

Tossicità polmonare, è meno frequente, parte da un danno a livello microvascolare

fino ad arrivare ad un danno fibrotico, che è difficilmente diagnosticabile e può

essere scambiata per una polmonite; bleomicina (tumore del testicolo, è il farmaco

che maggiormente da questo tipo di tossicità), miomicina e methotrexate;

Neurotossicità, si tratta principalmente di un problema periferico; oxaliplatino,

utilizzato nel colon-retto e da parestesie con la specificità di un aumento delle

parestesie a bassa temperatura;

Tossicità gonadica, sterilità;

5.2. Equipe oncologica

Il percorso più comune di un oncologico: vi è la comparsa di un segno/sintomo che

porta ad accertamenti di tipo radiologico/strumentale e a loro volta

citologico/istologico e viene fatta la diagnosi e si stadia la malattia, a sto punto si

propone al pz un piano di tipo terapeutico.

Vi è anche il caso dello screening, e porta una diagnosi in fase presintomatica.

Fatta la stadiazione si divide in METASTATICHE e NON METASTATICHE; si

scopre se è resecabile o non la malattia; se non è resecabile si ricorre alla chemio,

radio, terapia ormonale o immuno terapia. Se è resecabile si cerca d capire se il pz

è operabile o no, se non è operabile a causa del quadro clinico in generale, si ricade

nella situazione precedente; se è operabile si ricorre alla chirurgia ma può non

essere il primo approccio (terapia neoadiuvante).

EQUIPE ONCOLOGICA

- oncologo

- chirurgo

- radioterapista

- infermiere

- fisiatra

- medico per cure palliative

- medico medicina generale

- psicologo

5.3. Ruolo dell'infermiere

All'infermiere spetta:

• Valutazione generale: performance status (il livello di attività di cui una

persona è capace, tutto ciò che può influenzare le sue attività, ciò che lo può

valutare è l'indice di Karnofsky, 100% pz che sta bene, e la scala di ECOG,

il grado 0 pz che sta bene).

• Valutazione specifiche: tossicità da terapie.

L'ATTIVITà E L'EFFICACIA DEI TRATTAMENTI, sono valutati in base a 4

parametri:

• Risposta al trattamento, è l'espressione dell'attività sulle cure della malattia, è

determinata in base alla massa neoplastica prima e dopo il trattamento;

l'efficacia delle cure è misurata dalla sopravvivenza globale e libera dalla

malattia, e dalla qualità di vita.

Per valutare la risposta si deve valutare i tipi di lesioni, e le localizzazioni della

malattia sono divise in: misurabili bidimensionale, misurabili unidimensionali, e non

misurabili o valutabili. Vi sono dei CRITERI per definire se il malato sta rispondendo

o meno: risposta completa (biopsia negativa), risposta parziale (malattia ridotta ma

non del tutto scomparsa), stazionarietà (si ha una regressione < al 50% oppure un in

cremento che arriva fino al 25% della massa iniziale), progressione (si è ingrandita

oltre al 25%), ricaduta (nuove lesioni o > 50% rispetto alla preterapia). Non è sempre

facile valutare la massa tumorale.

• Sopravvivenza globale

• Sopravvivenza libera da malattia

• Qualità della vita

CAPITOLO 6 : TUMORE DELLA MAMMELLA

I fattori di rischio:

• età

• familiarità

• precedente neoplasia mammaria

• aumentata esposizione agli estrogeni: menarca precoce, menopausa tardiva,

terapia sostitutiva/contracettivi orali

• nulliparità

• 1 gravidanza dopo i 30 anni

• dieta e tipo di vita (obesità, > consumo di alcol)

• esposizione a radiazione prima dei 40 anni

• precedente patologia benigna e precancerosi: neoplasia in situ, iperplasia

atipica.

Segni e sintomi: secrezione/retrazione del capezzolo, dolore, massa palpabile, edema

e eritema cutaneo, ulcerazioni.

I supporti per la diagnosi: Mammografia, Prelievo con ago istologico e citologico,

eco mammaria, RM, esami strumentali (radiologici, ecografici, scintigrafici) sono

fondamentali per lo studio delle metastasi.

TNM:

T1= < 2 cm, si considerano un T1A, T1B E T1C in base alla grandezza.

T2= 2 cm < T < 5 cm

T3= > 5cm

T4= tumore di qualsiasi dimensione con estensione diretta a parete toracica o cute,

MALATTIA METASTATICA

N0= nessuna malattia in nessun linfonodo

N1= metastasi in linfonodi omolaterali mobili

N2= metastasi in linfonodi fissi o mammari interni

FATTORI PROGNOSTICI

Numero di N+

Diametro di T

Invasione linfatica e vascolare

Tipo istologico

Grading

Recettore per ormoni steroidei: estrogeni/ progesterone

Overespressione di HER2/neu

Elevato indice mitotico (Ki67)

TRATTAMENTO

Chirurgico,

- mastectomia rad