L’importanza dell'educazione sanitaria per una corretta gestione delle convulsioni febbrili: il ruolo dell'infermiere

Scuola di medicina

Dipartimento di medicina clinica e sperimentale

Dipartimento di patologia chirurgica, medica, molecolare e dell'area critica

Dipartimento di ricerca traslazionale e delle nuove tecnologie in medicina e chirurgia

Corso di laurea in infermieristica

L'importanza dell'educazione sanitaria per una corretta gestione delle convulsioni febbrili: il ruolo dell'infermiere

Relatore
Prof. Francesco Vierucci (firma)

Candidato
Sig. Camilla Martini (firma)

Anno accademico 2022/2023

Quando stai per vivere il giorno più bello della vita non sai che sarà il più bello, finché non lo diventa

Indice

• Riassunto p. 4
• Introduzione p. 7
• Le convulsioni febbrili p. 7
• Definizione p. 7
• Diagnosi p. 7
• Epidemiologia p. 8
• Eziopatogenesi p. 8
• Fattori di rischio p. 9
• Fattori scatenanti la crisi p. 10
• Manifestazioni cliniche p. 11
• Complicanze p. 12
• Mortalità correlata p. 14
• Rischio di ricorrenza p. 14
• Trattamento p. 15
• Trattamento della crisi in atto p. 15
• Profilassi delle recidive p. 16
• Studio p. 18
• Finalità dello studio p. 18
• Pazienti e metodi p. 19
• Pazienti p. 19
• Disegno dello studio p. 19
• Metodi p. 19
• Questionario p. 20
• Analisi statistica p. 21
• Risultati p. 22
• Analisi del campione p. 22
• Analisi delle informazioni relative ai genitori intervistati p. 22
• Analisi delle conoscenze dei genitori relativamente alle convulsioni febbrili p. 22
• Analisi dei fattori di rischio di insorgenza delle CF p. 26
• Analisi delle manovre da attuare in caso di convulsione febbrile p. 27
• Analisi del senso di adeguatezza riferito dai genitori in merito alla gestione della febbre del figlio e di un’eventuale convulsione febbrile p. 28
• Analisi dell’utilità di un colloquio con un infermiere in merito alla gestione delle CF p. 29
• Analisi dei determinanti delle risposte dei genitori p. 30
• Correlazioni lineari p. 39
• Discussione p. 40
• Conclusioni p. 44
• Bibliografia p. 45
• Opuscolo p. 48
• Questionario p. 49
• Ringraziamenti p. 55

Riassunto

Introduzione. Le convulsioni febbrili (CF) rappresentano il disturbo neurologico più comune dell’infanzia. Le CF possono interessare bambini di età compresa tra 6 mesi e 5 anni e sono definite come convulsioni che si realizzano durante un episodio febbrile, in assenza di infezione del sistema nervoso centrale e precedenti convulsioni afebbrili. In base alle caratteristiche cliniche della crisi, le CF vengono classificate in semplici (CFS) e complesse (CFC). In particolare, le CFC hanno una durata maggiore, possono essere focali o con aspetti di focalità nel periodo post-critico, e possono presentarsi più volte nello stesso episodio febbrile. Le CF sono generalmente patologie a decorso benigno, non comportano una mortalità aumentata in acuto e vanno in remissione spontaneamente durante la crescita, senza lasciare sequele permanenti. Tuttavia, una parte dei pazienti può avere recidiva di CF o sviluppo di epilessia. Assistere a una crisi febbrile può rappresentare un'esperienza spaventosa per i genitori. Infatti, molti genitori pensano che il proprio figlio possa morire durante una crisi. La paura della febbre (cosiddetta phever phobia) e delle CF è un problema importante, con possibili conseguenze negative per la vita quotidiana della famiglia. Un'adeguata educazione sanitaria preventiva può contribuire a ridurre significativamente la paura dei genitori, per cui è auspicabile che le informazioni su significato e gestione di febbre e CF siano fornite a tutti i genitori da parte di sanitari adeguatamente formati.

Scopi dello studio. Valutare la conoscenza dei genitori in merito alle CF per quanto riguarda: età di insorgenza, manifestazioni cliniche, fattori rischio, rischio di recidiva, gestione domiciliare. Valutare se tali conoscenze differiscono in base: all’età, al livello di istruzione e alla professione dei genitori; al numero dei figli; alle fonti di informazioni consultate. Valutare il senso di adeguatezza riferito dai genitori in merito alla gestione della febbre del proprio figlio e di un’eventuale CF. Valutare, secondo i genitori intervistati, l’utilità di un colloquio con un infermiere per la promozione di una corretta educazione sanitaria sulle CF.

Pazienti e metodi. Il presente studio, di tipo osservazionale trasversale, è stato condotto nel periodo marzo-luglio 2023 chiedendo a genitori (n=88; 76 femmine e 12 maschi) di bambini ed adolescenti (età 0-16 anni), i cui figli non hanno mai presentato episodi di CF, di compilare un questionario anonimo composto da domande a risposta chiusa o formulate attraverso l’utilizzo di una scala Likert. Il questionario aveva lo scopo di valutare la conoscenza relativa al significato e alla gestione domiciliare delle CF, le manifestazioni cliniche, i fattori di rischio, i fattori scatenanti, informazioni sul genitore che ha compilato il questionario, il senso di adeguatezza del genitore riguardo la gestione della febbre ed eventuali CF e l’utilità di un colloquio con un infermiere per la promozione di una corretta educazione sanitaria sulle CF. Per quantificare la conoscenza dell’argomento CF da parte dei genitori intervistati è stato creato lo score “conoscenza CF” calcolato assegnando il punteggio 1 a ogni fonte di informazione sulle CF consultata dai genitori (fonti possibili: pediatra di libera scelta, pediatra ospedaliero, amici/parenti, documentazione personale). Per valutare ancor più nello specifico le conoscenze relative alle CF, è stato creato un secondo score (score “conoscenza fattori di rischio”) mirato a quantificare i fattori di rischio di CF noti ai genitori intervistati. Lo score è stato calcolato attribuendo il punteggio 1 sia in caso di corretta identificazione di un fattore di rischio che di mancata selezione di una risposta sbagliata tra una lista di 10 possibili fattori di rischio (3 corretti e 7 non corretti).

Risultati. La conoscenza dei genitori intervistati relativa alle CF è risultata insufficiente, a prescindere dall’età, dal titolo di studio e dall’occupazione in ambito sanitario. La quasi totalità degli intervistati ha ricevuto informazioni riguardo le CF da una sola fonte (spesso non scientifica). Solamente il 15% degli intervistati è risultato possedere una conoscenza buona (score conoscenza CF 2-4), mentre il restante 85% del campione intervistato è da considerarsi con conoscenza potenzialmente scarsa (score conoscenza CF 0-1). Meno della metà dei genitori (44,3%) ha indicato la fascia d’età in cui possono presentarsi le CF. Allo stesso modo, una percentuale di genitori intervistati ancora minore (36,4%) conosce l’effettivo rischio di recidiva delle CF. Il principale fattore di rischio di CF è risultata la febbre elevata (> 40°C); più della metà degli intervistati (59%) ha identificato la familiarità per CF e pregressi episodi di CF come fattori di rischio. In sintesi, la maggior parte degli intervistati (63,6%) ha ottenuto uno score elevato (score “conoscenza fattori di rischio” 7-9). La maggior parte dei genitori ritiene giusto mettere in atto quelle che sono le manovre fondamentali di primo soccorso in caso di CF domiciliare, mentre non sono state ritenute importanti manovre come prendere in braccio il bambino e iniziare la respirazione bocca a bocca. Forzare l’apertura della bocca è quella tra le azioni scorrette che ha ricevuto il punteggio più alto. Per quanto riguarda il senso di adeguatezza dei genitori intervistati, questi ultimi hanno riferito di sentirsi generalmente all’altezza nel gestire un episodio febbrile del proprio figlio; al contempo, i genitori hanno riferito di sentirsi meno preparati a gestire un’eventuale CF. I genitori hanno riferito di aver ricevuto una scarsa informazione dal pediatra di libera scelta relativa sia alla gestione della febbre che delle CF, per cui ritengono utile un colloquio con un infermiere per ricevere un’adeguata educazione sanitaria volta alla gestione della febbre in età pediatrica e delle CF.

Conclusioni. Le conoscenze dei genitori relative al significato delle CF e alla loro gestione sono risultate scarse. In particolare, pochi genitori hanno ricevuto un’adeguata educazione sanitaria da parte del pediatra, lacuna che è stata spesso colmata consultando fonti di informazioni non scientifiche. La maggior parte dei genitori intervistati ha una buona conoscenza dei fattori di rischio di CF; al contrario, la conoscenza relativa all’età di insorgenza e al rischio di recidiva delle CF è scarsa. I genitori intervistati considerano come principale fattore di rischio di CF la febbre elevata, confermando quanto la paura della febbre e delle sue complicanze sia ancora diffusa e radicata nella popolazione. Il presente studio ha confermato l’importanza del ruolo infermieristico nella promozione di un’efficace educazione sanitaria che possa essere di aiuto ai genitori per migliorare le conoscenze sulle CF e sulla febbre in età pediatrica, inclusa la gestione domiciliare di un eventuale crisi convulsiva.

Introduzione

Le convulsioni febbrili

Definizione

Le convulsioni febbrili (CF) rappresentano crisi convulsive che si presentano in bambini di età compresa fra 6 mesi e 5 anni senza precedenti neurologici, causate da un aumento imprevisto e improvviso della temperatura corporea, senza altre cause o malattie sottostanti che possano provocare convulsioni, come infezioni del sistema nervoso centrale (SNC), anomalie elettrolitiche, interruzione di farmaci, traumi, predilezione ereditaria o epilessia nota.

Le CF si classificano come semplici o complesse. La differenziazione tra crisi febbrili semplici e complesse è importante in quanto presentano un approccio diagnostico e un follow-up diversificato. Le convulsioni febbrili semplici (CFS) sono crisi generalizzate, di durata non superiore a 15 minuti e isolate, in quanto non si ripetono nelle 24 ore. Le convulsioni febbrili complesse (CFC) possono essere focali o generalizzate, con segni di focalità nel post-critico (esempio paralisi di Todd), con durata superiore a 15 minuti o ripetute nelle 24 ore.

In caso di CFC prolungate, caratterizzate da crisi di durata superiore a 30 minuti o crisi seriate più brevi, senza ripristino della coscienza, si parla di stato di male febbrile [American Academy of Pediatrics, 2011].

Diagnosi

La diagnosi delle CF si basa essenzialmente sull’esame obiettivo e sull’anamnesi; inoltre, è necessario cercare di identificare la causa della febbre che ha determinato l’episodio critico. Per un corretto inquadramento di un bambino con CF semplice, in genere, non sono necessari particolari approfondimenti diagnostici come esami ematici, elettroencefalogramma e indagini neuro-radiologiche. L’esecuzione di una rachicentesi dovrebbe essere presa in considerazione in casi selezionati: presenza di segni meningei, in soggetti in trattamento con antibiotici nei giorni precedenti la convulsione, in bambini tra 6 e 12 mesi che non hanno ricevuto i vaccini contro Haemophilus Influenzae tipo B o Streptococcus Pneumoniae. In caso di CF complessa sono invece raccomandate indagini più accurate come l’esecuzione di esami ematochimici, elettroencefalogramma, tomografia computerizzata (TC) e/o risonanza magnetica (RM) eventuale puntura lombare in caso di sospetta patologia infettiva del SNC [LICE, 2009].

Epidemiologia

Le CF rappresentano la forma più comune di convulsione infantile in tutto il mondo; infatti, le CF colpiscono negli Stati Uniti e in Europa circa il 2-5% dei bambini dai 6 mesi ai 5 anni. Tuttavia, in Paesi come Giappone e India, la prevalenza può raggiungere il 6-9%. Un caso speciale è il tasso di incidenza dell’isola di Guam che risulta del 14%. Il rapporto M:F mostra una lieve prevalenza nel sesso maschile (1,6:1, rispettivamente). Per quanto riguarda la classificazione delle CF, circa l'80% sono crisi semplici e solo il 20% sono crisi complesse. Il 90% delle CF si verifica nei primi 3 anni di vita, il 4% si verifica prima dei 6 mesi e solo il 6% si verifica dopo i 3 anni. In particolare, circa la metà dei casi si verifica nel secondo anno di vita, con un picco tra i 18 e 24 mesi. Per quanto riguarda le CFC, l'età media è inferiore e la prima crisi, di solito, si verifica prima dei 18 mesi di vita. Le CF sono più comuni fra i bambini di livello socioeconomico inferiore, probabilmente a causa dello scarso accesso ai servizi sanitari. Inoltre, ricercatori negli Stati Uniti, in Finlandia e in Giappone hanno osservato variazioni stagionali e diurne nelle CF: la maggior parte delle CF, infatti, si verificano in inverno e nel pomeriggio [Sharafi R, 2015].

Eziopatogenesi

La patogenesi delle CF è multifattoriale. Si ritiene che le CF siano il risultato di una combinazione di predisposizione genetica e fattori ambientali concomitanti, sostenuti dalla vulnerabilità del SNC agli effetti della febbre, associata all'età precoce del soggetto. Infatti, l'immaturità fisiologica del SNC facilita la risposta a vari stimoli come la febbre. Durante il processo di maturazione, si verifica una maggiore eccitabilità neuronale che predispone il bambino alle CF. Pertanto, le CF si verificano principalmente nei bambini prima dei 3 anni di età, quando la soglia convulsiva è più bassa.

Fattori di rischio

Le CF presentano diversi fattori di fattori di rischio (FR) sia genetici che ambientali, incluse infezioni virali e stimolazione immunitaria in risposta alle vaccinazioni. È importante identificare la presenza di eventuali fattori di rischio di CF così da quantificare il rischio di recidiva di un’eventuale crisi e informare adeguatamente la famiglia [Berg AT, 1995].

Fattori di rischio genetici

Studi su famiglie con alta prevalenza di CF e sui gemelli hanno suggerito che i fattori genetici svolgano un ruolo importante nello sviluppo di CF. Circa un terzo dei bambini con crisi febbrili ha un'anamnesi familiare positiva. Il rischio di crisi febbrili per un bambino è di circa il 20% con un fratello affetto e di circa il 33% con genitori affetti. Il tasso di concordanza è di circa il 35-69% e il 14-20% nei gemelli monozigoti e dizigoti, rispettivamente. I geni che potrebbero aumentare il rischio di crisi febbrili sono stati mappati nei seguenti loci cromosomici: 1q31, 2q23-34, 3p24.2-23, 3q26.2-26.33, 5q14-15, 5q34, 6q22-24, 8q13-21, 18p11.2, 19p13.3, 19q e 21q22. Sono state suggerite diverse modalità di ereditarietà, come una modalità di ereditarietà autosomica dominante con penetranza ridotta e una modalità di ereditarietà poligenica o multifattoriale [Mukherjee A, 2002].

L’utilizzo sempre maggiore di metodi di sequenziamento di nuova generazione sta permettendo l’individuazione di altri geni associati allo sviluppo delle CF. La genetica delle CF è quindi un campo in continua evoluzione che porterà a una maggiore individualizzazione per quanto riguarda terapie e follow-up.

Fattori di rischio ambientali

I bambini nati prematuramente sono più inclini alle CF e il rischio aumenta ulteriormente se vengono somministrati corticosteroidi dopo la nascita. L'esposizione prenatale alla nicotina e/o all'alcol è associata a un lieve aumento del rischio di CF. Lo stress prenatale o perinatale può avere effetti programmatori sul cervello in via di sviluppo, come l’aumento dell'eccitabilità neuronale con conseguente abbassamento della soglia convulsiva. Anche l'esposizione al rumore del traffico e all'inquinamento atmosferico sono fattori di rischio.

Il ferro è essenziale per il funzionamento di alcuni neurotrasmettitori, come la monoamino ossidasi e l'aldeide ossidasi. L'anemia da carenza di ferro può predisporre alle CF. La carenza di zinco è implicata come fattore di rischio per le convulsioni. Diversi studi preliminari hanno dimostrato che la carenza di vitamina B12, acido folico, selenio, calcio e magnesio aumenta il rischio di CF. Altri fattori di rischio includono il ritardo di crescita intrauterino, la permanenza in una nursery neonatale >28 giorni, il ritardo nello sviluppo neurologico e la frequentazione di un asilo nido [Saghazadeh A, 2015].

Fattori scatenanti la crisi

L’evento determinante l’inizio della crisi è il rialzo febbrile. Non esiste alcuna dimostrazione certa che le CF si verifichino più facilmente in conseguenza ad un rapido aumento della temperatura, sebbene questo dato sia spesso citato. L'infezione virale è la causa della febbre in circa l'80% dei casi di CF. I virus che più frequentemente sono responsabili di CF sono HHV6 (sesta malattia), il virus dell’influenza A e il coronavirus HKU1. Le infezioni virali del tratto respiratorio superiore, la faringite, l'otite media e la gastroenterite da Shigella sono altre cause importanti di CF [Sadleir LG, Scheffer IE, 2007].