Il Picc: Ruolo dell'infermiere

CAPITOLO 2 : RUOLO DELL'INFERMIERE

1.7VALUTAZIONE PATRIMONIO VENOSO

L'infermiere è il professionista sanitario che può condurre la valutazione del patrimonio

venoso e successivamente esprimere un giudizio, esaminando in maniera proattiva i fattori

coinvolti nella scelta di un accesso vascolare.

La valutazione verrà eseguita dunque da infermieri opportunamente addestrati, attraverso la

consultazione della documentazione medico-infermieristica, il colloquio e l'osservazione

diretta del paziente.

Tale valutazione si effettua tramite una scheda che include i fattori legati al paziente, il

patrimonio venoso periferico e i fattori legati al trattamento.

Obiettivo dello strumento è valutare la presenza dei fattori di valutazione del paziente per la

scelta del presidio e supportare i professionisti nella scelta del presidio più appropriato.

La scheda è composta da 3 sezioni che andranno a valutare:

6. sezione (A) → fattori correlati al paziente:

11. Karnofsky Performance Status: KPS 70-100% non è in grado di lavorare, può avere

una moderata difficoltà delle attività di vita quotidiana e nella cura di sé e può

presenare segni e sintomi con calo di energie; KPS < 70% è inabile, grave difficoltà

nelle attività di vita quotidiana e cura di sé a totalmente dipendente, presenta segni e

sintomi maggiori con grave calo ponderale (>10%).

12. Età: l'età anziana (>70 anni) viene segnalata in letteratura come uno dei principali

fattori di rischio correlati al paziente, anche a causa della ridotta integrità vascolare.

13. Alterazioni sensorie e motorie: presenza di parestesie, ipostenie, ipoacusia, disfonia,

barriere linguistiche, terapie con farmaci che alterano lo stato di vigilanza, ecc...

14. Diabete: viene segnalato in letteratura come uno dei principali fattori di rischio per

l'insorgenza di flebiti cateteri correlate.

15. Comorbidità rilevanti: si prendono in considerazione patologie del circolo venoso

periferico, neuropatie periferiche, trattamento dialitico con FAV, immunodepressione,

stafilococco aureus meticillino resistente, disturbi coagulativi, obesità, agitazione

psico-motoria, affezioni cutanee.

9. sezione (B) → fattori correlati al circolo venoso periferico:

4. fisiologia del sisema venoso periferico: si prende in considerazione la morfologia delle

vene (visibilità, palpabilità, mobilità, ecc...)

5. alterazioni del sistema venoso periferico: si prendono in considerazione segni di

precedenti venipunture, ecchimosi, segni di flebite, stravasi, presenza di vene

sclerotiche e dure

6. disponibilità di entrambi gli arti superiori (per esempio per linfdema, fratture, ecc...)

sezione ( C) → fattori correlati al trattamento; si prendono in considerazione:

– numero di linea di trattamento: se 1° linea, >= 2° linea

– durata prevista del trattamento: < 6 mesi, >= 6 mesi

– schedula di riciclo

– tipo di farmaci

–

Ad ogni item delle diverse sezioni viene attribuito un punteggio, la cui somma produce il

risultato parziale delle diverse sezioni.

La somma dei risultati parziali produce un punteggio totale che definisce il rischio del

paziente nel ricevere un accesso venoso periferico e fornisce indicazioni sul tipo di presidio

da scegliere.

I range di valori sono:

0-4 = indicato AVP con monitoraggio delle complicanze

5-10 = non indicato AVP; indicato posizionamento Middline o PICC con valutazione della

durata del trattamento e delle preferenze del paziente

<10 = non indicato AVP; indicato posizionamento di AVC. La scelta del tipo di device per

l'AVC deve avvenire sulla base delle preferenze del paziente e del tipo di trattamento in corso.

SCELTA DEL TIPO DI ACCESSO VENOSO

–

La scelta del dispositivo più appropriato per l'accesso vascolare è fondamentale per accrescere

la compliance terapeutica e ridurre al minimo il disagio del paziente, nonché la morbilità

correlata.

L'obiettivo è quello di selezionare il dispositivo meno invasivo con il minimo rischio di

complicanze per tutta la durata del trattamento.

L'infermiere, per selezionare il tipo di presidio vascolare più appropriato, deve considerare

diversi fattori:

2. terapia prescritta

3. durata del trattamento

4. valutazione fisica del paziente

5. anamnesi medico-infermieristica

6. disponibilità del presidio

7. preferenze del paziente.

La terapia può includere infusioni di soluzioni vescicanti o irritanti, e la frequenza di prelievo

di sangue; inoltre è necessario identificare l'osmolarità e il ph delle soluzioni da infondere in

quanto è dimostrato che l'incidenza delle flebiti è correlato al ph e all'osmolarità delle

soluzioni infuse.

La durata dell'incannulamento è un fattore importante da considerare, in quanto influenza

l'insorgenza di complicanze come le flebiti.

La valutazione fisica del paziente deve assolutamente includere la considerazione della

gravità delle condizioni cliniche del paziente, in quanto l'esistenza di malattie croniche incide

direttamente sulla scelta del dispositivo; inoltre l'integrità del patrimonio venoso è obiettivo

fondamentale per i pazienti con malattie croniche che necessitano di accessi vascolari a lungo

termine.

Un'anamnesi completa del paziente include ancora:

età

– diagnosi medica

– condizioni cliniche generali

– precedenti accessi venosi e il tipo di trattamento infuso

– anamnesi medica-chirurgica

– eventuali allergie

– prognosi.

–

È importante che sia presente il coinvolgimento del paziente e dei care givers nella decisione

della scelta del dispositivo vascolare, soprattutto se si tratta di accessi venosi a lungo termine.

Storicamente gli accessi venosi centrali non vengono presi in considerazione fino a quando gli

accessi periferici sono stati esauriti, nonostante la letteratura suggerisca una valutazione

precoce del paziente per la selezione del dispositivo più idoneo.

Per la scelta dell'accesso venoso bisogna tener conto della loro classificazione:

accessi venosi a breve termine

–

1. periferici: ago cannula, Midline

2. accessi centrali non tunnellizzati

accessi venosi a medio- lungo termine

–

1. sistemi venosi centrali non tunnellizzati (Honh)

2. sistemi venosi centrali tunnellizzati (Groshong)

3. sistemi venosi centrali totalmente impiantabili (Port)

4. sistemi venosi centrali a inserzione periferica (Picc)

Gli accessi venosi a breve termine sono progettati per un utilizzo continuo intra-ospedaliero,

mentre gli accessi venosi a medio-lungo termine sono progettati per un utilizzo discontinuo

anche extra-ospedaliero (day-hospital, domicilio, hospice...).

In particolare i PICC vengono utilizzati in situazioni cliniche che richiedono un accesso

venoso stabile e affidabile per periodi di tempo prolungati, e per uso discontinuo. I materiali

sono di massima biocompatibilità e biostabilità (attualmente: cateteri in silicone o poliuretano

di nuova generazione) che assicurano una performance clinica di lunga durata.

Le principali indicazioni ai PICC:

– pazienti con alto rischio di complicanze meccaniche qualora si procedesse alla

inserzione di un CVC in vena giugulare interna o succlavia (pazienti obesi; pazienti

con alterazioni anatomiche e/o patologiche del collo; pazienti con grave coagulopatia);

– pazienti con alto rischio di complicanze infettive qualora si posizionasse un CVC

tradizionale (pazienti con tracheotomia; pazienti immunodepressi o soggetti ad alto

rischio di batteriemie);

– situazioni logistiche in cui è logisticamente difficoltoso o costoso procedere al

posizionamento di un CVC tradizionale (domicilio; mancanza di un team dedicato;

etc.);

pazienti sottoposti a trattamento chemioterapico, intra ed extra ospedaliero;

– pazienti terminali, con necessità di un accesso venoso per fluidoterapia di supporto,

– nutrizione parenterale o terapia antalgica o palliativa;

pazienti chirurgici, geriatrici, con infezioni croniche o dove occorre un accesso venoso

– per più di una settimana fino a sei mesi o un anno e oltre, in assenza di complicanze.

Ambiti in cui possiamo ritrovare il PICC:

oncologia

– cure palliative

– lungodegenza

– nutrizione parenterale

– terapie endovenose non nutrizionali

– terapia intensiva

– pazienti sottoposti a frequenti TAC con MdC

– 2.3. L'IMPIANTO

L'infermiere insieme al medico e al paziente stesso, decide il tipo di presidio da impiantare, e

successivamente si attiva la procedura formalizzata dai seguenti documenti:

1. richiesta di posizionamento del dispositivo: la procedura di inserimento del dispositivo

viene attivata in seguito alla richiesta effettuata da un medico proponente corredata da

una dettagliata selezione dei criteri che pongono l'indicazione al posizionamento e

l'assenza di controindicazioni allo stesso;

2. richiesta di indagine radiologica: se la verifica del corretto posizionamento del catetere

viene eseguita con un'indagine radiologica, lo stesso medico proponente la procedura

può compilare la relativa richiesta. Se a impiantare il dispositivo è un infermiere, egli

stesso può effettuare la richiesta se è previsto un protocollo autorizzato dalla direzione

sanitaira dell'azienda;

3. richiesta di medicazioni: la gestione del dispositivo prevede l'effettuazione di un ciclo

di medicazioni per tutto il periodo del suo utilizzo, presso l'ambulatorio specifico, per

le quali è necessaria una richiesta;

4. consenso del paziente; il consenso deve essere richiesto dal medico al paziente prima

dell'atto tecnico di impianto del dispositivo previa adeguata informazione su

indicazioni, vantaggi, svantaggi, metodica di posizionamento.

Una volta eseguite tali richieste, si procede all'atto tecnico dell'impianto, solitamente “bed-

side”, ovvero al letto del paziente, ma questo non esclude che possa avvenire anche in una

sala angiografica come succede per i tradizionali CVC.

È compito dell'infermiere controllare che nella cartella clinica del paziente siano presenti tutti

gli esami ematochimici necessari al posizionamento (emocromo e coagulazione) e il consenso

informato.

A livello nazionale e internazionale è noto il protocollo SIP (Safe Insertion of PICCs)

sviluppato dal gruppo GAVeCeLT, che consiste in 8 strategie che consentono di ridurre o

escludere le potenziali complicanze associate al posizionamento di un PICC.

Tali complicanze sono:

insucesso della manovra

– puntura arteriosa accidentale

– danno nervoso

– aritmie

– malposizionamenti

– trombosi venosa

– dislocazione

– infezione

–

Gli 8 punti del protocollo SIP sono i seguenti:

1. Lavaggio delle mani, tecnica asettica e massime protezioni di barriera: il lavaggio

adeguato delle mani prima della manovra è una delle strategie più efficaci nel ridurre

il rischio infettivo, così come l'adozione di massime protezioni di barriera (guanti

sterili, camice sterile, mascherina non sterile, berretto non sterile, nonché ampio

campo sterile in grado di coprire tutto il paziente). Il campo sterile è un elemento

importante nell'ambito del PICC poiché il rischio di contaminazione durante la

manipolazione di cateteri, mandrini e guide metalliche di particolare lunghezza è assai

elevato. La preparazione della cute va attuata utilizzando la clorexidina 2% in

soluzione alcolica.

2. Esplorazione ecografica di tutte le vene del braccio e del collo: prima di scegliere la

vena da incannulare bisogna esaminare con l'ecografo tutte le vene profonde di

entrambe le braccia (basilica, brachiali) e del collo (ascellare, succlavia, giugulare

interna, anonima) così da escludere eventuali anomalie anatomiche o pregresse

trombosi venose, e poter scegliere la vena più probabilmente associata ad un successo

della manovra. Le vene profonde del braccio dovrebbero essere valutate sia con che

senza laccio emostatico.

3. Scelta della vena più appropriata, al terzo medio del braccio, di calibro adeguato al

catetere da inserire: la vena dovrà essere incannulata ad appropriata distanza sia dal

gomito che dall'ascella in modo da ottimizzare il nursing del sito di emergenza del

PICC. Inoltre è bene scegliere vene il cui diametro sia almeno il triplo del diametro del

catetere per minimizzare il rischio di trombosi venosa periferica PICC correlata.

4. Chiara identificazione ecografica di nervo mediano e dell'arteria brachiale: il metodo

più efficace per evitare un danno accidentale del nervo mediano è la diretta

identificazione ecografica del nervo prima e durante la venipuntura. Ugualmente il

metodo più efficace per evitare una puntura arteriosa accidentale è identificare e

visualizzare l'arteria brachiale prima e durante la venipuntura. La puntura accidentale

dell'arteria brachiale potrebbe comportare ematomi locali di varia entità ma comunque

reversibili, mentre la puntura accidentale al nervo mediano potrebbe associarsi a gravi

sequele permanenti, perciò è molto importante l'identificazione ecografica di queste

strutture prima e durante la venipuntura.

5. Venipuntura ecoguidata: la tecnica standard per l'incannulazione venosa per il

posizionamento di un PICC prevede la venipuntura ecoguidata di una vena profonda

del braccio, situata idealmente non più di 2 cm dal pianto cutaneo. Il posizionamento

di PICC a livello del gomito o del terzo distale del braccio previo incannulamento non

ecoguidato di una vena visibile o palpabile è una manovra ormai da sconsigliare,

poiché associata ad un elevato rischio di insuccessi, malposizioni, complicanze

trombotiche e infettive. Si raccomanda l'utilizzo di un kit di microintroduzione con

aghi ecogenici di piccolo calibro (21G) e guide metalliche sottili (0,018”) con punta

dritta e morbida in nitinol.

6. Controllo ecografico della vena giugulare interna durante la progressione del catetere:

durante l'inserzione è bene visualizzare ecograficamente la vena giugulare interna

omolaterale e comprimerla con la sonda ecografica, così da facilitare il passaggio del

catetere dalla vena succlavia alla vena anonima. Dopo la manovra di raccomanda di

verificare con la sonda ecografica l'assenza del catetere da entrambe le vene giugulari.

7. Utilizzare il metodo dell'ECG intracavitario per verificare la posizione della punta: è

un sistema economico, efficace, semplice e sicuro, per verificare la posizione centrale

della punta del PICC durante la procedura stessa. Un posizionamento corretto della

punta (in prossimità della giunzione cavo-atriale) riduce significativamente il rischio

di aritmie, di malfunzione del catetere, di formazione della guaina fibrosa pericatetere

e di trombosi venosa centrale PICC-correlata. La verifica durante la manovra

(piuttosto che dopo la manovra, come tradizionalmente si fa mediante radiografia del

torace) evita i costi e i rischi associati alla necessità di riposizionare PICC la cui punta

non è stata posizionata in sede corretta.

8. Fissare il PICC alla cute mediante un sutureless device: è bene fissare il PICC alla cute

del paziente non con un punto di sutura ma con un apposito “sutureless device”, in

quanto l'utilizzo di tali dispositivi si è dimostrato efficace nel ridurre il rischio di

infezioni, di dislocazioni, e di trombosi locali. Idealmente il “sutureless device”

dovrebbe essere utilizzato insieme ad una medicazione trasparente semipermeabile, la

quale però potrebbe essere controindicata nelle prime 24 ore dopo l'inserzione a causa

di probabile secrezione ematica dal punto di emergenza cutanea del PICC; in tal caso

sarà bene posizionare una medicazione garzata, da sostituire non appena possibile con

una medicazione trasparente.

2.4. GESTIONE E MEDICAZIONE

Il PICC, una volta impiantato, necessita sempre di un'adeguata gestione e medicazione da

parte dell'infermiere, il quale si impegna quotidianamente a valutarne evenutali segni e

sintomi di infezione e di altre complicanze.

Il gruppo GAVeCeLT ha messo a punto un BUNDLE per minimizzare e auspicabilmente

azzerare le complicanze infettive potenzialmente associate all'utilizzo di cateteri venosi

centrali.

Il BUNDLE è un insieme di raccomandazioni cliniche che, se applicate in maniera

simultanea, assidua e controllata da ogni operatore per ogni paziente, è in grado di

minimizzare o azzerare determinate complicanze, garantendo il miglior outcome possibile.

Da qui nasce proprio il concetto di “Targeting zero”, ovvero la possibilità di azzerare le

complicanze prevenibili; negli ultimi anni è diventato l'obiettivo delle strategie di prevenzione

delle complicanze batteriemiche associate a cateteri venosi. Tale obiettivo può essere ottenuto

attraverso la combinazione di strategie comportamentali e innovazioni tecnologiche a basso

costo e ad alta provata efficacia.

Esse sono sintentizzate in 7 punti:

1. igiene delle mani e massima precauzione delle barriere;

2. scelta appropriata del sito di inserzione;

3. impianto ecoguidato;

4. impiego di clorexidina 2%;

5. impiego di sutureless devices;

6. impiego di medicazioni semipermeabili trasparenti;

7. rimozione immediata del catetere venoso non più indispensabile.

Prima di usare o medicare un catetere venoso centrale, le mani devono essere decontaminate o

con acqua e sapone o usando un disinfettante a base alcolica.

Il lavaggio delle mani è una tecnica spesso disattesa per scarsa compliance per problemi

logistici, oppure si utilizzano detergenti non appropriati, o i tempi di lavaggio non sono

adeguati.

Dopo il lavaggio delle mani, indossare i guanti puliti ed utilizzare una tecnica “no-touch”,

oppure indossare guanti sterili per medicare e utilizzare il dispositivo.

La disinfezione del sito di inserzione va effettuata con clorexidina 2% (preferibilmente in

soluzione alcolica). La soluzione acquosa va impiegata se le istruzioni del produttore non

consentono l'impiego dell'alcool.

I vantaggi della clorexidina sono i seguenti:

battericida ad ampio spettro (gram positivi, gram negativi, anaerobi facoltativi, funghi,

– virus, ma non sporicida);

rapido inizio di attività;

– effetto antimicrobico prolungato;

– effetto sinergico con alcool;

– attivo in presenza di sangue o siero.

–

Sebbene sia preferita una soluzione a base di Clorexidina gluconato al 2%, può essere usata

Tintura di iodio, uno Iodoforo o Alcool al 70%.

Risultati di una meta-analisi (Charlyakunapruk N. et al, 2002) suggeriscono che in pazienti

con CVC, l’incidenza delle infezioni è ridotta significativamente dove sia impiegata la

clorexidina contro il povidone iodio, per la disinfezione del sito di uscita del CVC; maggiore

efficacia contro lo Pseudomonas aeruginosa.

Al momento della medicazione è importante osservare:

condizioni della cute;

– colore, temperatura e sensibilità della cute;

– integrità della medicazione;

– presenza di edema, ematoma o sanguinamento;

– integrità del dispositivo vascolare.

–

La medicazione può essere eseguita da uno o due operatori: la tecnica ad un operatore prevede

il mantenimento sterile della mano dominante, mentre l’altra mano serve e tocca il materiale

non sterile.

Se gli operatori sono due:

- Infermiere A: tecnica in asepsi

- Infermiere B: tecnica pulita

Il materiale necessario deve essere presente nell’apposito carrello delle medicazioni, secondo

checklist:

guanti sterili

– guanti non sterili

– soluzione fisiologica fiale

– disinfettante (clorexidina gluconata 2% in alcool, o iodopovidone in pazienti con

– sensibilità alla clorexidina)

acqua ossigenata

– cerotti vari

– telini sterili

– garze/batuffoli sterili

– siringe di varie misure (10, 20 ml)

– cerotti in tessuto traspirante (per la medicazione con garza e cerotto)

– medicazioni in poliuretano trasparente

– benda autoadesiva

– steri-strips

– tamponi per esami microbiologici

– esano (o alcol 70°)

– set con ferri sterili

– arcelle

– halipac per rifiuti

– ago-box

– D.P.I.

–

Procedura:

- Preparare il paziente

- Effettuare il lavaggio delle mani

- Indossare i guanti non sterili

- Preparare il materiale aprendo, senza contaminarlo, il telino sterile

- Lasciar cadere sul telino i guanti sterili, il cerotto medicato o trasparente, le garze sterili ed

imbibirle di disinfettante

- Rimuovere la vecchia medicazione

- Ispezionare il sito d’inserzione del CVC per rilevare segni locali di irritazione o infezione

(eritema, edema, presenza di siero o pus); se presenti avvisare il medico

- Se necessario effettuare tamponi

- Asportare i residui di colla del cerotto con esano o alcool

- Sostituire i guanti indossando quelli sterili

- Asportare eventuli essudati con acqua ossigenata

- Detergere la zona con sol. fisiologica e garze sterili tamponando

- Disinfettare con garze sterili imbevute di clorexidina gluc. 2% (o iodioPovidone) con

movimento circolare centrifugo dal punto d’inserzione del catetere

- Ripetere la stessa manovra una seconda volta con un tampone nuovo lasciando agire

l’antisettico per il tempo stabilito e attendendo che la soluzione antisettica si sia ben asciugata

- Pulire il catetere con soluzione antisettica per circa 7 cm. dall’inserzione dall’emergenza

cutanea verso la parte esterna (N.B.: non utilizzare clorexidina alcoolica sui cateteri in

silicone)

- Applicare la nuova medicazione

- Se non vengono eseguite infusioni o il lavaggio, avvolgere la parte terminale del CVC con

garza e cerotto o benda autoadesiva o apposita scatola di protezione.

Nota bene:

Non usare alcool, esano, acetone o etere sul punto d’inserzione o sul catetere.

Non usare antibiotici ad uso topico a scopo profilattico sul punto d’inserzione.

Registrare l’avvenuta medicazione sulla scheda predisposta e/o sulla cartella infermieristica

Se non si eseguono infusioni la parte terminale del CVC va sempre protetta con garza, benda

autoadesiva o apposita scatola.

Al termine delle manovre pulire e detergere il carrello e ripristinare il materiale occorrente per

nuove procedure.

Dispositivi di medicazione:

1. medicazioni in poliuretano trasparente:

vantaggi: permettono un'ispezione immediata e continua del sito di inserzione, fissano il

dispositivo in maniera adeguata consentendo una buona aderenza alla cute, consentono ai

pazienti di fare il bagno senza impregnarsi di acqua, richiedono cambi meno frequenti;

svantaggi: sono in generale meno tollerate soprattutto in presenza di eritema cutaneo primario

o secondario a trattamenti vari (es. chemioterapia), creano un ambiente pericatetere più umido

specialmente nei pazienti ipertermici o in coloro che hanno la tendenza a sudare.

2. Medicazione a garza e cerotto:

vantaggi: meglio tollerata dai pazienti che presentano allergia alla colla dei cerotti, la

proprietà traspirante della garza fornisce un ambiente più asciutto del sito di inserzione con

una minore possibilità di colonizzazione microbica;

svantaggi: è più soggetta a sporcarsi o bagnarsi, non permette una visione immediata del sito

d'inserzione limitando la sorveglianza dei segni di infezione o irritazione, maggiore frequenza

di sostituzione.

Le raccomandazioni CDC di Atlanta suggeriscono di sostituire la medicazione in poliuretano

trasparente ogni 7 giorni, e la medicazione a garza e cerotto ogni 2 giorni. In ogni caso si deve

sostituire quando la medicazione si bagna, si sporca, si stacca, si inumidisce o quando sia

necessaria un'ispezione del sito.

Esistono altri tipi di medicazioni considerate avanzate:

- Medicazione a base di clorexidina acetato: attiva contro un ampio spettro di batteri G- e G+,

riduce i rischi di infezione, priva di resistenze crociate e fenomeni di sensibilizzazione rari, è

preparata su una base di vasellina.

- Medicazione a rilascio dinamico d’argento:gli ioni argento distruggono i microorganismi

all’istante; l’argento monocristallino fornisce attività antimicrobica e battericida significativa

e continua a tutti gli agenti patogeni, riducendo il rischio di colonizzazione e prevenendo

infezioni; ipoallergico, assenza di reazioni di ipersensibilità; approvato sui neonati.

- Pellicola trasparente in poliuretano: non assorbenti, adesivo acrilico ipoallergico, permeabili

al vapore acqueo, impermeabili ai microorganismi, ai virus e agli agenti contaminanti in

genere.

- Medicazione con alginati: derivano da alghe brune, contengono acido alginico, possiedono

proprietà emostatiche ma con scarso potere antibatterico (trovano indicazione nelle ulcere

infette).

– Feltrino a rilascio di Clorexidina: Fornisce una zona di inibizione e di azione

antisettica sulla zona di inserimento del CVC; è indicato per l’assorbimento

dell’essudato pericatetere e dei microorganismi comuni della pelle; favorisce la

riduzione delle contaminazioni extraluminali a cui sono particolarmente suscettibili i

CVC non tunnellizzati; fornisce attività antimicrobica ed antifungina ad ampio spettro

per 7 giorni continuativamente; il feltrino di poliuretano spugnoso può assorbire

liquido fino a otto volte il peso relativo.

relativo

In conclusione, secondo il gruppo GAVeCeLT bisogna preferire le medicazioni in poliuretano

trasparente, per l'antisepsi della cute preferire la clorexidina 2%, e valutare i feltrini a rilascio

di clorexidina gluconata o a rilascio dinamico di ioni argento.

La gestione infermieristica, oltre la medicazione, comprende anche la gestione delle linee

infusionali. A tal proposito le CDC statunitensi e le LG EPIC 2007 forniscono precise

indicazioni e raccomandazioni riguardo la gestione dei set di somministrazione:

cambiare le linee ogni 72 ore se utilizzate per infusioni normali;

– cambiare ogni 24 ore le linee utilizzate per infusione di lipidi;

– completare le sacche di infusione di lipidi entro le 24 ore;

– completare le infusioni di emoderivati entro le 4 ore.

–

N.B.: Italia vige una Normativa sul materiale monouso:

(D.L. 24/02/1997 n. 46: attuazione della direttiva CEE 93/42) la quale prescrive che le sacche

ed i deflussori devono essere sempre sostituiti ogni 24 ore (ed, ovviamente, anche in

caso di contaminazione anche accidentale: caduta a terra, contatto con superfici non

pulite, ecc.).

Inoltre le CDC di Atlanta raccomandano:

- Limitare il numero di rubinetti

- Sostituire sempre tutta la linea infusionale (deflussore, prolunga, rubinetto o eventuale

rampa)

- Coprire il punto di raccordo fra CVC e linea infusionale con garza sterile e cerotto o benda

autoadesiva

- Coprire i rubinetti con garza sterile e cerotto o benda autoadesiva

- Preferire prolunghe infusionali più corte

- Manipolare sempre il CVC usando garze sterili e disinfettante

- Educare il paziente a non far toccare in terra il sistema infusionale, soprattutto quando

scende dal letto.

Procedura suggerita per la sostituzione delle linee infusive:

- Tecnica no-touch

- Lavaggio antisettico della mani

- Indossare guanti non sterili

- Disinfettare con garza sterile imbevuta con clorexidina gluc. 2% (o soluzione iodata) la

ghiera dell’estremità del catetere

- Deconnettere la linea da sostituire

- Connettere la linea nuova, precedentemente riempita con sol. fisiologica, senza far entrare

aria nel catetere

- Coprire i punti di raccordo fra il catetere e le linee infusive con garza sterile e cerotto o

benda autoadesiva

Ancorare le vie del sistema (Es.: con cerotto sulla cute del paziente).

– CAPITOLO 3 : LA PROCEDURA

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– PREPARAZIONE ALL'IMPIANTO

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– L'infermiere, dopo aver effettuato una attenta valutazione del patrimonio venoso e

– compilato la relativa scheda, aver proceduto a informare il medico e scelto il presidio

da impiantare:

– informa il paziente e i familiari sulla necessità di impiantare un CVC PICC

– controlla che nella cartella clinica del paziente vi siano tutti gli esami ematochimici

– necessari al posizionamento (emocromo e coagulazione) e il consenso informato

informa il paziente che il giorno del posizionamento, se lo desidera, può consumare

– una leggera colazione

il giorno del posizionamento (bed-side) all'ora prestabilita provvede a preparare il letto

– con biancheria pulita

valuta se vi è la necessità di effettuare la tricotomia (es. per facilitare l'inserimento e la

– successiva gestione della medicazione)

verifica che il paziente abbia rimosso eventuali monili

– informa il medico sulla necessità di compilare la richiesta informatica per l'Rx di

– controllo post impianto

predispone con l'infermiere collaboratore il materiale e le apparecchiature necessarie

– informa il paziente sulla procedura

– sistema il paziente in decubito supino o in posizione semi seduta a seconda di come

– meglio tollerato

posiziona l'arto prescelto per la venipuntura, esteso ed extraruotato

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