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Sindrome da malassorbimento nel cavallo, Clinica medica

Tesi per la diagnosi differenziale in corso di patologia intestinale nel cavallo pewr la cattedra di Clinica medica del professor Quintavalla. Gli argomenti trattati sono i seguenti: Anatomia dell’apparato digerente, Malattia multisistemica eosinofilica epiteliotropica, etc...

Materia di Clinica medica relatore Prof. F. Quintavalla

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Lesioni

Macroscopicamente la patologia si presenta con un ispessimento della parete e della

mucosa del tratto digestivo. Delle lesioni ulcerose sono spesso ritrovate in differenti

porzioni del tratto digestivo (Bassage et al., 1997).

Nei cavalli la prognosi per la gastroenterite eosinofilica diffusa è generalmente infausta. La

maggior parte dei cavalli è sottoposta ad eutanasia entro poche settimane o mesi dalla

comparsa della sintomatologia clinica (Schumacher et al., 2000a). I tentativi terapeutici

prevedono la somministrazione di corticosteroidi a lungo termine (Swain et al., 2003).

Aspetto istologico dell’intestino

Fig. 2.3

tenue in corso di enterite eosinofilica

idiopatica. Si nota l’accorciamento e la

fusione dei villi e l’infiltrato di eosinofili.

EE 10x (Mair et al.,2006)

Fig. 2.4 Ingrandimento maggiore

dell’immagine precedente che evidenzia

l’intensa infiltrazione di eosinofili.

EE 40x (Mair et al., 2006)

16

2.3 ENTERITE EOSINOFILICA FOCALE IDIOPATICA (IFEE)

Patologia rara e ad eziologia sconosciuta (Edwards et al., 2000; Southwood et al., 2000).

Per ora è stata segnalata solo negli Stati Uniti e in Gran Bretagna e Irlanda (Proudman e

Kipar, 2006). Alcuni autori ipotizzano che l’IFEE sia un quadro reattivo dell’enterocolite

eosinofilica (Kerbyson e Knottenbelt, 2014b) oppure la forma focale della sindrome

ipereosinofilica (Bassage et al., 1997). Anche se istologicamente si osservano somiglianze

con l’enterocolite eosinofilica, questa condizione è ritenuta una patologia distinta a causa

della diversa presentazione clinica e dei rilievi patologici (e conseguentemente della

prognosi) (Rolland, 2012). ipotizzano che l’IFEE rappresenti un processo

Proudman e Kipar (2006)

immunopatologico più che una reazione di ipersensibilità in risposta ad un insulto

specifico. Come per le altre malattie infiammatorie intestinali idiopatiche, viene chiamata

in causa una reazione immuno-mediata (Kerbyson e Knottenbelt, 2014b).

Segni clinici

Tipicamente i cavalli manifestano segni di dolore addominale acuto (Southwood et al.,

2000), mentre raro è il riscontro di perdita di peso, diarrea e ipoalbuminemia generalmente

associati alle altre malattie del complesso delle malattie infiammatorie intestinali. La

sintomatologia colica è imputata a incarceramento del contenuto intestinale e alla

distensione delle anse intestinali a monte delle lesioni (Scott et al., 1999).

Lesioni macroscopiche

Si riconoscono due tipi di IFEE (Fig. 2.5):

• Circonferenziale: interessa il digiuno e l’ileo. Caratterizzata da lesioni intramurali,

stenosanti, con un anello di tessuto fibroso che possono causare ostruzione nel

piccolo intestino (Swain et al., 2003).

• Segmentale: interessa soprattutto il grosso colon dorsale (Kerbyson e Knottenbelt,

2014b).

Le manifestazioni cliniche sono solo leggermente diverse e la diagnosi può essere

problematica (Kerbyson e Knottenbelt, 2014).

Alcune caratteristiche differenziano l’IFEE dalle altre forme di malattia infiammatoria

intestinale. Le lesioni della forma circonferenziale sono piccole, focali o multifocali, ben

demarcate, circondano quasi completamente la parte colpita e sono orientate

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perpendicolarmente all’asse longitudinale dell’intestino. Non sono stati osservati noduli o

ulcerazioni mucosali, né infiammazione granulomatosa (Scott et al., 1999). Queste lesioni

sono state chiamate circumferential mural bands (CMB) da Scott e sono considerate

patognomoniche di malattia infiammatoria intestinale. Si pensa che le CMB possano essere

dovute alla stimolazione dei fibroblasti da parte degli enzimi elaborati dagli eosinofili

(Scott et al., 1999; Swain et al., 2003).

Quadro istologico

L’esame microscopico dei campioni bioptici o necroscopici rivela estesa infiammazione

transmurale nel digiuno e nell’ileo, dominata dagli eosinofili e dai macrofagi (Proudman e

Kipar, 2006). La sottomucosa è espansa dagli infiltrati di eosinofili e macrofagi, congesta

ed edematosa. Nelle aree più colpite è evidente una attiva risposta fibroblastica. La

combinazione di intensa infiammazione e fibroplasia contribuisce alla formazione di

stenosi le quali possono condurre ad un’ostruzione intestinale e ai sintomi colici. Inoltre il

causa dell’espansione dello spazio sottomucosale associato

lume intestinale è ridotto a

all’intenso infiltrato infiammatorio (Scott et al., 1999).

La prognosi dell’enterite eosinofilica focale è migliore rispetto alla forma diffusa, grazie

alla possibilità di rimozione chirurgica delle lesioni (Southwood et al., 2000). Scott (1999)

descrisse 11 casi di malattia infiammatoria intestinale focale o multifocale, dei quali sette

poterono essere trattati chirurgicamente con esito favorevole.

dell’enterite eosinofilica idiopatica focale: a sinistra quella segmentale, a

Fig. 2.5 Le due forme

destra quella circonferenziale (Kerbyson e Knottenbelt, 2014).

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2.4 MALATTIA MULTISISTEMICA EOSINOFILICA

EPITELIOTROPICA (MEED)

Patologia cronica multisistemica ad eziologia sconosciuta che causa malattia in diversi

organi, piuttosto rara nei cavalli, anche se sembra essere più frequente dell’enterite

granulomatosa (Sanchez, 2010). Colpisce di preferenza i cavalli giovani (2-4 anni) e le

razze più colpite sembrano essere il Trottatore e il Purosangue. Gli organi maggiormente

colpiti sono la cute, il tratto gastrointestinale, il fegato e il pancreas (Schumacher et al.,

2000a).

Ipotesi eziopatogenetiche

Anche se l’eziologia è sconosciuta, si pensa che la patologia si sviluppi come conseguenza

di una anormale risposta immunitaria in individui geneticamente predisposti (Scott e

Miller, 2003). Gli antigeni responsabili potrebbero essere di origine parassitaria, batterica o

alimentare. Non sono stati identificati agenti infettivi. L’eosinofilia è una caratteristica

delle parassitosi, ma in corso di MEED sono stati raramente identificati dei parassiti. Esiste

comunque la possibilità che il mancato ritrovamento di strutture larvali nelle lesioni sia

dovuto alla cronicità della patologia e alla distruzione dei parassiti (Sanchez, 2010).

I recenti confronti con la sindrome ipereosinofilica nell’uomo hanno condotto all’ipotesi

che l’intensa risposta eosinofilica possa essere dovuta all’espansione maligna o premaligna

di cellule T-helper di tipo 2 (McCue et al., 2003). La produzione di citochine da Th2,

soprattutto di interleuchina-5 (IL-5) può stimolare la produzione ed il rilascio di eosinofili

dal midollo osseo. L’espansione clonale delle linee cellulari Th2 producenti IL-5 potrebbe

precedere la malignità manifesta di diversi anni, portando al segno clinico predominante di

un’infiltrazione tissutale eosinofilica multicentrica. Questa teoria è supportata da un caso di

MEED con linfosarcoma a cellule T (La Perle et al., 1998). Il fatto che la malattia colpisca

quasi esclusivamente cavalli giovani supporta la teoria dell’esposizione ad un antigene

esogeno, piuttosto che l’eziologia maligna o premaligna (Petersen e Schott, 2005).

Segni clinici

Si manifesta con perdita di peso progressiva, diarrea, edema ventrale e dermatite

esfoliativa. Rari, ma riportati in letteratura, sono i sintomi respiratori e la febbre (Bosseler

2013). L’appetito è di solito conservato. Il decorso è tipicamente cronico ma

et al., 19

Bosseler riporta un caso apparentemente acuto con ipertermia e rapido peggioramento dei

segni clinici.

La diarrea è molto più frequente nella MEED rispetto alle altre malattie infiammatorie

intestinali per via del coinvolgimento più frequente del grosso intestino (Sanchez, 2010).

La maggior parte dei cavalli presenta una dermatite generalizzata con alopecia, lesioni

crostose e mantello opaco e arruffato (Fig. 2.6). Le lesioni cutanee hanno inizio sulla parte

distale degli arti per poi diffondersi lungo tutti gli arti e alla testa. Si formano ulcere a

livello di cercine coronario (Fig. 2.7), naso (Fig. 2.8) e giunzioni muco-cutanee. La perdita

di pelo può interessare anche coda e criniera (Petersen e Schott, 2005). L’autotraumatismo

indotto dal prurito può contribuire all’ulcerazione delle lesioni (Kerbyson e Knottenbelt,

2014b).

Data la varietà dei segni clinici e degli organi coinvolti, la diagnosi di MEED è piuttosto

difficile. Il sospetto nasce quando accanto ai segni di malassorbimento quali la perdita di

peso ed eventualmente diarrea, si riscontra una dermatite generalizzata. La conferma

dall’esame necroscopico (Bosseler

diagnostica si ottiene principalmente et al., 2013).

Fig. 2.6 Lesioni cutanee alopeciche secondarie a malattia infiammatoria intestinale cronica (Mair et

al., 2002). 20 Fig. 2.7 Infiammazione del cercine

coronario in associazione alla malattia

eosinofilica epiteliotropica

multisistemica (Mair et al., 2002).

Fig. 2.8 Lesioni alopeciche e

ulcerose sul dorso del naso di un

Trottatore di 2 anni affetto da

MEED (Bosseler et al., 2013).

21

Esami di laboratorio

Le anomalie includono anemia lieve, leucocitosi neutrofilia, ipoproteinemia,

ipoalbuminemia (Sanchez, 2010). Anche se non è un reperto constante, in alcuni cavalli è

2003). L’eosinofilia

stato rilevato un elevato numero di eosinofili circolanti (McCue et al.,

periferica è comunque meno comune che nella sindrome ipereosinofilica umana (Scott e

Miller, 2003).

Se la patologia interessa il fegato si avranno elevati valori degli enzimi fosfatasi alcalina e

gamma-glutamil transferasi (Schumacher et al., 2000a).

L’esame ecografico dell’addome rivela ispessimento della parete sia del piccolo sia del

grosso intestino. Le curve di assorbimento del glucosio o del D-xilosio presentano valori

normali, ma ritardati di 60-90 minuti (Petersen e Schott, 2005).

Lesioni macroscopiche

A differenza delle altre malattie del gruppo dell’IBD, le lesioni sono equamente distribuite

tra piccolo e grosso intestino. Le lesioni del tenue predominano nel duodeno prossimale e

nell’ileo distale. Nell’intestino crasso si possono trovare lesioni granulomatose multifocali,

ispessimento della mucosa ed estese ulcerazioni (Fig. 2.9) (Sanchez, 2010).

Fig. 2.9 Grave ispessimento

della valvola ileo-cecale in un

Trottatore di 2 anni affetto da

MEED. Sulla valvola è presente

uno spesso strato di tessuto

necrotico e di fibrina (Bosseler et

al., 2013).

22

Istopatologia

La diagnosi definitiva si basa sui risultati istologici delle biopsie effettuate sui vari organi

coinvolti. La dermoistopatologia rileva infiltrati perivascolari eosinofilici e linfoplasmatici,

sia superficiali che profondi (Fig. 2.10). L’epidermide mostra marcata ipercheratosi para- e

orto- cheratosica e presenza di cheratinociti apoptotici (Fig. 2.11). Microascessi

eosinofilici e follicolite suppurativa sono correlati a infezione batterica secondaria

(Petersen e Schott, 2005).

Anche il fegato e il pancreas possono mostrare infiltrati infiammatori eosinofilici (Fig.

2.12).

I campioni bioptici dalla mucosa rettale possono mostrare infiltrati sottomucosali

eosinofilici e linfoistiocitari nei casi più gravi (Petersen e Schott, 2005).

Fig. 2.10 Sezione del derma profondo dalla testa di un cavallo affetto da MEED. Si notano venule

congeste con infiltrazione perivascolare di eosinofili e linfociti. Il tessuto connettivo circostante

presenta edema. EE (Bosseler et al., 2013). 23

Fig. 2.11 Sezione di epidermide e derma superficiale dalla testa di un cavallo affetto da MEED.

Pustula subcorneale contenente eosinofili, eosinofili degranulati e frammenti cellulari necrotici.

L’epidermide mostra una moderata iperplasia e ipercheratosi ortocheratosica. Nel derma

superficiale è presente una piccola quantità di eosinofili e linfociti. EE (Bosseler et al., 2013).

Fig. 2.12 Sezione del condotto biliare intraepatico e del parenchima epatico di un cavallo affetto da

MEED. L’epitelio duttale è completamente oscurato dalla presenza di linfociti, plasmacellule e

Le frecce bianche indicano iperplasia dei canalicoli biliari, l’asterisco segna il

alcuni macrofagi.

lume del condotto biliare. EE (Bosseler et al., 2013).

24

Diagnosi differenziale con l’enterite granulomatosa nell’enterite granulomatosa e nella

Benché il coinvolgimento del tratto gastrointestinale

MEED sia clinicamente simile, sussistono differenze rilevanti. In primo luogo l’enterite

granulomatosa è una malattia infiltrativa diffusa, che colpisce prevalentemente l’intestino

tenue, mentre la MEED tende ad essere una patologia segmentale con coinvolgimento

anche dell’intestino crasso. La diffusione delle lesioni si riflette sui risultati del test di

assorbimento (Roberts, 2000; Petersen e Schott, 2005). Per lo stesso motivo la diarrea è un

MEED che nell’enterite granulomatosa. In secondo luogo, le

reperto più comune nella

lesioni ulcerative dell’enterite granulomatosa tendono ad essere piccole ma sparse lungo la

mucosa, mentre le ulcere della MEED sono più estese. Infine nell’enterite granulomatosa

non si riscontrano praticamente mai patologie extra-intestinali come pancreatite, colangite

e disfunzioni epatiche (Sanchez, 2010).

I farmaci di scelta sono i corticosteroidi per le loro proprietà antinfiammatorie e

immunosoppressive, benché la prognosi a lungo termine sia quasi sempre infausta. Una

tentativo terapeutico è comunque consigliato, perché sono stati riportati dei casi di

significativo miglioramento a lungo termine grazie ai corticosteroidi (McCue et al., 2003).

25

2.5 ENTEROCOLITE LINFOCITARIA-PLASMACITARIA (LPE)

L’enterite linfocitica-plasmacitaria è la diagnosi morfologica data ad un tipo di malattia

infiltrativa intestinale nel complesso dell’IBD idiopatica. La patologia è caratterizzata da

un’eccessiva infiltrazione di linfociti e plasmacellule nella lamina propria dell’intestino

(Schumacher et al., 2000a). Questa condizione è relativamente comune in cani e gatti ma

rara nel cavallo, senza predilezione di razza, età o sesso (Schumacher et al., 2000a).

Alcuni autori hanno ipotizzato che LPE possa essere uno stadio precoce del linfoma

(Lindberg et al., 1996; Mair et al., 2006). Molti cani con linfoma alimentare presentano

estese infiltrazioni di linfociti e plasmacellule nella mucosa intestinale, rendendo la

e LPE molto difficile all’esame istologico

differenziazione tra linfosarcoma intestinale

(Jacobs et al., 1990). Ciò potrebbe valere anche per il cavallo e la diagnosi differenziale

con il linfoma alimentare non va mai esclusa (Kerbyson e Knottenbelt, 2014b).

La causa dell’enterocolite linfocitaria è sconosciuta, ma si sospetta il ruolo di una risposta

immuno-mediata ad antigeni batterici, virali, parassitari ed alimentari (MacAllister et al.,

1990; Schumacher et al., 2000a).

Segni clinici

I segni clinici dell’enterite linfo-plasmacitaria nel cavallo sono variabili e aspecifici e sono

simili a quelli delle altre malattie infiltrative intestinali (Kemper et al., 2000). Si

differenzia dalle altre malattie infiammatorie intestinali solamente per l’assenza di

dermatite.

Il segno clinico predominante è la perdita di peso (MacAllister et al., 1990; Chandler et al.,

2000; Kemper et al., 2000; Mair et al., 2006), ma questa può essere provocata da

innumerevoli patologie. Nel caso dell’LPE, la perdita di peso è dovuta ad inappetenza,

nell’intestino tenue e perdita di proteine attraverso

maldigestione, malassorbimento

l’intestino (Chandler 2000). L’edema periferico, tipicamente su ventre e prepuzio

et al.,

(Fig. 2.8), è causato da riduzione della pressione oncotica plasmatica ed è un carattere

abbastanza comune delle enteropatie croniche. La riduzione della pressione oncotica del

plasma può svilupparsi in seguito a perdita enterica di proteine (Chandler et al., 2000).

Oltre alla perdita di proteine, anche il ridotto assorbimento intestinale dovuto ad

e malassorbimento contribuisce all’ipoproteinemia e al conseguente edema

inappetenza

(Chandler et al., 2000). 26

La maggior parte dei cavalli riporta in anamnesi sintomatologia colica (Chandler et al.,

l’infiammazione

2000; Kemper et al., 2000). In corso di enterite linfo-plasmacitaria,

intestinale, i cambiamenti nella motilità e la fermentazione di un’eccessiva quantità di

carboidrati non digeriti nel grosso colon sono i fattori responsabili dei segni di colica

(Chandler, 2000; Kalck, 2009). Questi fattori possono favorire la comparsa di diarrea, che

infatti è stata osservata in alcuni casi (MacAllister et al., 1990; Kemper et al., 2000),

benché questa non sia un tipico segno di malattia del piccolo intestino.

Esami di laboratorio

L’ipoproteinemia e l’ipoalbuminemia sono riscontri costanti come nelle altre malattie

infiammatorie intestinali. Altre anomalie possono essere lieve leucocitosi con neutrofilia e

iperglobulinemia.

Anche se l’anamnesi, i segni clinici e la biochimica sierica fanno sospettare dell’LPE,

ulteriori analisi sono necessarie per poter formulare una diagnosi certa (Kalck, 2009). Il

test di assorbimento orale del glucosio rivela di solito un malassorbimento parziale

(definito come un incremento del livello plasmatico di glucosio tra 15-85% sopra il livello

base) mentre l’ecografia addominale mostra il classico quadro di ispessimento delle pareti

dell’intestino tenue e a volte anche del grosso intestino (Kemper et al., 2000). La diagnosi

definitiva di LPE necessita di una biopsia a pieno spessore e successivo esame istologico

del tratto di intestino coinvolto (Kalck, 2009). La diagnosi antemortem rimane una sfida e

spesso l’identificazione della patologia primaria rimane poco chiara fino alla laparoscopia,

laparotomia o necroscopia.

Lesioni macroscopiche

Le lesioni macroscopiche sono limitate all’intestino tenue. La mucosa è di colore rosso

scuro, corrugata e turgida. La parete è ispessita ed edematosa e i linfonodi mesenterici sono

ingrossati.

Quadro istologico

All’esame istologico si riscontra una massiva e diffusa infiltrazione di linfociti ben

differenziati e di plasma cellule nella lamina propria dell’intestino tenue; i linfociti variano

in forma e grado di maturazione. Le altre lesioni osservabili sono un’iperplasia linfoide e

un ispessimento dei villi. 27

Linfociti, plasmacellule ed eosinofili sono un ritrovamento normale nella mucosa rettale di

cavalli sani ma un’ipercellularità in quest’area è considerata anormale (Kalck, 2009). Un

aumento nel numero di cellule infiammatorie può verificarsi nel corso di numerose

malattie intestinali ed è perciò un rilievo non specifico (Lindberg et al., 1996).

I cavalli affetti da questa patologia sono sottoposti ad eutanasia a causa della prognosi

via dell’avanzato stadio

infausta o per mancata risposta alla terapia, probabilmente per

della patologia al momento dell’inizio del trattamento (MacAllister et al., 1990; Chandler

et al., 2000; Kemper et al., 2000).

Fig. 2.13 Edema prepuziale dovuto a ipoalbuminemia secondaria a malassorbimento

(Mair et al., 2002). 28

CAPITOLO 3

LINFOMA ALIMENTARE (LINFOSARCOMA)

Potenzialmente tutti i processi neoplastici coinvolgenti la parete intestinale sono

suscettibili di interferire con i meccanismi dell’assorbimento. Tra questi, il linfosarcoma

alimentare è ritenuto il più comune (Savage, 1998).

Il linfoma è la neoplasia più comune del sistema emopoietico ed è anche la neoplasia

maligna più comune nel cavallo, benché la prevalenza del linfoma è stimata essere meno

del 3% di tutti i tumori equini (Savage, 1998). Il linfoma alimentare può colpire cavalli di

ogni età, ma è osservato più frequentemente in cavalli sotto i 5 anni di età (Mair, 2002a). Si

caratterizza per una infiltrazione dei tessuti di linfociti tumorali della linea T o B.

i linfonodi, il timo, la milza ed il tessuto linfoide associato all’intestino.

Coinvolge

Il linfoma equino è stato classificato in quattro categorie sulla base della localizzazione

preferenziale nell’organismo (McClure, 2000):

• Linfoma multicentrico: tipo più comune. Coinvolge i linfonodi ma può dare

metastasi in organi non linfoidi come il fegato, i polmoni e i reni. Negli stadi

precoci della malattia manca evidenza clinica dell’ingrossamento dei linfonodi

periferici.

• Linfoma mediastinico o timico: neoplasia primaria del timo con metastasi ad altri

tessuti linfoidi. Può essere confuso con il linfoma multicentrico con metastasi ai

linfonodi mediastinici.

• Linfoma alimentare o intestinale: quasi sempre limitato al tratto gastroenterico.

• Linfoma cutaneo: coinvolge la cute e il sottocute con frequenti metastasi ad altri

organi.

Le manifestazioni cliniche del linfoma variano a seconda degli organi coinvolti e del grado

di coinvolgimento.

La localizzazione più comune del linfoma alimentare è l’intestino tenue, seguito dal colon,

ma non è raro il coinvolgimento di più segmenti intestinali (Taylor et al., 2006).

Il linfoma alimentare può essere una neoplasia primaria oppure può diffondersi da un

focolaio primario situato in un altro distretto anatomico (Mair e Hillyer, 1991). Il linfoma

alimentare primario sembra avere origine dal tessuto linfoide associato all’intestino

29

(GALT) nella lamina propria, con successiva diffusione di cellule neoplastiche nella

mucosa e nella sottomucosa (Taylor et al., 2006). La patologia può manifestarsi sotto

forma di masse tumorali focali nella parete intestinale (Fig. 3.1), spesso associate a coliche

croniche o ricorrenti, oppure come diffusi infiltrati di cellule neoplastiche. Nella

dell’intestino, con estensione

maggioranza dei casi è presente un ispessimento segmentale

ai linfonodi regionali, comunemente infiltrati da cellule tumorali ed ingrossati (Mair,

2002a).

I segni clinici più comuni della forma intestinale sono:

• depressione

• perdita di peso

• anoressia

• febbre intermittente

• edema ventrale

• colica cronica, intermittente

• diarrea

• ascite

Esami di laboratorio

Anormalità biochimiche ed ematologiche:

• ipoproteinemia

• ipoalbuminemia

• anemia

• leucocitosi

I risultati degli esami ematici e biochimici sono aspecifici e mettono in evidenza

l’esistenza di un processo infiammatorio cronico.

Può essere presente ipergammaglobulinemia, di solito associata ai tumori con origine dalle

cellule B (Herraez et al., 2001).

Duckett e Matthews (1997) riportano il caso di un pony affetto da linfoma intestinale con

l) nel sangue periferico. L’ipereosinofilia

9

marcata ipereosinofilia (> 1,5 x10

paraneoplastica è rara ma è stata riportata in cani, gatti e uomo. Come in questo caso, è

spesso associata a metastasi e prognosi infausta (Duckett e Matthews, 1997).

30

Il test di assorbimento dei carboidrati è in genere positivo, perché la massiccia infiltrazione

di cellule neoplastiche nella mucosa e nella sottomucosa si accompagna ad atrofia dei villi,

causa principale del malassorbimento (Sanchez, 2010).

Frequentemente compaiono ulcere mucosali, che possono contribuire alla perdita di

proteine sieriche e all’ipoproteinemia. Il sanguinamento intra-luminale dalle ulcere

contribuisce con un’anemia da perdita ematica alla tipica anemia da infiammazione

2002a). La sintomatologia colica è imputabile all’ostruzione

cronica/neoplasia (Mair,

parziale o completa del lume intestinale da parte di tessuto neoplastico, mentre la febbre è

verosimilmente dovuta all’infiammazione secondaria alla neoplasia e dal rilascio di

citochine dalle cellule neoplastiche. Inoltre, le ulcere nella mucosa possono favorire la

traslocazione batterica, batteriemia e conseguente piressia (Taylor et al., 2006). La diarrea

può essere dovuta a lesioni nel grosso intestino che riducono la capacità di riassorbimento

dei fluidi ma uno studio non ha rilevato una correlazione tra diarrea e localizzazione delle

lesioni (Taylor et al., 2006).

Diagnosi

Il procedimento diagnostico si basa su:

• segni clinici

• esami di laboratorio

• ecografia addominale

• biopsia linfonodale

• elettroforesi e quantificazione delle immunoglobuline

• analisi del fluido peritoneale: occasionalmente nel liquido addominale vengono

ritrovati linfociti neoplastici (Eades, 1999)

• immunoistochimica con anticorpi monoclonali che si legano specificatamente alle

cellule B, permettendo di differenziare il linfoma a cellule B da quello a cellule T.

Il linfoma intestinale non è comunemente visualizzato all’esame ecografico

transaddominale dell’addome. Uno dei rilevamenti in corso di linfoma è un ispessimento

ed irregolare della parete intestinale e l’ingrossamento dei linfonodi mesenterici

diffuso

(Reef, 1998). L’esame ecografico può essere effettuato anche per via transrettale, in

particolare se alla esplorazione manuale del retto vengono rilevate delle anomalie.

31

ecografico del linfosarcoma è quello di tessuto molle a densità omogenea (Reef,

L’aspetto

1998).

L’istopatologia in seguito a laparotomia esplorativa è l’unico mezzo diagnostico definitivo,

in quanto permette di dimostrare la presenza di linfociti neoplastici nei tessuti colpiti

(Savage, 1998). L’esame istopatologico di una biopsia rettale può essere di aiuto ma non è

attendibile. Lindberg et al. (1996) dimostrarono che se un cavallo con segni di patologia

intestinale presenta lesioni istologiche alla biopsia rettale, allora saranno presenti lesioni

significative anche nell’intestino. I falsi negativi, però, possono raggiungere il 50%.

Il linfoma nel cavallo è spesso una malattia difficile da diagnosticare in quanto presenta

anamnesi, segni clinici e risultati di laboratorio simili a quelli riscontrati in corso di

malattia infiammatoria intestinale, neoplasia intra-addominale non intestinale, ascessi

interni, parassitosi e malattie infettive come salmonellosi o clostridiosi (Taylor et al., 2006;

Knottenbelt e Leverhulme, 2014). Gli approcci terapeutici e la prognosi per queste malattie

sono però diversi. Quando la neoplasia si sviluppa in forma focale, spesso il problema

diventa evidente solo quando compare ostruzione del lume intestinale (Davis, 2009).

Purtroppo, nella maggioranza dei casi la diagnosi è effettuata post mortem (Taylor et al.,

2006).

Terapia

La terapia non viene messa in atto di frequente, soprattutto perché i cavalli tendono ad

essere molto debilitati al momento della diagnosi. Non solo, è frequente il ritrovamento di

metastasi, che contribuiscono ad emettere una prognosi infausta (Taylor et al., 2006).

Inoltre la terapia farmacologica è raramente risolutiva, e di solito la chemioterapia riesce

soltanto a prolungare la sopravvivenza (Mair, 2002a). La chemioterapia è stata adattata

dall’oncologia umana e dei piccoli animali. I dosaggi dei farmaci sono calcolati in base alla

superficie corporea dell’animale e i protocolli comprendono in genere una combinazione di

farmaci citotossici e immunosoppressori somministrati per diverse settimane o mesi a

seconda della gravità del tumore. I farmaci usati più comunemente sono: citarabina,

ciclofosfamide, vincristina, clorambucile, doxorubicina, L-asparaginasi e prednisolone

(Davis, 2009).

I corticosteroidi sistemici, benché non curativi, possono avere un effetto benefico a breve

termine, riducendo la gravità dei segni clinici. Questi farmaci aiutano anche a trattare

32

l’anemia immuno-mediata e la trombocitopenia che possono comparire in associazione con

il linfosarcoma (Hillyer, 2002).

Altre neoplasie dell’intestino tenue sono poco comuni e di solito hanno origine dalla parete

intestinale. Esse sono l’adenocarcinoma, il leiomiosarcoma e il neurofibroma e si

manifestano con ostruzione intestinale e dolore addominale. La terapia è chirurgica (Davis,

2009).

Molti tumori possono dare segni clinici aspecifici, non strettamente correlati alla neoplasia

in atto, quali pemfigo, ipoglicemia, ipercalcemia, eritrocitosi e neuropatie. Questi segni

fanno parte delle sindromi neoplastiche, spesso i primi indicatori di un processo

neoplastico nel cavallo (Davis, 2009).

Lesione tumorale focale nell’intestino tenue causa di ostruzione parziale e di colica

Fig. 3.1

ricorrente (Mair et al., 2002). 33

CAPITOLO 4

CAUSE PARASSITARIE DI MALASSORBIMENTO

Per via delle loro modalità di nutrizione e/o di migrazione, alcune specie di parassiti

causano lesioni nella parete intestinale con conseguente malassorbimento. Il danno è

dovuto sia a fattori meccanici sia a reazioni immunitarie nei confronti dei parassiti.

In caso di infestazioni ricorrenti, la mucosa e la sottomucosa vengono lesionate in maniera

più o meno estesa e permanente.

Ogni parassita che utilizza la mucosa intestinale per nutrirsi (grossi strongili), incistarsi

(larve di ciatostomi, Strongyloides westeri) o danneggia la vascolarizzazione (larve dei

grossi strongili, larve di ascaridi) è causa di un malfunzionamento più o meno localizzato

della mucosa intestinale (Melle, 2003). I ciatostomi verrano trattati in maniera più

approfondita per via della loro prevalenza e della gravità dei segni clinici.

4.1 INFESTAZIONE DA STRONGILI

Queste parassitosi nel cavallo comprendono le infestazioni da grossi strongili e quelle da

piccoli strongili (ciatostomi). Gli strongili hanno un ciclo vitale diretto, con stadi sia interni

sia esterni all’ospite. La patogenicità è maggiore nei cavalli giovani.

I segni clinici di questa infestazione sono costituiti da:

• Colica

• Debolezza

• Perdita di peso

• Anoressia

• Cattiva stato del mantello

• Diarrea

• Episodi di febbre

Non tutti i cavalli infestati presentano però dei segni clinici evidenti.

Anche le anomalie ematologiche sono aspecifiche: anemia, leucocitosi, neutrofilia ed

eosinofilia. 34

Strongylus vulgaris è la specie più comune e anche quella con maggiore patogenicità per la

sua caratteristica di causare arterite tromboembolica dell’arteria mesenterica craniale e dei

suoi rami principali. Gli animali si infettano ingerendo le larve L3 presenti nell’ambiente.

tenue le larve mutano a L4 prima di penetrare prima nella mucosa e poi nelle

Nell’intestino

arteriole, migrando all’arteria mesenterica craniale. Qui esse persistono per quattro mesi,

effettuando una seconda muta (Reinemeyer e Nielsen, 2009). Le L5 migrano al cieco

formando dei noduli sottomucosali, che abbandoneranno come adulti per passare nel lume

ciecale dove poter maturare sessualmente e iniziare la produzione di uova (Reinemeyer e

Nielsen, 2009). Il termine “arterite verminosa” è usato per descrivere il processo

patologico dove le larve di Strongylus vulgaris causano arterite portando alla formazione di

trombi nell’arteria mesenterica craniale (Kerbyson e Knottenbelt, 2014a). Nei casi più

gravi il danno vascolare può condurre ad una ipoperfusione della mucosa e alla comparsa

di lesioni ulcerative nel cieco e nel colon associate a perdita proteica. Le forme adulte si

nutrono della mucosa e sono responsabili delle lesioni erosive (Mair, 2002b).

La diagnosi di strongilosi non è sempre facile. Poiché la malattia è di solito causata dagli

stadi immaturi del parassita, la conta delle uova nelle feci non è un metodo sempre

affidabile. D’altro canto, una elevata carica parassitaria adulta è indice di inadeguato

di un’eziologia parassitaria della

controllo delle parassitosi, aumentando le probabilità

patologia (Mair, 2002b).

Sezione dell’arteria mesenterica che mostra larve di e l’arterite associata (Mair

Fig. 4.1 S. vulgaris

et al., 2002). 35

4.2 CIATOSTOMIASI LARVALE

I ciatostomi (detti anche piccoli strongili o cyathostomini) sono parassiti a diffusione

ubiquitaria con una prevalenza sempre crescente negli ultimi decenni. Questo fatto è stato

imputato all’introduzione e all’intenso utilizzo di antielmintici ad ampio spettro come i

e l’ivermectina. Questi farmaci sono molto efficaci nella

benzimidazolici, il pyrantel

riduzione della prevalenza dei grossi strongili come Strongylus vulgaris ma relativamente

inefficienti nei confronti dei ciatostomi (Mair, 2002b). La riduzione della prevalenza delle

altre specie di parassiti e la resistenza dei ciatostomi ai trattamenti classici sono fattori

contribuenti alla crescente diffusione di questi parassiti (Reinemeyer e Nielsen, 2009).

Epidemiologia

La malattia colpisce principalmente cavalli giovani (1-6 anni), nel periodo invernale-

primaverile. Tende ad essere sporadica, ma non sono infrequenti i casi multipli in gruppi di

cavalli che vivono insieme (Mair, 2002b).

I fattori che aumentano il rischio di una infestazione massiccia comprendono:

• Sovraffollamento e utilizzo di pascoli permanenti

• Scarso controllo dei parassiti nei giovani cavalli al pascolo

• Resistenza dei citostomi agli antielmintici

I fattori che sono stati associati alla comparsa di malattia clinica in casi individuali

comprendono:

• La stagione (inverno-inizio primavera)

• Recente somministrazione di antielmintici

• Condizioni stressanti come trasporto, nuovi ambienti, parto

• Altre patologie, per es. linfosarcoma alimentare

Patogenesi

I ciatostomi comprendono un grosso gruppo di otto generi e più di 50 specie di nematodi.

Il ciclo vitale è diretto: le uova prodotte dagli adulti si diffondono nell’ambiente attraverso

le feci. Le uova si schiudono in circa una settimana in estate, in inverno impiegano più

tempo. La larva di primo stadio pre-infettiva (L1) si sviluppa in adeguate condizioni di

calore e umidità in L2 e poi in L3, la forma infettante. Dopo essere state ingerite ed aver

raggiunto l’intestino, le larve invadono la parete del cieco e del grosso colon. Qui mutano a

L4, le quali ritornano nel lume del cieco e del colon, dove possono svilupparsi prima in L5

36

e poi in nematodi adulti produttori di uova (Mair, 2002b). Una parte delle L3 può incistarsi

nella mucosa e nella sottomucosa ed entrare in uno stato di ipobiosi o di arrestato sviluppo

larvale che può durare da pochi mesi a diversi anni. In questa fase le larve sono poco

sensibili ai trattamenti e il cavallo resta asintomatico; la presenza di ciatostomi adulti nel

lume intestinale o di larve quiescenti infatti è in genere asintomatica o associata a segni

clinici di lieve entità. Ciò non toglie che questi animali siano una fonte di parassiti e

possibili contaminatori ambientali (Love et al., 1999). Si suppone che la ripresa dello

sviluppo delle L3 sia modulata da fattori climatici, dai trattamenti antiparassitari (che

rimuovono la popolazione adulta dal lume intestinale) e da varie situazioni di stress

(trasporto, cambio di pascolo, parto, etc.) (Mair, 2002b). La malattia conclamata associata

ai ciatostomi è stata tradizionalmente attribuita all’emergenza sincrona di un grande

numero di larve L3 e L4 dalle pareti del cieco e del colon, responsabile di un importante

danno fisico alla mucosa e delle conseguenti tifliti e coliti (Reinemeyer e Nielsen, 2009).

Fig. 4.2 Transilluminazione della parete del grosso colon che mostra le larve di ciatostomi incistate

nella mucosa (Mair et al., 2002).

Segni clinici

Il classico segno di infestazione da ciatostomi è una diarrea acuta nei cavalli giovani in

inverno. Ma altri segni clinici sono associati a questi parassiti, tra cui:

• Diarrea ricorrente in cavalli e pony anziani

• Edema periferico (addome ventrale, prepuzio, arti)

37

• Perdita di peso cronica, con o senza diarrea, e crescita stentata nei puledri

• “Malessere stagionale” (inverno): disoressia, letargia, perdita di peso

• Depressione e debolezza

• Colica

• Intussuscezioni cieco-ciecali e cieco-coliche

• Infarti intestinali non strangolanti

L’edema sottocutaneo associato all’ipoalbuminemia può presentarsi in assenza di diarrea,

la quale compare in uno stadio più avanzato.

della malattia è direttamente proporzionale alla gravità dell’infestazione.

La gravità

Infestazioni lievi si manifestano con diarrea ricorrente e coliche non specifiche;

infestazioni massicce possono causare diarrea grave e acuta, rapida perdita di peso, coliche

da intussuscezione o infarti intestinali non strangolati (Mair, 2002b).

Esami ematici e biochimica sierica

In corso di infestazione da ciatostomi sono di solito presenti leucocitosi e neutrofilia.

L’ipoalbuminemia è

Alcuni casi possono anche mostrare anemia e/o lieve eosinofilia.

grave e quasi costante. La concentrazione totale di proteine può invece essere bassa,

normale o addirittura elevata a causa di una variabile iperglobulinemia. Quest’ultima è

valutabile attraverso l’elettroforesi che mostra elevati livelli di beta-globulina e a volte

anche di α-globulina. In alcuni casi l’enzima fosfatasi alcalina presenta livelli più elevati

del normale (Mair, 2002b).

Le lesioni macroscopiche consistono in una infiammazione generalizzata, edema della

sottomucosa, ulcere e dilatazione dei vasi linfatici. Il danno mucosale causa la fuoriuscita

di liquidi, elettroliti e proteine nel lume intestinale con conseguente diarrea. L’essudazione

può essere così importante da risultare in ipoproteinemia e ipoalbuminemia (Mair, 2002b).

La ciatostomiasi “complicata” è il risultato di infestazioni ripetute e si caratterizza per una

modificazione della parete intestinale con riduzione delle capacità di assorbimento. Si

manifesta con un ispessimento della mucosa e la comparsa di crateri corrispondenti a

vecchie cisti parassitarie e di noduli granulomatosi (Melle, 2003).

Le lesioni sono dovute sia al danno diretto arrecato dai parassiti, sia alla reazione

immunitaria dell’ospite. All’esame microscopico si notano infatti estesa infiltrazione della

sottomucosa da parte di linfociti, eosinofili e macrofagi, edema della sottomucosa e

linfangectasia (Eades, 1999). 38

Fig. 4.3 Ciatostomiasi. La freccia indica una larva. EE 20x (Mair et al., 2006).

Diagnosi

Le larve sono in genere osservabili ad occhio nudo nelle feci (Fig. 4.4) o sul guanto dopo

un’esplorazione rettale. A seconda della specie di appartenenza variano in dimensione e

colore (bianche o rosse). A volte si rende necessario un esame al microscopio delle feci per

confermare la presenza di L4 e L5. Potrebbe essere difficile ritrovare le larve se il cavallo è

stato recentemente sottoposto a trattamento antielmintico (Reinemeyer e Nielsen, 2009).

La conta delle uova nelle feci è di poco aiuto diagnostico poiché la malattia è causata dagli

stadi larvali del parassita; una coproscopia negativa non assicura quindi che il cavallo non

sia infestato. Un alto numero di uova di strongili nelle feci rivela comunque uno scarso

controllo regolare delle parassitosi (Mair, 2002b). Fig. 4.4 Piccoli strongili

nelle feci

(www.vetnext.com)

39

Terapia la diagnosi sia quasi sempre accurata (per via dell’identificazione di numerose

Nonostante

larve nelle feci), la ciatostomiasi larvale presenta un alto tasso di mortalità. Nei casi gravi

la terapia ha un successo del 40% mentre i casi lievi trattati precocemente hanno una

prognosi molto migliore (Mair, 2002b).

L’utilizzo congiunto di più farmaci permette un trattamento più intensivo.

il fenbendazolo, l’ivermectina e la moxidectina sono attivi contro le larve

Antielmintici:

che stanno maturando (e non quelle inibite). Per questo motivo sono raccomandate dosi

ripetute di antielmintico per uccidere i parassiti nel momento in cui si sviluppano; per

esempio da due a cinque trattamenti intervallati di 10-14 giorni. Le popolazioni resistenti ai

benzimidazolici sono in aumento per cui il fenbendazolo potrebbe non essere efficace.

Deve essere posta cautela nell’utilizzo della moxidectina a causa della sua tossicità,

incrementata dal fatto che molti dei cavalli ammalati si trovano in uno stato catabolico

(Reinemeyer e Nielsen, 2009).

Nelle infestazioni lievi trattate precocemente gli antielmintici costituiscono l’unico

trattamento necessario.

si sono dimostrati efficaci in diversi casi. I meccanismi d’azione

Corticosteroidi:

responsabili sono l’attività antinfiammatoria e quella immunosoppressiva che potrebbe

stimolare la ripresa dello sviluppo larvale rendendo così i parassiti più sensibili agli effetti

degli antielmintici. I farmaci consigliati sono il desametasone somministrato per via

parenterale per 1-5 giorni, seguito dal prednisolone per via orale a dosaggi decrescenti.

I FANS sono in genere inefficaci nel trattamento di questa malattia. Bisogna inoltre tenere

conto dei loro effetti tossici, esacerbati dalle condizioni di ipoproteinemia e di

disidratazione dei cavalli (Mair, 2002b).

Terapia di supporto: fluidi ed elettroliti, per via parenterale od orale, sono indispensabili

per controbilanciare le conseguenze della diarrea. La gravità della diarrea può essere

ridotta con la codeina fosfato che agisce diminuendo le secrezioni intestinali e la velocità

di transito intestinale (Mair, 2002b). 40

4.3 ALTRI PARASSITI

Ascaridi

L’infestazione da ascaridi è prevalente nei puledri, perché dopo la prima infestazione si

sviluppa un’ottima immunità protettiva (Reinemeyer e Nielsen, 2009). Il ciclo biologico è

diretto; gli animali si infettano ingerendo le uova che contengono la forma infettante L2.

Queste schiudono nell’intestino e la larva compie una migrazione entero-epato-pneumo-

tracheo-enterale con sviluppo alla forma adulta nell’intestino.

Se presenti in grosse quantità, gli ascaridi possono causare ostruzione del lume intestinale

con conseguente sindrome colica (Reinemeyer e Nielsen, 2009).

Gli ascaridi adulti si nutrono degli strati superficiali della mucosa e sono causa di enterite

catarrale cronica che può comportare appetito incostante, colica e dimagramento (Sojka,

1999).

Protozoi

Protozoi come Eimeria leuckarti possono causare danni alla mucosa intestinale. La

replicazione avviene nella cellule della lamina propria dell’intestino tenue. Il principale

All’esame anatomopatologico si

segno clinico consiste in episodi diarroici intermittenti.

rilevano lesioni infiammatorie a carico della mucosa e distruzione della normale

architettura dei villi. l’utilizzo di soluzioni ad elevato peso specifico

La pesantezza delle oocisti richiede

nell’esecuzione dell’esame coprologico (Otranto e Traversa, 2010).

41

CAPITOLO 5

CAUSE INFETTIVE DI MALASSORBIMENTO

5.1 ENTEROPATIA PROLIFERATIVA DA Lawsonia intracellularis

L’enteropatia proliferativa è una malattia intestinale conosciuta anche come ileite o

adenomatosi intestinale, ad eziologia infettiva, tipica del puledro. La patologia venne

descritta per la prima volta nel suino nel 1931, mentre la prima descrizione nel cavallo di

simili a quelle nel suino risale al 1982. L’agente eziologico venne invece

lesioni

identificato nel 1996 (Pusterla e Gebhart, 2013).

Caratteri del patogeno

Lawsonia intracellularis è un parassita intracellulare obbligato, Gram-negativo, anaerobio,

solamente le cellule in rapida replicazione, da ciò l’affinità per gli enterociti

mobile. Infetta

del piccolo ed occasionalmente del grosso intestino. Il genere Lawsonia è stato inserito

in base all’analisi filogenetica delle sequenze

nella famiglia delle Desulfovibrionaceae

genetiche. Per ora il genere Lawsonia contiene una sola specie (Pusterla e Gebhart, 2013).

L’analisi molecolare degli isolati di L. intracellularis in diverse specie incluso il cavallo

mostrò che essi avevano il 98% di omologia con gli isolati porcini (Cooper e Gebhart,

1998). Anche la caratterizzazione fenotipica delle proteine esterne di membrana di diversi

isolati del batterio non mostrò differenze significative. In seguito, il sequenziamento

dell’intero genoma e l’analisi delle sequenze nucleotidiche a ripetizione tandem (VNTR)

dimostrò che esistono ceppi diversi di L. intracellularis. I tipi di sequenze VNTR ottenuti

dai suini sono molto diversi da quelli ottenuti da cavalli o altre specie non-suine. Gli isolati

vengono distribuiti in due gruppi: quelli ottenuti dai suini e quelli ottenuti dalle altre

specie. Sono state riscontrate leggere variazioni tra gli isolati ottenuti da focolai in diverse

zone geografiche e benché queste differenze siano minime, sono abbastanza consistenti e

stabili da poter identificare e tracciare gli isolati dei focolai (Pusterla e Gebhart, 2013).

Epidemiologia

La distribuzione è mondiale e la prevalenza è in aumento. Tipicamente sono documentati

L’enteropatia

casi isolati, ma possono comparire anche dei focolai (Lavoie et al., 2000).

proliferativa è più conosciuta in ambito suino, nel quale causa ridotto accrescimento e

42

diarrea nei suinetti in svezzamento. Sporadicamente è stata osservata in altre specie e il

microrganismo è stato isolato in roditori, lagomorfi e nelle feci di cani e gatti (Cooper e

Gebhart, 1998). Nelle popolazioni suine la forma cronica della malattia è mantenuta da

suini infetti in maniera subclinica. Topi e ratti sono importanti reservoirs di L.

intracellularis e fonte di infezione per gli allevamenti suini (Pusterla et al., 2008). I

roditori sono ritenuti essere degli ospiti reservoir molto adatti a causa della loro

suscettibilità a L. intracellularis, degli stretti contatti con gli animali domestici e

dell’elevato tasso riproduttivo, che mantiene l’infezione attraverso le generazioni.

La fonte di infezione primaria nel cavallo è sconosciuta e gli aspetti epidemiologici sono

ancora poco studiati (Pusterla et al., 2009a). Si pensa che la trasmissione di L.

avvenga tramite l’ingestione

intracellularis di alimento o acqua contaminati con feci

infette provenienti da animali selvatici o domestici (Lawson e Gebhart, 2000; Lavoie e

Drolet, 2009; Pusterla et al., 2008). L. intracellularis è in grado di sopravvivere

nell’ambiente per settimane (McGurrin et al., 2007), ma un reservoir ambientale o animale

è il vettore di trasmissione più probabile. L’esposizione a feci di suino è stata ipotizzata

come potenziale fonte di infezione nei cavalli. Nella maggioranza dei casi di enteropatia

non è stata riscontrata nessuna evidenza di un’esposizione

proliferativa equina, però,

diretta o indiretta a suini o a feci di suino (Pusterla e Gebhart, 2013). Similmente ai

roditori, anche i lagomorfi potrebbero rappresentare un ospite serbatoio/amplificatore per

via della numerosità, lo stretto contatto con i cavalli e il breve ciclo riproduttivo (Pusterla e

Gebhart, 2013). La trasmissione feco-orale di L. intracellularis è stata documentata in

puledri naïve stabulati con puledri infettati sperimentalmente con un isolato equino di L.

intracellularis (Pusterla et al., 2010). Uno studio ha dimostrato che feci di conigli infettati

sperimentalmente con un isolato equino possono servire da materiale infetto per puledri

svezzati (Pusterla et al., 2013). Benché i conigli e i puledri infettati rimasero asintomatici,

l’infezione venne dimostrata dall’escrezione fecale di L. intracellularis e dal rilevamento

di anticorpi specifici.

Nei suini l’infezione e l’escrezione fecale di L. intracellularis possono persistere fino a 12

settimane; i puledri infettati sperimentalmente iniziano ad eliminare il batterio con le feci

giorni dopo l’infezione, e l’escrezione perdura per 17-27 giorni. L’escrezione di

10-14 L.

intracellularis inizia però 5-17 giorni prima che i puledri manifestino ipoalbuminemia o

dei segni clinici (Pusterla et al., 2010). Questo stadio prodromico dei puledri infetti in

43

maniera subclinica è verosimilmente responsabile della contaminazione ambientale

(Pusterla e Gebhart, 2013).

Negli allevamenti che manifestano l’enterite proliferativa in forma endemica, gli animali

adulti risultano sieropositivi in quanto frequentemente esposti a L. intracellularis. La

sieroprevalenza varia in base al mese in cui avviene il parto. Questo potrebbe

indirettamente riflettere il tasso di esposizione dei cavalli. Gli anticorpi contro il batterio

sono trasferiti passivamente ai puledri attraverso il colostro e sono rilevabili nel siero dei

puledri per 1-3 mesi (Pusterla et al., 2009). Il periodo di maggiore prevalenza

dell’infezione (4-7 coincide infatti con il calo dell’immunità passiva colostrale.

mesi di età)

La sola presenza di L. intracellularis in allevamento non è però sufficiente a causare

malattia. Nello sviluppo dell’enteropatia proliferativa entrano in gioco fattori predisponenti

come lo stress dello svezzamento, il sovraffollamento, il calo degli anticorpi colostrali

specifici, i programmi di sverminazione o vaccinazione, l’introduzione di nuovi animali, i

metodi di addestramento (Lavoie et al., 2000).

Patogenesi

Gli studi morfologici delle lesioni precoci in animali infettati sperimentalmente indicano

che l’iperplasia degli enterociti è direttamente preceduta dall’infezione e dalla replicazione

la comparsa di iperplasia associata con l’enteropatia

del microrganismo. In vivo,

segue l’aumento nel numero di batteri negli enterociti. La risoluzione delle

proliferativa

lesioni è strettamente collegata alla scomparsa dell’organismo intracellulare, indicando una

correlazione tra i due eventi (Lawson e Gebhart, 2000). Lawsonia intracellularis si

nelle cellule in proliferazione delle cripte dell’ileo, le quali reagiscono tramite

localizza

un’eccessiva divisione mitotica con conseguente iperplasia. L’ispessimento della mucosa e

la proliferazione di cellule immature riduce lo sviluppo delle cellule con orletto cuticolare

deputate all’assorbimento, contribuendo così alla perdita di peso (Lawson e Gebhart,

2000). Il massimo sviluppo delle lesioni si osserva circa 21 giorni dopo l’infezione, sia nei

suini sia nei cavalli, ma potrebbe variare in base alla quantità di batteri (Pusterla e Gebhart,

2013).

Lesioni macroscopiche

Nei cavalli le lesioni sono più comunemente osservate nella parte terminale del digiuno,

nell’ileo, vicino alla giunzione ileo-cecale e appaiono principalmente come un

44

ispessimento della mucosa, che superficialmente appare corrugata e con pieghe profonde

(Pusterla e Gebhart, 2013). Nei casi più gravi ci può essere coinvolgimento dell’intero

intestino tenue (Feary e Hassel, 2006). Le lesioni macroscopiche non sono evidenti in tutti

i casi di enteropatia proliferativa e potrebbero venire trascurate. Spesso è presente un

edema sottosierosale, e negli infetti cronici ci possono essere delle pseudomembrane

ricoprenti la mucosa (Fig. 5.1) (Pusterla e Gebhart, 2013). Sempre negli infetti cronici

l’ipertrofia e l’ispessimento possono coinvolgere anche la muscolaris mucosae (Kerbyson

e Knottenbelt, 2014b).

Fig. 5.1 Ispessimento della parete intestinale e pseudomembrane sulla superficie mucosale

dell’intestino tenue di un puledro di 11 mesi con enteropatia proliferativa (Pusterla e Gebhart,

2013).

Lesioni istologiche

Nei tratti presentanti lesioni macroscopiche, si può notare anche una marcata atrofia dei

villi; la lamina propria, specialmente intorno alle cripte, può essere espansa da macrofagi,

linfociti e plasmacellule (Schumacher et al., 2000b). Si rileva una proliferazione

adenomatosa tra le cellule epiteliali nelle cripte del piccolo intestino, in associazione con la

presenza di batteri curvi intracellulari nel citoplasma apicale di questi enterociti (Lavoie et

al., 2000). Per visualizzare i batteri nel citoplasma degli enterociti sono necessarie

colorazioni particolari, come la colorazione argento di Warthin-Starry (Fig. 5.2) (Lavoie e

Drolet, 2009). Questa tecnica trova limitazione quando applicata su campioni autolitici e

necrotici (Lawson e Gebhart, 2000). 45

Fig. 5.2 Sezione di mucosa ileale di un puledro di 6 mesi con enteropatia proliferativa. Aggregati di

batteri (frecce) sono presenti nel citoplasma delle cellule epiteliali delle cripte iperplastiche.

Colorazione argento di Warthin-Starry (Pusterla e Gebhart, 2013).

Manifestazioni cliniche

Nel suino sono state identificate tre forme cliniche: cronica, acuta e subclinica (Lawson e

Gebhart, 2000). La forma cronica è la più frequente, colpisce i suinetti allo svezzamento ed

è caratterizzata da diarrea, pelo ispido, ridotta assunzione di alimento e ridotto

accrescimento. La forma acuta colpisce suini in accrescimento ed è caratterizzata da grave

piressia e morte improvvisa. L’unico segno clinico della forma

emorragia intestinale,

subclinica è la scarsa crescita. Anche nei puledri la forma subclinica si manifesta solo con

una riduzione dell’incremento ponderale giornaliero ed una diminuzione della

concentrazione proteica sierica (Pusterla et al., 2010).

La patologia colpisce prevalentemente puledri di 4-7 mesi, anche se è stata riportata anche

in cavalli adulti (Pusterla e Gebhart, 2013). La maggioranza dei casi compare tra agosto e

febbraio, periodo che coincide con lo svezzamento essendo i parti programmati in

primavera.

All’inizio dell’infezione i segni clinici sono aspecifici (depressione, anoressia, febbre) o

addirittura assenti (Pusterla e Gebhart, 2013). In seguito i puledri colpiti mostrano letargia,

perdita di peso, edema periferico, diarrea e colica; possono essere presenti solo alcuni di

questi segni clinici (Atherton e McKenzie, 2006). L’edema si manifesta sul ventre, sullo

46

scroto e sulla parte distale degli arti (Fig. 5.3) (Pusterla e Gebhart, 2013). La

sintomatologia colica è probabilmente causata dalla distensione dell’intestino tenue con

fluidi e gas, associata a riduzione del lume (Schumacher et al., 2000b).

Possono essere riscontrate patologie concomitanti come infezioni del tratto respiratorio,

ulcere gastriche e parassitosi intestinali.

I segni clinici sono simili a quelli di patologie gastrointestinali ben più comuni come

parassitosi, infezioni batteriche (Clostridium spp., Salmonella spp., Rhodococcus equi,

Neorickettsia risticii), rotavirus, coronavirus, ulcere, accumulo di sabbia, ostruzione

intestinale, tossicità da piante o farmaci (ad esempio FANS) (Pusterla e Gebhart, 2013).

Fig. 5.3 Puledro Quarter Horse di 6 mesi affetto da enteropatia proliferativa con edema ventrale e

scrotale (Pusterla e Gebhart, 2013).

Rilievi di laboratorio

L’ipoproteinemia dovuta ad ipoalbuminemia è l’anomalia di laboratorio più consistente e

praticamente costante. Le proteine totali sono in genere inferiori a 50 g/l e l’albumina

g/l). L’ipoalbuminemia è dovuta ad una

inferiore a 20 g/l (valori di riferimento 27-42

combinazione tra ridotta assunzione di alimento, malassorbimento e perdita enterica di

proteine dovuta alla patologia. I puledri possono manifestare anomalie non specifiche

come lieve anemia o emoconcentrazione, leucocitosi o neutropenia, iperfibrinogemia,

aumento dell’attività degli enzimi muscolari (Pusterla e Gebhart, 2013).

47

Le anormalità elettrolitiche e acido-base dipendono dalle perdite gastrointestinali dovute

alla diarrea e possono includere iponatriemia, ipokaliemia, ipocalcemia ed acidosi

metabolica (Feary e Hassel, 2006).

Possono venire effettuate un’analisi delle urine per escludere una nefropatia proteino-

disperdente e un esame citologico del fluido peritoneale (Pusterla e Gebhart, 2013).

Diagnosi

La diagnosi si basa sul segnalamento, sui segni clinici, sui risultati degli esami biochimici e

sull’ispessimento della parete dell’intestino tenue osservata all’esame ecografico.

L’ecografia, anche se non molto sensibile, può mostrare segmenti ispessiti del piccolo

intestino ed un eventuale eccesso di liquido in addome (Fig. 5.4). In questo caso

l’addominocentesi rivelerà un trasudato non infiammatorio. La diagnosi viene

generalmente confermata dal rilevamento tramite PCR di L. intracellularis nelle feci

oppure tramite test sierologici (Pusterla e Gebhart, 2013). La coltura diretta del batterio

dalle feci non è il test di elezione, perché a causa della sua natura intracellulare obbligata,

solo su colture di enterociti. L’analisi sierologica

L. intracellularis può essere coltivato

avviene tramite immunofluorescenza diretta oppure con il test monostrato di

immunoperossidasi per rilevare gli anticorpi; quest’ultimo è ritenuto il più specifico nei

cavalli adulti (Pusterla e Gebhart, 2013). I titoli sierici positivi nei cavalli infettati

naturalmente sono di solito compresi tra 1:30 e 1:120, ma si considera come discriminante

un titolo di 1:60 (Pusterla et al., 2009). Gli anticorpi contro L. intracellularis sono

14 giorni dopo l’infezione. La sierologia ha un limite in quanto mostra

rilevabili circa

soltanto la risposta immunitaria nei confronti del patogeno, ma non rileva la sua presenza

(Frazer, 2008). Il fatto che un animale possieda gli anticorpi contro L. intracellularis

significa che è venuto a contatto con il patogeno, ma non che lo alberghi o sia escretore.

Sia la PCR che la sierologia hanno delle limitazioni, ma in assenza di efficaci metodi di

coltura, l’uso combinato delle due procedure è l’approccio diagnostico ante-mortem più

affidabile (Frazer, 2008). Risultati negativi alla PCR sono attesi da puledri che hanno

subito un trattamento antimicrobico oppure che si trovano in uno stadio avanzato della

malattia, quando L. intracellularis non è in genere più presente nelle feci. Risultati

sierologici negativi sono invece tipici degli stadi precoci della malattia, quando la risposta

immunitaria umorale non è ancora abbastanza intensa da poter essere rilevata. La diagnosi

di laboratorio ha limitazione per il fatto di essere applicata solo quando si sospetta la

48

malattia ed è spesso ritardata dalla varietà della presentazione clinica (Frazer, 2008; Page

et al., 2011).

La diagnosi più accurata è data dall’esame istologico, sia per le lesioni sia per la possibilità

di evidenziare i batteri tramite colorazioni particolari. Le tecniche immunoistochimiche,

con l’utilizzo di un anticorpo specifico, sono considerate il gold standard per la conferma

istologica dell’enteropatia proliferativa (Fig. 5.5) (Pusterla e Gebhart, 2013).

diagnosi differenziale è con l’infezione da

La principale R. equi, in quanto la

sintomatologia e l’età dei puledri sono simili.

Immagine ecografica di un’ansa dell’intestino tenue di un puledro di 7 mesi che evidenzia

Fig. 5.4

l’ispessimento della parete. Lo spessore della parete intestinale era compresa tra 5,4 e 6,0 mm

(spessore normale < 3 mm) (Pusterla e Gebhart, 2013).

49

Fig. 5.5 Colorazione immunoistochimica di una sezione di intestino tenue di un puledro di 8 mesi

affetto da enteropatia proliferativa: gli anticorpi specifici contro L. intracellularis colorano i batteri

nel citoplasma apicale nelle cripte colpite (aree rosse) (Pusterla e Gebhart, 2013).

Terapia

La terapia deve essere precoce, prima che le lesioni arrivino ad uno stadio avanzato e che il

calo di peso e la concentrazione di proteine nel siero raggiungano un livello critico. Se non

trattata, l’enteropatia proliferativa è quasi sempre fatale nei puledri.

Gli antibiotici devono avere caratteristiche lipofile o anfotere per poter penetrare nelle

cellule. Gli antibiotici utilizzati sono i macrolidi, da soli o in associazione con rifampicina,

cloramfenicolo, ossitetraciclina o doxiciclina somministrati per 2-3 settimane (Pusterla e

2013). La scelta dell’antibiotico deve tenere conto del rischio di causare problemi

Gebhart,

alla flora gastrointestinale o tossicità renale.

Un protocollo utilizzato con successo prevede l’uso dell’eritromicina da sola (15-25 mg/kg

PO 3-4 volte al giorno) oppure in combinazione con la rifampicina (5-10 mg/kg PO due

volte al giorno) per un periodo di 21 giorni (Lavoie et al., 2000). Il successo

dell’eritromicina è dovuta alla sua capacità di raggiungere elevate concentrazioni

intracellulari Anche la difloxacina raggiunge alte concentrazioni intracellulari, ma

l’utilizzo dei fluorochinoloni è sconsigliato nei puledri per via dei potenziali danni a livello

cartilagineo, confermati nel cane ma non nel cavallo (Schumacher et al., 2000b).

da sola o in combinazione con la rifampicina

In alternativa è consigliata l’azitromicina,

(Kerbyson e Knottenbelt, 2014b). 50

Schumacher et al. (2000b) riportano un caso di enteropatia proliferativa in un puledro

trattato chirurgicamente e farmacologicamente con successo, in cui le lesioni erano limitate

ad un segmento, rendendone possibile la resezione.

La terapia di supporto dovrebbe comprendere la correzione dei deficit di fluidi ed

elettroliti, anti-infiammatori, antidiarroici, farmaci antiulcera, terapia del dolore. Le

soluzioni cristalloidi andrebbero somministrate con cautela, perché potrebbero aggravare

l’ipoproteinemia e il conseguente edema periferico. In caso di grave ipoproteinemia sono

indicati i colloidi sotto forma di plasma o hetastarch (Feary e Hassel, 2006).

Il supporto nutrizionale è altrettanto importante. I puledri andrebbero alimentati con un

alimento completo pellettato, facilmente digeribile, somministrato in numerosi piccoli

pasti, e con fieno di buona qualità, in parte di erba medica. Nei casi più gravi, laddove il

puledro mostri dolore addominale e/o anoressia, può rendersi necessario il supporto di

un’alimentazione parenterale (Feary e Hassel, 2006).

In seguito alla terapia si verifica un rapido miglioramento clinico, ma potrebbero volerci

l’ipoproteinemia (Pusterla e Gebhart, 2013). I puledri che non

settimane per risolvere

sopravvivono sviluppano in genere complicazioni associate a dislocazione

gastrointestinale, perforazioni o insufficienza renale (Page et al., 2011).

Monitoraggio e profilassi

Il tasso di esposizione a L. intracellularis è molto più alto della prevalenza clinica. Per

questo è importante monitorare gli altri membri del gruppo per determinare il loro livello

di esposizione e lo stato clinico, attraverso la determinazione del tasso anticorpale e della

concentrazione proteica totale. L’utilizzo della PCR sulle feci non è consigliato a causa del

costo e del basso grado di positività (Pusterla e Gebhart, 2013). Inoltre, studi

epidemiologici hanno mostrato che compagni sani raramente eliminano L. intracellularis

in quantità rilevabile (Pusterla et al., 2008). Il monitoraggio clinico giornaliero di tutti i

puledri del gruppo è raccomandato anche per riuscire a riconoscere gli stadi precoci della

patologia. Particolare importanza assume la stima del peso corporeo. Un titolo positivo al

test sierologico (≥60) in un puledro sano non ipoproteinemico dovrebbe essere visto come

segno di una precedente esposizione senza malattia apparente oppure di uno stadio

precoce, non ancora clinicamente evidente, dell’infezione. I puledri clinicamente sani, sia

sieropositivi sia sieronegativi, che però presentano ipoproteinemia (<50 g/l) o

ipoalbuminemia (<30 g/l) dovrebbero essere sottoposti ad ulteriori accertamenti

51

(emocromo, eco addome, PCR delle feci) per determinare se L. intracellularis sia la causa

dell’ipoproteinemia (Pusterla e Gebhart, 2013).

I puledri malati o sospetti tali dovrebbero essere separati dai compagni sani per ridurre la

contaminazione ambientale, fino a che la PCR non li qualifichi come non escretori.

Il monitoraggio di un allevamento con infezione endemica segue linee guida simili a quelli

per gli allevamenti con singoli casi diagnosticati. Queste includono un regolare esame

obiettivo generale dei puledri presenti e una valutazione bimensile della concentrazione

proteica totale e dello status immunitario (Pusterla e Gebhart, 2013). Considerando il costo

delle terapie, il programma di monitoraggio si rivela utile anche dal punto di vista

economico.

Altri mezzi di prevenzione includono un controllo degli animali infestanti e selvatici per

impedirne l’accesso all’alimento e ridurre il rischio di diffusione della malattia (Pusterla e

Gebhart, 2013).

Misure preventive sono state sviluppate nel suino per via delle rilevanti perdite

malattia in questa specie. Nell’allevamento suino l’enterite

economiche associate alla

proliferativa è controllata attraverso l’uso di antibiotici e la vaccinazione con vaccino vivo

2004). Studi sull’effetto di un vaccino vivo attenuato nei cavalli ha

attenuato (Kroll et al.,

dimostrato che il vaccino è sicuro quando somministrato ai puledri e induce una risposta

umorale variabile ma misurabile (Pusterla et al., 2012). Il protocollo di vaccinazione che

ha permesso di ottenere la risposta immunitaria più forte prevede la somministrazione intra

rettale di 30 ml di vaccino vivo attenuato, per due volte, a distanza di 30 giorni. Il vaccino

si è dimostrato sicuro e ben tollerato e non è stato associato con la comparsa di malattia

clinica ma l’escrezione tramite le feci perdura per 12 giorni dopo la somministrazione del

vaccino (Pusterla et al., 2012). Uno studio clinico effettuato in alcuni allevamenti endemici

mostrò che i puledri vaccinati aumentavano di peso più facilmente e avevano una

concentrazione proteica più elevata rispetto ai puledri non vaccinati, ma con

sieroconversione naturale (Nogradi et al., 2012). In condizioni sperimentali, i puledri in

svezzamento vaccinati per via intra rettale con il vaccino vivo attenuato risultano protetti

dall’enteropatia proliferativa clinica e subclinica dopo esposizione a un isolato virulento di

L. intracellularis di origine equina (Pusterla et al., 2012). Questa conclusione si basa

sull’assenza di malattia clinicamente manifesta, sull’assenza di ipoproteinemia e di

compatibili con l’enteropatia proliferativa e sulla significativa

alterazioni ultrasonografiche 52

riduzione dell’escrezione fecale di L. intracellularis da parte dei puledri vaccinati rispetto a

quelli non vaccinati (Pusterla e Gebhart, 2013).

L’uso in deroga del vaccino per L. intracellularis andrebbe preso in considerazione negli

allevamenti sia indenni sia endemici allo scopo di prevenire o di ridurre l’enteropatia

proliferativa. La tempistica del protocollo di vaccinazione si basa sull’anamnesi storica

della malattia. Infine, il monitoraggio costante per la ricerca di segni clinici e di

ipoproteinemia/ipoalbuminemia è raccomandato anche quando viene attuata la profilassi

vaccinale (Pusterla e Gebhart, 2013).

5.2 SALMONELLOSI

Le salmonelle sono batteri gram negativi, anaerobi facoltativi che causano patologia in

numerose specie animali. La specie di Salmonella che più frequentemente causa patologia

enterica nel cavallo è Salmonella enterica. Il serovar associato al maggiore tasso di

mortalità è S. enterica var. typhimurium. Alcuni cavalli possono essere portatori ed

escretori asintomatici del batterio, diventando così dei reservoirs ambientali e una

potenziale fonte di infezione per gli altri animali (Smith, 1981).

La suscettibilità all’infezione da Salmonella è influenzata da vari fattori di stress, come un

cambio di ambiente, una patologia, temperature elevate, il trasporto, una terapia

antibiotica. Le salmonellosi, infatti, sono la principale infezione nosocomiale nei cavalli

debilitati e ricoverati, e l'incidenza è maggiore nel periodo estivo (House et al., 1999). La

suscettibilità all’infezione e la gravità di quest’ultima dipendono alla fine dallo stato

immunitario del cavallo; i fattori di stress predisponenti infatti sono tali in quanto riducono

le difese immunitarie (Jones, 2010). Le patologie infiammatorie intestinali sono

considerate essere un fattore predisponente la salmonellosi, sia per la patologia in sé sia per

il maggiore afflusso nell’intestino crasso di substrati fermentescibili che possono provocare

un’alterazione nella flora microbica del colon (Plummer, 2006).

Nei cavalli adulti S. enterica infetta prevalentemente il cieco e la parte prossimale del

colon e causa una enterocolite senza diffondersi oltre i linfonodi mesenterici; mentre nei

puledri è frequente la forma setticemica (Jones, 2010). La capacità di Salmonella di

diffondersi nel torrente circolatorio è dovuta alla sua sopravvivenza e moltiplicazione nei

53

macrofagi, quegli stessi macrofagi che la fagocitano dopo l’invasione nella mucosa

intestinale (Jones, 2010).

Segni clinici

L’infezione da S. enterica può rimanere in forma subclinica, e il cavallo affetto può essere

oppure no escretore fecale del batterio. Un portatore asintomatico non escretore può

diventarlo in seguito a situazioni stressanti.

La forma setticemica colpisce quasi esclusivamente i puledri neonati.

La forma clinica si può manifestare con o senza diarrea. In assenza di diarrea o colica i

segni clinici principali sono depressione, febbre, anoressia e neutropenia. La prognosi per

questa forma è generalmente buona (Jones, 2010).

L’enterocolite acuta con diarrea si manifesta inizialmente con febbre e anoressia ed entro

un paio di giorni compare la diarrea. Può essere presente sintomatologia colica, in

particolare in concomitanza alla defecazione (la cui frequenza è notevolmente aumentata)

(Smith, 1981).

Nei casi gravi possono comparire segni di endotossiemia: febbre, frequenza cardiaca e

elevate, gengive pallide e con una linea rossa lungo il bordo dentale (“orlate”)

respiratoria

e debolezza (Jones, 2010).

Esami di laboratorio

L’analisi del sangue mostra frequentemente neutropenia, trombocitopenia e

iperfibrinogemia (Smith, 1981).

La biochimica sierica si caratterizza per azotemia, aumento dell’attività della sorbitolo

γ-glutamina

deidrogenasi sierica e della aminotranferasi. Può essere presente

ipoproteinemia, dovuta a perdite attraverso la mucosa danneggiata. Inoltre risulta

aumentata anche la concentrazione di acido lattico, segno di ridotta perfusione tissutale

(Jones, 2010). associate all’enterocolite sono ipokaliemia, iponatriemia,

Le anomalie elettrolitiche

ipocloremia e ipocalcemia, tutte giustificate dalla diarrea e dalla disidratazione ad essa

conseguente (Jones, 2010). 54

Lesioni

All’esame anatomopatologico l’enterocolite si manifesta come una tiflocolite fibrino-

necrotica, con edema interstiziale e trombosi vascolare intramurale. Non sono rare lesioni

ulcerose della mucosa (Smith, 1981).

Diagnosi

La conferma diagnostica della salmonellosi richiede l’isolamento del batterio dalle feci.

Purtroppo il microrganismo non è sempre rilevabile e si rendono perciò necessari più

esami. Per via delle implicazioni zoonosiche ed epidemiologiche si richiedono almeno 5

colture fecali a 24 ore di intervallo, per poter escludere con certezza che il cavallo sia

escretore (Knottenbelt e Leverhulme, 2014). Il test della PCR è molto più sensibile, ma

può essere fuorviante in quanto il ritrovamento di genoma di S. enterica nelle feci non

implica con certezza che il cavallo sia affetto da salmonellosi. Questo test va interpretato in

base all’anamnesi e ai segni clinici (Knottenbelt e Leverhulme, 2014).

Terapia

1) Fluidi ed elettroliti

Soprattutto in caso di diarrea, è necessario ristabilire la corretta idratazione e il bilancio

elettrolitico. I fluidi raccomandati sono i cristalloidi isotonici come la soluzione fisiologica

ed il Ringer lattato; in caso di ipoproteinemia sono invece indicati i colloidi, per mantenere

la normale pressione oncotica plasmatica. I colloidi possono essere naturali, come plasma o

albumina, oppure sintetici come destrani, amidi o emoglobina polimerizzata (Jones, 2010).

2) Antinfiammatori

L’utilizzo dei FANS in corso di colite nel cavallo è molto controverso. Da una parte infatti

questi farmaci hanno un effetto antisecretorio che aiuta a ridurre la perdita di fluidi,

dall’altra possono danneggiare la mucosa intestinale e addirittura esacerbare la colite. I

FANS, infatti, inibiscono l’azione delle prostaglandine che, come PGE₂ e PGI₂ hanno

anche un effetto citoprotettivo sulla mucosa gastrointestinale e sono importanti per la

riparazione della mucosa. (Blikslager e Roberts, 1998). Un punto a favore dei FANS è il

loro ruolo preventivo della laminite, che è uno dei potenziali rischi conseguenti alla

tossiemia nel cavallo. Se si decide di utilizzare un antinfiammatorio, quello consigliati

sono la flunixin meglumina a basso dosaggio, oppure gli inibitori COX-2 selettivi come il

meloxicam o il firocoxib (Jones, 2010). 55

3) Analgesici

La salmonellosi è spesso accompagnata da sintomatologia colica, dovuta sia al danno

mucosale, sia alla distensione delle anse intestinali. Gli antinfiammatori vanno usati con

prudenza, preferendo quelli descritti sopra. Altri analgesici utilizzabili sono la xilazina, la

detomidina e il butorfanolo (Jones, 2010).

4) Antibiotici

S. enterica è in grado di persistere nei macrofagi, per cui gli antibiotici devono avere

caratteristiche liposolubili per poter penetrare nelle cellule. Gli antibiotici più utilizzati nel

trattamento della salmonellosi nel cavallo sono l’enrofloxacina, il cloramfenicolo e le

cefalosporine come il ceftiofur. La scelta si basa sul risultato dell’antibiogramma (Jones,

2010).

5) Probiotici favorenti le salmonellosi; l’utilizzo di

I dismicrobismi intestinali sono uno dei fattori

probiotici come i lattobacilli è quindi di maggiore utilità nella prevenzione più che nella

terapia della patologia conclamata (Jones, 2010). Possono però essere di aiuto nel ripristino

delle condizioni fisiologiche in cavalli convalescenti.

5.3 INFEZIONE DA Rhodococcus equi

R. equi è una delle più importanti cause di malattia nei puledri di 1-6 mesi di età, nei quali

causa elevata mortalità (Giguère e Prescott, 1997). R. equi è verosimilmente presente in

tutti gli allevamenti, ma la malattia assume carattere enzootico e devastante in alcuni

allevamenti, sporadico in altri e subclinico nella maggioranza delle scuderie. I motivi sono

da ricercare nelle differenze ambientali (temperatura, pH del suolo, etc.) e di gestione

dell’allevamento, oltre che di virulenza degli isolati. Anche i cavalli adulti possono

albergare il microrganismo nell’intestino ed esserne escretori, ma questo replica soltanto

nell’intestino dei puledri fino a tre mesi di età. L’inalazione di polvere contaminata è la via

di infezione polmonare più importante nei puledri (Giguère e Prescott, 1997), mentre

l'infezione intestinale si verifica per trasmissione oro-fecale o per ingestione di catarro

infetto proveniente dai polmoni (Davis, 2009). Il microrganismo raggiunge i macrofagi,

dove si riproduce causando malattia piogranulomatosa (Davis, 2009).

56

Manifestazioni cliniche

1- Broncopolmonite

La manifestazione clinica più comune di infezione nei puledri è una broncopolmonite

cronica suppurativa con numerosi ascessi e linfoadenite suppurativa associata. La lenta

diffusione dell’infezione polmonare unita alla capacità del puledro di compensare la

progressiva perdita di funzionalità polmonare rende difficile la diagnosi precoce. I segni

clinici precoci possono comprendere solo un lieve aumento della frequenza respiratoria e

febbre moderata. Nella fase acuta i segni clinici sono appetito ridotto, letargia, febbre,

tachipnea e sforzo respiratorio. Possono comparire tosse e scolo nasale. Alcuni puledri

possono presentare la forma subacuta, caratterizzata da morte improvvisa o, più

comunemente, da insufficienza respiratoria acuta e febbre alta senza nessun precedente

segno di malattia respiratoria. Alla necroscopia si evidenzia una polmonite

piogranulomatosa diffusa (Giguère e Prescott, 1997).

2- Enterite

I segni clinici associati alla forma intestinale comprendono febbre, depressione, anoressia,

perdita di peso, colica, diarrea e ascite dovuta all’ostruzione linfatica e all’ipoproteinemia

i puledri colpiti dall’enterite manifestano già i segni

(Giguère e Prescott, 1997). Spesso

della polmonite rodococcica (Davis, 2009). Le anomalie biochimiche comprendono

leucocitosi con neutrofilia e iperfibrinogemia.

è di un’enterocolite ulcerativa multifocale,

Il riscontro anatomopatologico prevalentemente

in corrispondenza delle placche del Peyer nell’ileo. Le lesioni possono estendersi lungo

tutto l’intestino tenue ed anche al cieco e al colon (Davis, 2009). Microscopicamente si

rileva un’estesa infiammazione granulomatosa della mucosa e sottomucosa, oltre ad

un’atrofia dei villi del digiuno e dell’ileo. Anche i linfonodi mesenterici sono interessati

dall’infiammazione piogranulomatosa, e il loro ingrossamento può essere rilevato

all’ecografia (Davis, 2009). In caso di peritonite è possibile isolare il microrganismo dal

liquido peritoneale (Giguère e Prescott, 1997).

Gli antibiotici utilizzati nella terapia di entrambe le forme cliniche sono la neomicina,

l’eritromicina e la gentamicina. Si preferiscono le associazioni, come tra eritromicina e

rifampicina o tra azitromicina e claritromicina. La terapia è spesso di lunga durata (Davis,

2009).

La prognosi per la forma intestinale di rodococcosi è però piuttosto scarsa (Giguère e

Prescott, 1997). 57

3- Polisinovite non settica

4- Artrite settica e osteomielite

R. equi causa raramente malattia nei cavalli adulti. Sono stati riportati casi sporadici con

sintomatologia simile a quella dei puledri, con interessamento dei polmoni, del colon e dei

linfonodi associati (Giguère e Prescott, 1997).

5.4 INFEZIONI MICOBATTERICHE

Le infezioni micobatteriche sono raramente diagnosticate nel cavallo e l’incidenza delle

infezioni è considerata occasionale (Pavlik et al., 2004). Anche se i cavalli non

costituiscono un ospite serbatoio, in alcune condizioni potrebbero divenire fonte di

infezione per altre specie animali o per persone immunocompromesse.

Gli agenti causali isolati in corso di malattia cronica intestinale appartengono

prevalentemente al complesso Mycobacterium avium (MAC) (Pavlik et al., 2004).

Le lesioni tubercolari causate da M. bovis riscontrate nei cavalli sono localizzate a diversi

organi, principalmente nei polmoni, meno frequentemente in fegato, milza e reni. Il

complesso primario ha quasi sempre sede nell’apparato digerente, in particolare cieco e

colon. L’infezione è probabilmente facilitata da ulcerazioni del grosso intestino dovute a

parassiti (Pavlik et al., 2004).

Se la causa dell’infezione è il complex, si sviluppa un’enterite proliferativa

M. avium

nell’intestino tenue che assomiglia alla paratubercolosi dei ruminanti sia

macroscopicamente sia all’esame istologico. I segni clinici dipendono dal grado di

diffusione della malattia nei rispettivi organi e sono spesso aspecifici e simili a quelli di

altre malattie. Essi comprendono perdita di peso, febbre, tosse cronica, mastite e diarrea

(Pavlik et al., 2004). Il MAC è stato identificato come agente eziologico in un caso di

aborto e colite granulomatosa nel cavallo (Cline et al., 1991)

La diagnosi è difficile a causa della diversità dei segni clinici e della bassa specificità e

sensibilità del test cutaneo. In caso di sospetta tubercolosi intestinale è consigliato

effettuare una biopsia del retto o del colon distale, su cui effettuare la ricerca dei batteri

acido-resistenti (Mair, 2002b). La diagnosi differenziale va effettuata principalmente con le

altre cause di enterite granulomatosa, come la rodococcosi e l’enterite granulomatosa

idiopatica. 58

5.5 ENTERITI VIRALI

Queste infezioni sono più comuni nei puledri rispetto agli adulti, che hanno già sviluppato

anticorpi contro i virus. L’agente virale più comune è il rotavirus, seguito da coronavirus,

adenovirus e parvovirus. Il rotavirus è ubiquitario e la maggior parte delle volte causa

infezione subclinica; dà patologia se ne viene ingerita una massiccia dose infettante o

quando è presente in combinazione con altri patogeni, come Salmonella.

I virus causano malassorbimento attraverso la distruzione degli enterociti all’apice dei villi

sull’orletto a spazzola degli

intestinali. Questo porta alla perdita degli enzimi localizzati

enterociti e conseguente maldigestione, oltre all’accorciamento o alla perdita dei villi con

riduzione della superficie assorbente. Nei puledri si verifica una deficienza secondaria

dell’enzima lattasi con conseguente presenza di latte indigerito nell’intestino crasso. La

presenza di nutrienti indigeriti e l’aumentata fermentazione batterica nell’intestino crasso

causano una diarrea di tipo osmotico (Sojka, 1998).

I segni clinici delle enteriti virali sono depressione, anoressia, diarrea acquosa che se di

lunga durata porta a perdita di peso e disidratazione.

Per la diagnosi delle enteriti virali si usano dei kit E.L.I.S.A.

5.6 INFEZIONE DA Pythium spp.

Le specie appartenenti al genere Pythium sono dei protisti appartenenti al gruppo degli

organismi fitomicotici. La pitiosi nel cavallo è di solito una infezione sottocutanea, con

presenza di ulcerazioni cutanee e di tessuto di granulazione esuberante. Le cellule

infiammatorie predominanti sono gli eosinofili (Morton et al., 1991). La pitiosi si

manifesta clinicamente con una dermatite granulomatosa, molto pruriginosa; meno

frequentemente, con lesioni granulomatose nell'intestino tenue (Davis, 2009).

Patogenesi

La trasmissione avviene presumibilmente tramite acqua contaminata. In seguito

all'ingestione i microrganismi sono in grado di penetrare nella mucosa intestinale, in

particolare in caso di lesioni preesistenti. Finora in letteratura sono riportati solo cinque

casi certi di pitiosi enterica. Il sito preferenziale delle lesioni è il digiuno distale (Allison e

59

Gillis, 1990; Morton et al., 1991; Purcell et al., 1994; Brown e Roberts, 1998; Bezerra

Júnior et al., 2010).

Segni clinici e lesioni

Nei casi descritti, i segni clinici di malattia intestinale erano presenti per mesi prima della

diagnosi. I cavalli manifestavano coliche ricorrenti, perdita di peso, inappetenza e

debolezza (Purcell et al., 1994). Nessuno degli animali presentava lesioni cutanee. La

valutazione ematologica non presentava anomalie con valore diagnostico (Davis, 2009).

Macroscopicamente le lesioni appaiono come aree stenosiche nella porzione intermedia del

digiuno. La parete intestinale appare ispessita e con presenza di numerosi noduli di

contenenti materiale caseoso (Allison e Gillis, 1990).

La diagnosi istopatologica è di enterite granulomatosa eosinofilica, con infiltrazione di

cellule infiammatorie nella sottomucosa e nella tonaca muscolare (Allison e Gillis, 1990).

Nelle zone necrotiche dei granulomi è possibile rilevare strutture simili ad ife, circondate

da numerosi eosinofili, neutrofili e macrofagi, oltre a tessuto connettivo fibroso. Queste

strutture sono visibili nei preparati colorati con ematossilina-eosina oppure tramite

l’utilizzo di anticorpi contro P. insidiosum (Fig. 5.6 e 5.7) (Bezerra Júnior et al., 2010).

La diagnosi differenziale in base ai segni clinici deve essere effettuata con l’enterite

eosinofilica idiopatica cronica. Fig. 5.6 Infezione da Pythium spp.

Strutture ife-simili (freccia) in una

zona di necrosi.

EE 400x (Bezerra Júnior et al.,

2010).

60 Fig. 5.7 Immunoistochimica di una

sezione di intestino tenue con anticorpi

contro P. insidiosum che mostra

colorazione positiva delle pareti delle

strutture simili ad ife, 1000x (Bezerra

Júnior et al., 2010).

Terapia

Il trattamento di infezioni da fitomiceti è spesso difficile. Non sono propriamente funghi,

per cui sono resistenti a molti farmaci antimicotici. L'amfoteracina B sistemica è raramente

efficace nel trattamento dei disordini cutanei. I composti iodati organici sono poco costosi

e sicuri quando somministrati oralmente, ma il meccanismo d'azione come antibiotico non

è pienamente compreso e l'efficacia di questo composto non è stata dimostrata per questa

patologia (Davis, 2009). L'utilizzo di un vaccino formulato contro questo organismo ha

permesso la riduzione delle lesioni nei cavalli affetti dalla forma cutanea; questo approccio

non è ancora stato tentato per la forma intestinale (Mendoza et al., 2003). Considerando

che è molto difficile effettuare una diagnosi senza il ricorso ad una biopsia intestinale, e

che nei casi descritti la terapia chirurgica risultò risolutiva, la resezione del segmento

intestinale colpito è la scelta terapeutica consigliata (Davis, 2009).

La diagnosi differenziale va posta con le altre forme di enterite granulomatosa: di origine

infettiva (micobatterica o rodococcica) o idiopatica.

61

CAPITOLO 6

ALTRE CAUSE DI MALASSORBIMENTO

6.1 ESTESA RESEZIONE DELL’INTESTINO TENUE

La resezione chirurgica di una significativa porzione dell’intestino tenue riduce l’area

deputata all’assorbimento e il tempo di transito intestinale. I cavalli che hanno subito

l’asportazione di oltre la metà dell’intestino tenue presentano quasi costantemente i segni

di un malassorbimento, come valori ridotti al test di assorbimento del D-xilosio e perdita di

l’asportazione fino al 70% del tratto distale

peso (Mair et al., 2006). Nel cavallo è possibile

dell’intestino tenue (Roberts, 2000). Una dieta corretta aiuta a compensare il ridotto

assorbimento intestinale e a conservare il peso corporeo; è consigliata una razione

pellettata altamente digeribile somministrata in numerosi pasti giornalieri (Roberts, 2000).

6.2 FIBROSI DELL’INTESTINO TENUE

La fibrosi dell'intestino tenue è una sindrome rara che causa perdita di peso, colica cronica

e debilitazione progressiva. La fisiopatologia all'origine della fibrosi non è conosciuta,

anche se è stato ipotizzato un coinvolgimento di eventuali tossine ingerite o di componenti

con attività mineralcorticoide (Johnson et al., 1997). L'iniziale sospetto del ruolo di una

tossina ambientale si deve al fatto che i primi casi descritti erano stati osservati in cavalli al

pascolo in zone con presenza di acqua stagnante e di numerose piante tossiche. Non è stata

però confermata nessuna associazione tra ingestione di particolari vegetali e fibrosi

intestinale (Johnson et al., 1997).

La palpazione rettale è in grado di rivelare un ispessimento della parete intestinale, che può

essere confermata dall'ecografia (Traub-Dargatz et al., 1992). Macroscopicamente, la

lunghezza complessiva dell'intestino può risultare accorciata fino al 50%, presumibilmente

a causa della fibrosi sottomucosale (Traub-Dargatz et al., 1992).

Le lesioni istologiche includono arteriosclerosi, ipertrofia dell'endotelio dei capillari, estesa

fibrosi della sottomucosa (principale causa dell’ispessimento dell’intestino) e ipertrofia

della muscularis mucosae e della tonaca muscolare (Traub-Dargatz et al., 1992).

62

I test di assorbimento dei carboidrati danno in genere risultato positivo (riduzione

dell'altezza del picco e ritardata comparsa del picco) (Traub-Dargatz et al., 1992, Davis,

2009), anche se nei casi descritti da Johnson et al. (1997) i risultati del test di assorbimento

erano nella norma. Il malassorbimento è attribuito alla fibrosi intestinale, alle lesioni

vascolari, all’alterazione della motilità e alla ridotta lunghezza dell’intestino (Traub-

Dargatz et al., 1992).

La prognosi è determinata dalla lunghezza del segmento intestinale coinvolto. Può essere

tentata una resezione chirurgica (Davis, 2009), ma la maggior parte dei cavalli colpiti viene

sottoposta ad eutanasia in seguito alla laparotomia esplorativa (Traub-Dargatz et al., 1992;

Johnson et al., 1997).

6.3 LINFANGECTASIA E CHILOADDOME

La linfangectasia è la dilatazione dei vasi linfatici dell’intestino, spesso causata da un

ascesso o da una neoplasia. Sono stati riportati casi di chiloaddome derivanti da un difetto

linfatico congenito in puledri neonati, ascessi intra-addominali in un puledro e adesioni

addominali (Davis, 2009). L'ispessimento della parete addominale e la fuoriuscita di chilo

nella cavità peritoneale sono dovuti all'ostruzione o alla rottura dei vasi linfatici. I segni

clinici comprendono diarrea, perdita di peso cronica e atteggiamenti di malessere generale.

La diagnosi si basa sull'analisi del fluido peritoneale e sull'esame ultrasonografico, che

rileva ispessimento dell'intestino tenue. Il liquido peritoneale chiloso appare lattiginoso e

può contenere un'alta percentuale di linfociti. La terapia è in genere chirurgica, ma sono

stati ottenuti risultati favorevoli anche con la terapia medica (Davis, 2009).

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6.4 INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA

L'insufficienza cardiaca è una delle diagnosi differenziali nella sindrome da

malassorbimento, in quanto si manifesta con perdita di peso (dovuta all'inefficiente

circolazione dei nutrienti e dell'ossigeno ai tessuti periferici), depressione, edema (Mair,

2002a).

L’insufficienza cardiaca congestizia è una patologia poco comune nel cavallo. Essa si

sviluppa come conseguenza di vari problemi come malformazioni congenite, gravi malattie

degenerative valvolari, endocarditi batteriche, cardiomiopatie dilatative, miocarditi, necrosi

miocardica, patologie del pericardio, rottura vascolare, ipertensione polmonare, ostruzione

arteriosa o tachiaritmia persistente. La causa più comune di insufficienza cardiaca

congestizia nel cavallo è una disfunzione valvolare (Bonagura et al.,2010).

L’insufficienza cardiaca congestizia può svilupparsi in maniera improvvisa o

gradualmente. Una insufficienza peracuta può verificarsi in caso di rottura di una corda

tendinea della valvola mitrale o come consegiuenza di un’endocardite acuta. Alcune

lesioni, che normalmente non danno problemi, possono causare insufficienza cardiaca

quando è richiesto un maggiore lavoro cardiaco; alcuni esempi sono il lavoro intenso, una

grave anemia o la gravidanza. La causa precisa può essere identificata solo grazie alla

combinazione tra auscultazione, ecocardiografia, elettrocardiogramma, esami di

laboratorio e valutazione ecografica delle altre cavità corporee (Bonagura et al., 2010).

I segni clinici comprendono:

• Tachicardia persistente (≥ 60 b/min)

• Distensione e polso della vena giugulare

• Polso arterioso anormale

• Edema polmonare e sottocutaneo ventrale

• Perdita di peso e di energie

• Anoressia

• Tosse e tachipnea

I segni clinici dell'insufficienza cardiaca congestizia sono spesso distinti in quelli associati

all'insufficienza cardiaca sinistra (per esempio secondaria a rigurgito mitrale o a pervietà

del dotto arterioso), all'insufficienza cardiaca destra (per esempio secondaria a

insufficienza della tricuspide o a stenosi dell'arteria polmonare), e all'insufficienza

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DETTAGLI
Corso di laurea: Corso di laurea magistrale in medicina veterinaria (a ciclo unico)
SSD:
Università: Parma - Unipr
A.A.: 2014-2015

I contenuti di questa pagina costituiscono rielaborazioni personali del Publisher rossana a. di informazioni apprese con la frequenza delle lezioni di Clinica medica e studio autonomo di eventuali libri di riferimento in preparazione dell'esame finale o della tesi. Non devono intendersi come materiale ufficiale dell'università Parma - Unipr o del prof Quintavalla Fausto.

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