Ruolo dell’infermiere nella gestione della psoriasi

CAPITOLO III: IL RUOLO DELL’INFERMIERE NELLA GESTIONE

DELLA PSORIASI 25

L’infermiere svolge un ruolo determinante nell’ educazione terapeutica del

paziente affetto da psoriasi, rendendo più sopportabile il peso della malattia e

migliorando la qualità della vita. In particolare, i pazienti devono poter

interagire con l’infermiere per un adeguato percorso educativo, finalizzato al

miglioramento della conoscenza della malattia e del trattamento, ma anche

per migliorare il livello di comunicazione e per garantire un supporto continuo.

(59) Figura 19. Educazione terapeutica del paziente psoriasico.

3.1. PERCORSO ASSISTENZIALE

Il paziente viene valutato applicando un severity score, il TRI.CO., che

consente di definire la complessità assistenziale, l’urgenza di presa in carico e

l’intensità di cura. (60) Il TRI.CO. è un Triage di corridoio, ossia un setting

assistenziale utile in strutture che, molto frequentemente, risultano affollate

di pazienti in fase acuta della malattia e non viene offerta loro un’adeguata

assistenza, che rispetti le esigenze cliniche presentate. (61)

L’attivazione del sistema di triage è finalizzata a stratificare, in maniera

semplice e rapida, il grado di gravità clinica del paziente acuto, in modo da

poterlo assistere nel setting più adeguato. (31) 26

Inoltre, per valutare la gravità della psoriasi sono utilizzati degli indici

quantitativi, quali:

Psoriasis Area Severity Index

• PASI - - un indice di valutazione delle

lesioni psoriasiche in base alle caratteristiche di eritema, infiltrazione e

desquamazione ed all'area della superficie colpita.

Body Surface Area

• BSA - - misura l'area coinvolta in relazione all'intera

superficie corporea.

Physician's Global Assesment

• PGA - - un indice complessivo di

valutazione della gravità delle lesioni.

In Europa viene usato, in studi sperimentali e trial clinici, quasi sempre il PASI,

sia per misurare la gravità e l'estensione delle aree di psoriasi sulla cute, che

per valutare l'efficacia dei trattamenti in gran parte degli studi clinici. (62)

L’indice dermatologico PASI è stato introdotto nel 1978 da due medici svedesi,

Fredriksson e Pettersson, nel corso di uno studio che valutava l’efficacia di un

derivato dell’acido retinoico, in pazienti sofferenti di una forma cronica e severa

di psoriasi generalizzata, al fine di valutare l’evoluzione e l’efficacia del

trattamento somministrato nel tempo. (32)

La valutazione di alcuni parametri inerenti all’estensione, desquamazione,

eritema, ispessimento e severità delle manifestazioni psoriasiche, fornisce un

punteggio variabile da 0 (assenza di psoriasi) a 72 (valore massimo, psoriasi

grave). (63) 27

Per calcolare il PASI si misura l'estensione delle lesioni psoriasiche e il livello di

gravità dei segni caratteristici, in particolare:

Estensione delle chiazze

• , si assegna un punteggio corrispondente alla

percentuale (%) di area coinvolta, secondo questi criteri:

0: 0%

1: <10%

2: 10-29%

3: 30-49%

4: 50-69%

5: 70-89%

6: 90-100%

Eritema

• , si valuta l'arrossamento della pelle utilizzando una scala da 0

a 4 (assente, lieve, moderato, grave, molto grave).

Infiltrazione

• , si valuta lo spessore utilizzando una scala da 0 a 4

(assente, lieve, moderato, grave, molto grave).

Desquamazione

• , si valuta utilizzando una scala da 0 a 4 (assente, lieve,

moderato, grave, molto grave).

Tutte queste caratteristiche sono misurate in 4 aree del corpo. 28

Figura 20. Calcolatore PASI – Centro Studi GISED.

Per ogni area è necessario indicare la percentuale di area di pelle lesionata,

valutata da una scala da 0 (assenza di lesioni) a 6 (oltre il 90% della zona

colpita) e sono considerate in rapporto alla loro proporzione rispetto alla

superficie corporea totale: 29

• Viso e cuoio capelluto (circa il 10% della superficie cutanea)

• Tronco (circa il 20%)

• Arti superiori (circa il 30%)

• Arti inferiori (circa il 40%)

Il punteggio finale del PASI è calcolato mediante la formula:

PASI = 0,1 (R + T + S ) A + 0,2 (R + T + S ) A + 0,3 (R +T + S ) A +

h h h h u u u u t t t t

+ 0,4 (R + T + S ) A

l l l l

[R= Redness (Infiammazione); T= Thickness (Infiltrazione); S= Scaliness

(Desquamazione); h=head (testa); u=upper extremities (estremità superiori);

t=trunk (tronco); l=lower extremities (estremità inferiori)] (64)

Quindi la somma di tutti e tre i parametri viene calcolata per ogni area di cute,

moltiplicata per il punteggio di quella zona ed il risultato moltiplicato per il

"peso" di quella specifica sezione (0,1 per testa, 0,2 per gli arti superiori, 0,3

per il tronco e 0,4 per gli arti inferiori). (65)

Il giudizio che si ottiene, dopo aver inserito negli appositi campi del calcolatore

online i valori per le caratteristiche indicate relative alle quattro aree del corpo,

è una valutazione complessiva della gravità della psoriasi, ottenuta

combinando i differenti punteggi nelle varie aree del corpo.

La scala di valutazione comprende 4 livelli:

• Nessuna psoriasi

• Psoriasi lieve

• Psoriasi Moderata

• Psoriasi Grave (66) 30

Figura 21. Esempio di scheda PASI.

L'indice PASI può risultare complesso per essere utilizzato in un contesto

diverso dagli studi sperimentali e trial clinici e per semplificarne l'utilizzo è stato

Simplified Psoriasis Area Severity Index

introdotto SPASI - - più tarato per un

utilizzo clinico. (33) 31

Self-

Inoltre, sono nate versioni del PASI autosomministrabili, quali SAPASI -

Administered Psoriasis Area and Severity Index . (34)

Attualmente la tecnologia ha permesso si sviluppare procedure automatizzate

per una misurazione più riproducibile delle zone interessate da psoriasi.

Esistono metodi di valutazione in cui l'accuratezza della misurazione è

demandata ad apparecchiature computerizzate che eseguono fotografie

(35)

digitali delle aree interessate.

Tuttavia, è difficile descrivere adeguatamente la gravità clinica della psoriasi

rifacendosi al PASI. Per tale motivo il PASI è stato affiancato ad altri sistemi di

Psoriasis Global Assessment Lattice

valutazione, quali: PGA - - e LS-PGA -

System Physician's Global Assessment (36)

.

Per valutare, invece, l'impatto della malattia sulla qualità della vita dei pazienti

sono utilizzati:

Dermatology Life Quality Index

• DLQI - - un questionario di 10 domande

impiegato per valutare l’impatto della psoriasi sulla qualità della vita del

paziente.

• Skindex-29, si compone di 30 domande, a 20 delle quali sono assegnate

3 scale con 4 punteggi e misura la qualità della vita in differenti

popolazioni e rileva cambiamenti nel tempo. (67)

Nel percorso assistenziale l’infermiere acquisisce le necessarie conoscenze

relative ai farmaci in uso, le modalità di conservazione, la preparazione, la

somministrazione ed il monitoraggio del paziente. Inoltre, è importante la sua

partecipazione al controllo dell’attività della malattia e la gestione globale,

cercando di contenere i costi, ma anche la sua gestione degli appuntamenti, il

rispetto degli intervalli di somministrazione, l’aggiornamento della

documentazione clinica e la pianificazione degli accessi ambulatoriali. In

relazione alla comparsa di eventi avversi, o di situazioni di rischio, durante il

trattamento con farmaci, l’infermiere gestisce le attività collaborando con il

medico specialista. (37) Quando il paziente presenta condizioni cliniche, come

32

la presenza a livello del cuoio capelluto, delle regioni del tronco e degli arti, di

placche eritemato-desquamative, viene confermata la diagnosi di psoriasi,

(60)

valutata la severità del quadro clinico e scelta la giusta terapia.

Inoltre, l’infermiere promuove iniziative di self-management che permettono

al paziente di raggiungere un maggior senso di controllo della malattia,

migliorando il livello di comunicazione e la continuità del percorso assistenziale

ed aumentando la soddisfazione del paziente (attività della malattia, dolore,

stanchezza e qualità della vita) senza alcuna perdita di efficacia clinica del

(37)

trattamento, minimizzando la possibilità di sviluppare ansia e depressione.

La gestione del paziente affetto da psoriasi non si può limitare alla prescrizione

di un farmaco o di un trattamento, ma è importante riconoscere l'impatto

psicosociale della malattia, che condiziona la salute del paziente e la vita

sociale.

La psoriasi non richiede, in genere, un ricovero ospedaliero e la gestione clinica

delle forme medio-gravi può avvenire tramite servizi clinici dedicati e la

collaborazione tra medicina territoriale e specialisti, per garantire competenze

(68)

adeguate e continuità assistenziale.

3.2. DIAGNOSI

La diagnosi della psoriasi si basa sull’ anamnesi (storia familiare della psoriasi,

andamento attuale della malattia, presenza di prurito, fattori scatenanti e

trattamenti precedenti), ma anche sull'esame fisico (cuoio capelluto, alla

regione ombelicale, alle unghie ed ai glutei) che prende in considerazione

l'aspetto del rash cutaneo, in particolare il colore delle lesioni, le dimensioni,

la morfologia e la distribuzione nelle diverse regioni corporee interessate. (69)

Non è necessario ricorrere a speciali procedure diagnostiche, ma può essere

opportuno ricercare il segno di Auspitz, ossia la presenza di numerose

emorragie puntiformi, in seguito all’ asportazione di una placca psoriasica. (38)

Gli esami di laboratorio non sono dirimenti e si può riscontrare una negatività

del fattore reumatoide, un aumento della proteina C-reattiva e della velocità

di eritrosedimentazione. (69) 33

Raramente è necessario ricorrere ad un esame bioptico cutaneo per una

corretta diagnosi differenziale, come la dermatite seborroica.

(39) (40)

3.3. TERAPIA

La scelta del farmaco idoneo al trattamento della psoriasi, così come la scelta

della via di somministrazione, è condizionata da diversi fattori, quali: l’età del

paziente, il grado di severità della malattia e la storia clinica del paziente, la

(41)

localizzazione e la diffusione delle lesioni.

In generale, nella forma di psoriasi lieve si utilizzano terapie topiche, mentre

la forma moderata si richiedono trattamenti fototerapici. Più complesso è il

trattamento della forma grave, che spesso necessita la somministrazione di

farmaci sistemici. (42)

Le terapie vengono classificate in:

• TERAPIA TOPICA, impiegata