Ruolo della nutrizione nel trattamento del paziente neoplastico

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIA

FACOLTA’ DI AGRARIA

Corso di Laurea

in

Economia e cultura dell’alimentazione

Ruolo della nutrizione nel trattamento del paziente

neoplastico

Tesi di laurea di Relatore

Anna Lucia Iacovino Chiar.mo Prof./Dott.

Vaudo Gaetano

Correlatore

Chiar.mo Prof./Dott.

Donatella Siepi

–

Anno Accademico 2011/2012

INDICE

1 INTRODUZIONE .......................................................................1

2 IL CANCRO ...............................................................................3

2.1 Generalità ...................................................................................................... 3

2.2 Epidemiologia................................................................................................ 4

2.3 Fattori di rischio ............................................................................................ 6

2.3.1 Invecchiamento ...........................................................................................6

2.3.2 Fumo ..........................................................................................................6

2.3.3 Eccessiva esposizione al sole .......................................................................7

2.3.4 Radiazioni ionizzanti ...................................................................................7

2.3.5 Alcune sostanze chimiche ............................................................................8

2.3.6 Alcuni virus e batteri ...................................................................................8

2.3.7 Alcuni ormoni .............................................................................................9

2.3.8 Familiarità per neoplasie ..............................................................................9

2.3.9 Alcol ..........................................................................................................9

2.3.10 Malnutrizione, assenza di attività fisica, sovrappeso.....................................9

2.4 Principali istotipi ....................................................................................... 10

2.4.1 Neoplasie dell’esofago...............................................................................10

2.4.2 Neoplasie dello stomaco ............................................................................11

2.4.3 Neoplasie del colon-retto ...........................................................................12

2.4.4 Neoplasie della cistifellea e delle vie biliari .................................................12

2.4.5 Neoplasie del fegato ..................................................................................13

2.4.6 Neoplasie della mammella .........................................................................14

2.4.7 Neoplasie della prostata .............................................................................15

2.4.8 Neoplasie della vescica ..............................................................................16

2.4.9 Neoplasie del pancreas...............................................................................16

2.9.10 Neoplasie della tiroide .............................................................................17

3 TERAPIA ONCOLOGICA CONVENZIONALE ....................19

3.1 Che mioterapia............................................................................................ 20

3.2 Radioterapia............................................................................................... 24

3.3 Medicina nucleare (o radioterapia metabolica) ...................................... 27

3.4 Endocrinote rapia ....................................................................................... 28

4 APPROCCIO NUTRIZIONALE AL PAZIENTE

NEOPLASTICO ..........................................................................30

4.1 Funzione preventiva della nutrizione nei confronti delle neoplasie ...... 31

4.1.1 Peso fisiologico ideale ...............................................................................31

4.1.2 Grassi e colesterolo ...................................................................................31

4.1.3 Fibre.........................................................................................................32

4.1.4 Vitamina A ...............................................................................................33

4.1.5 Vitamina C ...............................................................................................34

4.1.6 Verdure crocifere ......................................................................................34

4.1.7 Proteine di origine vegetale ........................................................................35

4.1.8 Vitamina D ...............................................................................................35

4.1.9 Vitamina E................................................................................................35

4.1.10 Acido folico ............................................................................................35

4.1.11 Vitamina B ............................................................................................36

6

4.1.12 Ferro e selenio.........................................................................................36

4.1.13 Zinco ......................................................................................................37

4.1.14 Alcol, additivi, agenti cancerogeni naturali ................................................37

4.1.15 Agenti cancerogeni che si producono durante la cottura .............................38

4.2 Supporto nutrizionale alla terapia oncologica tradizionale ................... 39

4.2.1 Cachessia neoplastica ................................................................................39

4.2.2 Approccio metabolico-nutrizionale .............................................................42

4.2.3 Nutrizione enterale (NE) ............................................................................44

4.2.4 Nutrizione parenterale (NPT) .....................................................................45

5 BIBLIOGRAFIA.......................................................................47

6 SITOGRAFIA ...........................................................................50

Riassunto un’unica causa e curabile mediante un

Il cancro non è una malattia unica, dovuta a

unico trattamento: esistono oltre 200 diversi tipi di cancro, ognuno con i suoi

fattori di rischio, le sue caratteristiche morfologiche e biologiche e uno specifico

trattamento terapeutico.

Le neoplasie sono dovute alla combinazione di più cause, definite fattori di

rischio, che agiscono simultaneamente sulle cellule, fino a provocare delle

anomalie genetiche, morfologiche e funzionali, che rappresentano il primo passo

verso la cancerogenesi.

Alcuni fattori di rischio (predisposizione genetica, familiarità per neoplasie,

invecchiamento) non sono modificabili; per altri, invece, è possibile uno stretto

controllo, in modo da limitare al massimo il rischio d’insorgenza del cancro.

Tra i fattori di rischio modificabili, un ruolo fondamentale è svolto

dall’alimentazione: studi hanno dimostrato che una dieta equilibrata, ricca di fibre,

proteine di origine vegetale, vitamine e sali minerali e che apporti una quantità

minore di grassi e proteine di origine animale, oltre che d i alimenti raffinati e

sostanze di sintesi (dolcificanti sintetici, additivi alimentari), rappresenta un

fattore protettivo nei confronti delle neoplasie.

Altrettanto importante è l’azione “terapeutica” della nutrizione: infatti, nel

paziente neoplastico sono frequenti squilibri nutrizionali, che possono tradursi in

vere e proprie sindromi metaboliche, che compromettono, tra l’altro, l’efficacia

della terapia oncologica.

È fondamentale perciò fornire al malato oncologico un valido supporto

nutrizionale, che comprenda la somministrazione di una dieta ben bilanciata (per

via naturale o artificiale) e un’assistenza di tipo tecnico, in modo che il paziente

riesca ad affrontare al meglio le terapie e gli effetti collaterali che ne derivano.

Summary

Cancer is not a single disease, due to a single cause and curable by a single

treatment: there are over 200 kinds of cancer, each with its risk factors, its

morphological and biological characteristics and a specific therapeutic treatment.

The neoplasm are due to the combination of several factors, defined risk factors,

which act currently on the cells up to induce genetic, morphological and

functional abnormalities, that represent the first step towards carcinogenesis.

Some risk factors (genetic predisposition, family history of cancer, aging) cannot

be changed; for others it’s possible a strict control in order to minimize the risk of

developing cancer.

Among the modifiable risk factors, a key role is played it from nutrition: some

studies have shown that a balanced diet, rich in fibers, vegetable proteins,

vitamins and minerals, that make a minor amount of animal fats and proteins, as

well as refined foods and synthetic substances (synthetic sweeteners, food

additives), is a protective factor against tumors.

Similarly important is the "therapeutic" action of nutrition: in fact, in patients with

cancer are frequent nutritional imbalances, which may result in real metabolic

syndrome, which affect, among other things, the effectiveness of cancer therapy.

It is essential therefore to provide to the cancer patient an effective nutritional

support, which includes the administration of a well-balanced diet (natural or

artificial nutrition) and a technical assistance, so that the patient is able to face at

his best the therapies and side effects arising from them.

1 INTRODUZIONE

“La perdita di peso rappresenta una limitazione all’effetto delle terapie, con

minor efficacia”:

risultati di questa la dichiarazione di Maria Luisa Arnerio,

primario di Dietetica e Nutrizione clinica presso l’ospedale Cardinal Massaia di

Asti, che fa capire quanto sia importante il supporto nutrizionale ai pazienti affetti

da neoplasie.

Nel corso della patologia neoplastica, diversi possono essere i motivi che

inducono nel paziente una perdita di peso: si va dall’ostruzione meccanica di

alcuni tratti dell’apparato gastroenterico, che impediscono fisicamente il transito

degli alimenti, ad alterazioni metaboliche, dovute al metabolismo proprio del

tessuto tumorale.

Causa di calo ponderale può essere anche la stessa terapia oncologica, che può

avere effetti collaterali quali nausea, vomito e alterazioni del gusto, che inducono

il paziente a rifiutare il cibo, soprattutto nelle ore immediatamente successive al

trattamento.

L’apporto insufficiente di calorie e nutrienti, se protratta per lunghi periodi, può

provocare una sindrome metabolica nota come cachessia neoplastica: circa il 75%

dei pazienti oncologici è affetto da tale sindrome e il 20% di questi muore per le

complicazioni dovute, appunto, agli squilibri metabolico- nutrizionali.

Per evitare di andare incontro alla cachessia neoplastica, è bene monitorare lo

stato di nutrizione del paziente fin dalla diagnosi di neoplasia, in modo da

correggere immediatamente eventuali squilibri nutrizionali.

È necessario controllare periodicamente (a intervalli di 1-3 mesi, a seconda delle

condizioni generali del paziente) il peso corporeo e valutare l’apporto

nutrizionale, tramite la compilazione del diario alimentare o la somministrazione

di interviste alimentari basate su metodiche standardizzate e validate in oncologia;

altrettanto importanti sono la valutazione della composizione corporea e del

dispendio energetico, oltre che di tutti i parametri ematochimici, che consentono

di escludere il rischio d’insorgenza di cachessia neoplastica.

Per il paziente neoplastico in grado di alimentarsi per via naturale è sufficiente

l’elaborazione di un piano dietetico personalizzato, che fornisca la quantità

adeguata di macro- e micronutrienti e il giusto apporto calorico e idrico; è

1 nel supporto “tecnico” ai soggetti

accertata la validità del nutritional counseling

affetti da neoplasie, così come quella del follow-up nutrizionale, che comprende

tutta una serie di valutazioni volte a confermare l’efficacia del piano dietetico

formulato.

Nel caso in cui il paziente non sia in grado di alimentarsi per via naturale o,

comunque, questa via assicuri un introito calorico e di nutrienti inferiore al 50%

del fabbisogno stimato, si rende necessario il ricorso alla nutrizione artificiale

(NA), che distingue due tecniche nutrizionali differenti: la nutrizione enterale

(NE), che consiste nel somministrare apposite soluzioni nutrizionali, direttamente

nello stomaco o nell’intestino, attraverso sondino nasale o gastrostomia, e la

nutrizione parenterale (NPT), che prevede, invece, la somministrazione di miscele

di nutrienti elementari direttamente in vena, tramite accesso venoso periferico o

centrale.

La nutrizione ha anche una funzione preventiva nei confronti delle neoplasie:

numerosi studi (La Vecchia, 1997) hanno evidenziato che una dieta caratterizzata

da un ridotto apporto di grassi e proteine di origine animale e da un buon apporto

di fibre e proteine di origine vegetale (ca. 30 mg/die) rappresenta un fattore

protettivo contro la cancerogenesi.

Una certa azione preventiva è dovuta anche ad alcune vitamine (vitamine A C, E,

D, acido folico, vitamina B ) e sali minerali (zinco, selenio, ferro); al contrario,

6

hanno azione promuovente nei confronti di alcuni istotipi tumorali il consumo di

alcol, alcuni additivi alimentari ed alcune sostanze, che sono presenti

naturalmente negli alimenti o che vi si formano in seguito ai trattamenti di cott ura

e/o conservazione.

Non esiste, comunque, un modello dietetico in grado di assicurare in maniera

assoluta contro il cancro: l’ideale sarebbe adottare un’alimentazione il più

possibile varia, che comprenda sia gli alimenti di origine animale, sia di origine

vegetale e che assicuri il mantenimento di un peso corporeo fisiologico e

dell’integrità metabolica dell’organismo. 2

2 IL CANCRO

2.1 Generalità può essere così definito: “[…]

Il cancro, anche detto tumore o neoplasia,

Neoformazione di tessuto che si origina in seguito a un processo anormale di

differenziazione e riproduzione delle cellule e che si accresce in modo autonomo,

[…]”. (Enciclopedia

progressivo e senza finalità. Generale DeAgostini, 1998).

In base all’influenza che esercita sull’ospite, il cancro può essere definito benigno

o maligno. Il primo presenta una crescita lenta, centrale ed espansiva, con

struttura e morfologia simile al tessuto di origine, un metabolismo che non

interferisce con quello dell’ospite, non dà metastasi e non tende a recidivare se

asportato; il secondo, invece, presenta crescita veloce, periferica e infiltrante, una

struttura e una morfologia diverse dal tessuto di origine, un metabolismo che

interferisce con quello del soggetto ospite, provocando la cosiddetta cachessia

neoplastica, dà metastasi e può dare recidive se asportato.

Il cancro è dovuto primitivamente ad una mutazione del DNA, solitamente

somatica, in quanto colpisce una cellula dell’organismo e non viene trasmessa in

maniera ereditaria, tranne che per alcune eccezioni, quali il retinoblastoma

(tumore della retina) e alcuni casi di carcinoma mammario e del colon. Si tratta di

un “processo che comporta più stadi e più cause” (Bonadonna - Robustelli della

Cuna, 1994), in cui si ha l’interazione simultanea o seq uenziale di due o più fattori

eziologici. Tra questi fattori sono inclusi sicuramente gli agenti cancerogeni, di

natura chimica, fisica, ambientale, farmacologica o ormonale, in grado di

provocare un aumento significativo nell’incidenza di determinati tumori nei

soggetti esposti alla loro azione rispetto a quelli non esposti.

Il processo di cancerogenesi, innescato da uno di questi agenti, si divide in due

fasi: l’iniziazione e la promozione. La prima è un passaggio rapido e irreversibile,

indotte dall’azione del cancerogeno a livello del DNA

provocato dalle alterazioni

cellulare: l’iniziazione da sola non è in grado di causare la degenerazione

neoplastica, ma una cellula alterata può trasmettere alla sua progenie la

potenzialità di diventare una cellula tumorale. La promozione, invece, è un

processo lento, ripetitivo e reversibile in cui agenti promuoventi, solitamente non

cancerogeni (detti co-carcinogeni) portano alla fine dello stato di latenza del

3 un’intensa

cancro: è noto come nei primi stadi della promozione si verifichi

proliferazione cellulare, sia a carico delle cellule iniziate sia di quelle sane, mentre

successivamente l’azione iperplastica diventa selettiva solo per le prime.

Il periodo di latenza (tempo che intercorre tra il primo contatto con l’agente

cancerogeno e la manifestazione della neoplasia) ha una durata che varia da poche

settimane ad alcuni anni, a seconda del tipo di cancerogeno, delle dosi e delle

caratteristiche delle cellule colpite all’interno dell’organismo. Al termine del

processo di cancerogenesi, la cellula normale si è trasformata completamente in

una cellula tumorale, che si caratterizza per la capacità di riprodursi

incessantemente, incontrollatamente e continuamente.

Alla promozione segue la progressione tumorale, durante la quale le cellule

neoplastiche acquisiscono l’andamento invasivo e la capacità di sviluppare

“colonie” a distanza, le metastasi.

La progressione tumorale inizia con lo sviluppo di lesioni precancerose, con

aumento del numero (iperplasia) o variazione di forma, dimensione o

organizzazione (displasia) delle cellule di un determinato tessuto o organo. Le

lesioni precancerose sono circoscritte, raramente si manifestano e possono

insorgere anche 15-20 anni prima della neoplasia vera e propria; a seconda delle

diverse circostanze ambientali, possono regredire spontaneamente e

completamente, restare stazionarie per anni oppure e